Система органов дыхания. Паспортная часть

Паспортная часть

1.Шиманова Анна Дмитриевна

2.10 августа 1952 года рождения (полных лет 54).

3.Образование:среднее общее.

4.Профессия: пенсионерка.

5.Домашний адрес: Рязанский район, п.Искра, ул. Юбилейная, д.1,кв.31

6.Поступила 11 мая 2007г.

8.Госпитализирована в экстренном порядке с бригадой СМП.

Жалобы

Жалобы на боли в области голеностопного сустава с обеих сторон .Невозможность наступить на правую ногу .

История настоящего заболевания

За два часа до поступления спрыгнула с высоты 1,5 метров (с трактора),после чего услышала хруст костей и боль большой интенсивносии. С бригадой скорой помощи была доставлена в травмпункт г. Рязань ,где были наложены гипсовые лангеты и произведена рентгенография.Для дальнейшей диагностики и проведения лечебных мероприятий больная была направлена в травмотологическое отделение ОКБ.

История жизни больного

Родилась в 1952 году 10 августа в с Ключи Кораблинского района Рязанской области. На момент рождения матери было 23 года, отцу – 25, рождена первым ребенком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличалась. Дошкольных учреждений не посещала. В школу пошла с 8 лет, закончила 10 классов.В1970 году поступила в ПТУ на парикмахера и проучилась 1,5 года.

В 19 лет вышла замуж и переехала в с.Искра,Рязанского района. В 2004 году закончила работу и ушла на пенсию. В 2005 году получила 2 группу инвалидности по поводу экстирпации матки с придатками.

Половой анамнез: менструации начались с12 лет, установились сразу(по 5 дней через 28 дней). В 19 лет вышла замуж. Беременностей было 2. В 20 лет родила здорового сына, в 37 –мед аборт. Климакс с 39 лет.

Вредные привычки отрицает.

Живет втроем с мужем и сыном. Питается до 5 раз в день. Основной прием пищи приходится на 9 – 10 часов утра. Питание разнообразное, в рационе присутствуют фрукты и овощи каждый день.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ангину, цистит, пиелонефрит, бронхит. Имеет аллергию на гентомицин и клубнику.

Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние:общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное.

Кожа и видимые слизистые: Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет.

Мышцы: развитие мышечной ткани умеренное, тонус нормальный, координация движений нормальная. Уплотнения и болезненность при пальпации отсутствуют.

Кости и суставы:определение подвижности в суставах(в градусах).

Сустав	Левый	Правый
Плечевой	Сгибание/разгибание: 90/0/45 отведение/приведение: 180/0/30	Сгибание/разгибание: 90/0/45 отведение/приведение: 180/0/30
Локтевой	Сгибание 40 Разгибание 180	Сгибание 40 Разгибание 180
Лучезапястный	Тыльное сгибание: 75 Ладонное сгибание:60 Пронация/супинация в пределах 180	Тыльное сгибание: 75 Ладонное сгибание:60 Пронация/супинация в пределах 180
Тазобедренный	Сгибание/разгибание: 120/0/30 отведение/приведение: 40/0/25	Сгибание/разгибание 120/0/30 отведение/приведение: 40/0/25
Коленный	Разгибание: 180 Сгибание: 40	Разгибание: 180 Сгибание: 40
Голеностопный	Затруднено из-за резкой болезненности.	Затруднено из-за резкой болезненности.

Конечность	Длина	Окружность
	Прав.	Лев.	Прав.	Лев.
Плечо	34	34	30	30
Предплечье	32	32	28	28
Бедро	42	44	55	55
Голень	41	41	37	37
Верхняя конечность.	74	74	-	-
Нижняя конечность.	90	92	-	-

Определение размеров конечностей (в см).

Движения во всех суставах кроме правого тазобедренного свободные, безболезненные, контрактуры, анкилозы, хруст при движениях отсутствуют. Оси верхней и нижней конечностей в норме. Кости верхней и нижней конечностей, кроме области голеностопного сустава, при пальпации безболезненны, деформаций, патологической подвижности, крепитации костных отломков нет.

Общий вид больного.

Вес 85 кг, рост 168 см

Тип телосложения: гиперстенический. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, выражение лица осмысленное.

Кожные покровы обычного цвета, кожа сухая, температура на симметричных участках тела одинакова, эластичность сохранена, рубцов, в области пупка грыжевое выпячивание размером с яблоко, пигментации и сыпи нет. Расчесов, пролежней и сосудистых звездочек нет. Оволосенение по женскому типу.

Слизистые оболочки губ, глаз, носа, полости рта розового цвета, гладкие, блестящие, умеренно влажные, кровоизлияний нет. Носовые ходы свободны,отделяемого нет.

Осмотр полости рта:язык нормальной величины,окраска розовая,влажность умеренная.Глоссита,трещин и язв не найдено.Зубы в удовлетворительном состоянии.Десны розового цвета,язв,гнойных выделений и болезненности нет.

Жировая клетчатка развита умеренно. Отложение жира равномерное.

Отеков нет.

Лимфатическая система:пальпируются подчелюстные узлы величиной с чечевицу;подмышечные,паховые-с горошину.Лимфоузлы мягкие,эластичные,не сращены с соседними тканями,безболезнены.Кожные покровы над ними не изменены.

Мышцы:Общеее развитие мышечной системы удовлетворительное.Болезненности при пальпации нет.Тонус мышц нормальный.Мышечная сила достаточная.

Кости:деформация и болезненность в области голеностопного сустава.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное.сухости во рту и отделений нет.Носовых кровотечений больной не отмечает.Болей в области носа нет.

Гортань нормальной формы,болей при разговоре нет.Голос громкий.

Легкие:жалобы на кашель и одышку. Осмотр:грудная кллетка имеет бочкообразную форму. Надчревный угол больше 90.Деформаций при осмотре не выявлено.Грудная клетка симметрична.Тип дыхания-грудной.Дыхание средней глубины,ритмичное.Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.ЧДД\мин-25.

Пальпация:грудная клетка безболезнена, повышенной резистентности, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.Окружность грудной клетки:110см на выдохе,114см на вдохе.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии легких определяется коробочный звук над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия:высота стояния верхушек правого и левого легкого: спереди 3см выше ключиц; сзади выше уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кренига правого и левого легкого 7,5

Нижние граници легких:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	6-е межреберье
Среднеключичная линия	7-е ребро
Передняя подмышечная линия	8-е ребро	8-е ребро
Средняя подмышечная линия	9-е ребро	9-е ребро
Задняя подмышечная линия	10-е ребро	10-е ребро
Лопаточная линия	11-е ребро	11-е ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 12-го грудного позвонка

Экскурсия нижних легочных краев:

Правое легкое:

по среднеключичной линии 6см;

по средней подмышечной линии 8см;

по лопаточной линии 6см;

Левое легкое:

по средней подмышечной линии8см;

по лопаточной линии 6см.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное над всей поверхностью легких. Бронхофония ослаблена. Выслушиваются сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система.

Болей в области сердца нет.Жалоб на серцебиение больной не предъявляет.Отеков нет.При осмотре сонных артерий отмечается их пульсация,синхронная с верхушечным толчком.Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый,ритм правильный,ЧСС-72уд/мин,пульс достаточного наполнения и напряжения,удовлетворительной величины.Дефицита пульса нет.Венозный пульс не выражен.АД-130/80мм.рт.ст.

При осмотре сердечной области патологических изменений не наблюдается.Сердечного горба нет.Верхушечный толчок распологается в 5-м межреберье на 1см кнутри от левой грудинно-ключично-сосцевидной линии.Систолического и диастолического дрожания не отмечается.Эпигастральная пульсация не выявлена.Патологической пульсации дуги аорты в яремной ямке не определяется.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок резистентный

Перкуторные граници сердца:

Левая граница относителной тупости сердца-1,5см кнутри от правого края грудины.Верхняя граница относительной тупости-по верхнему краю третьего ребра.Поперечник относительной тупости-13см.Длинник относительной тупости-15см.Граница абсолютной тупости:левая-на 3см кнаружи от левого края грудины в 5-ом межреберье.Правая-полевому краю грудины в месте прикрепления 5-го ребра.Верхняя-по нижнему краю 4-го ребра слева.Конфигурация сердца нормальная,угол,образующий талию сердца развернутый.Ширина сосудистого пучка 4см.

Аускультация:

Ритм сердечных сокращений правильный.Тоны приглушены,ритмичны.На верхушке сердца 1 тон более подолительный и громкий,чем 2 тон.На основании-2тон более громкий,но менее продолжительный.Патологических тонов и шумов не определяется.