Великий Новгород – 2011г

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Новгородский Государственный Университет им Ярослава Мудрого»

(НовГУ)

Великий Новгород

Институт медицинского образования

Кафедра общей и факультетской хирургии

«УТВЕРЖДАЮ»

заместитель директора института

медицинского образования

______________Сулиманов Р.А.

“______”_______________2011г.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ

Специальность:060101 – “Лечебное дело”.

Дисциплина:Общая хирургия с курсом анестезиологии.

Тема:Повреждения живота. Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология. Диагностика. Лечение общее и местное.

Время: 4 часа

СОГЛАСОВАНО: Начальник УМО ИМО НовГУ _____________И.В.БОГДАШОВА“___”_______________2011 г.	РАЗРАБОТАЛ: РАЗРАБОТАЛ: проф. кафедры О и ФХ ________________В.П.Байдо доцент кафедры О и ФХ _________________Д.А.ШВЕЦОВ “___”_______________2011 г.
	ПРИНЯТО на заседании кафедры общей и факультетской хирургии _______зав.каф.проф.В.П.БАЙДО “____”_____________2011г.

Великий Новгород – 2011г.

1.ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

1. Изучить классификацию повреждений живота.

2. Ознакомить студентов с клиникой различных повреждений живота.

3. Разобрать этапы, общие и частные принципы диагностики различных повреждений живота.

4. Изучить общие и частные принципы лечения повреждений живота.

2.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:таблицы, слайды, оборудование перевязочной и операционной, видеозаписи операций.

3.ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

Повреждения органов брюшной полости представляют актуаль­ную проблему экстренной хирургии. Частота травмы живота оста­ется высокой, так как наряду с проникающими колото-резаными и огнестрельными ранами увеличивается число открытых изакры­тых повреждений внутренних органов в связи с увеличением до­рожно-транспортных происшествий и индустриальных травм, от­мечаемых во всех странах мира.

Повреждения полых органов — желудка, двенадцатиперстной (ДПК), тонкой и толстой кишки составляют до 55-70% по отноше­нию ко всем повреждениям органов брюшной полости, сопровож­даются большим числом осложнений в послеоперационном пери­оде ивысокой летальностью (до 30%) при сочетанной травме, причем, если при операции в первые 6 час. летальность может не превышать 10%, то позже 12 час. достигает 60%.

Частота открытых и закрытых повреждений печени, селезенки и поджелудочной железы в среднем составляет 28—45% по отно­шению ко всем повреждениям органов брюшной полости. Тяжесть состояния пострадавших определяется характером травмы этих органов, наличием сочетанных повреждений, массивной кровопотери и шока. Все это объясняет высокие цифры летальности, которые при повреждении печени сос­тавляют 15—70%, селезенки — 23—40%, поджелудочной же­лезы — 20—66%. Кроме того, неблагоприятные исходы обусловлены трудностями диагностики, запоздалыми операция­ми и большим количеством допущенных тактических и тех­нических ошибок при выполнении хирургических вмеша­тельств и ведении послеоперационного периода .

Частота огнестрельной травмы сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и вооруженных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения. В пери­од проведения боевых действий доля огнест­рельных ранений живота составляет 4,7-8,8%, а в группе умерших достигает 80%.

4. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Дать классификацию повреждений живота.

2. Описать клинику различных (по усмотрению преподавателя) повреждений живота.

3. Дать этапы диагностики различных (по усмотрению преподавателя) повреждений живота.

4. Дать общие и частные принципы диагностики различных (по усмотрению преподавателя) повреждений живота.

5. Дать общие принципы лечения повреждений живота.

6. Дать частные принципы лечения различных (по усмотрению преподавателя) повреждений живота.

5. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Классификация повреждений живота

Закрытые поврежденияживота возникают при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении землей или обломками зданий, при автомобильных авариях, в результате воздействия воздушной или водной взрывной волны. Важно помнить, что местом приложения силы, вызывающей повреждение органов живота, может быть не только передняя брюшная стенка, но и поясничная область, грудная клетка, таз.

Открытые поврежденияживота бывают огнестрельными и нанесенными холодным оружием, те и другие делят на непроникающие и проникающие (нарушена целость брюшины). Закрытые и открытые повреждения живота могут быть без повреждения и с повреждением органов брюшной полости.

Повреждения паренхиматозных органовхарактеризуются продолжающимся кровотечением: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания, слабостью, головокружением, двоением в глазах, появлением «мушек» перед глазами.

Необходимо помнить, что при закрытых повреждениях живота встречаются подкапсульные разрывы печени и селезенки, сопровождающиеся образованием значительных гематом внутри органа. Небольшое физическое напряжение может привести к разрыву капсулы органа и возникновению обильного кровотечения. Это так называемый двухмоментный разрыв печени или селезенки. Двухмоментные разрывы встречаются в сроки от 2 до 16 дней после первой травмы.

Повреждение полых органовведет к перитониту. Скорость развития последнего определяется степенью наполнения органа, особенно жидким содержимым. В отличие от перитонита после разрыва кишки перитонит вследствие разрыва мочевого пузыря развивается медленно, клиническая картина его более стертая.

Весьма опасны гематомы, инфильтрирующие всю толщу стенки полого органа, так как они могут осложняться нарушением кровоснабжения, некрозом и перфорацией органа и развитием перитонита через 3-5 дней после травмы.

Закрытые повреждения органов животачаще бывают изолированными, но нередко сочетаются с травмой груди, головы, конечностей. Особой тяжестью, как правило, отличаются огнестрельные проникающие ранения живота вследствие обширности разрушения тканей, множественного и сочетанного характера повреждений.

Диагностика.

Одним из сложных разделов экстренной хирур­гии является своевременная диагностика повреж­дений органов при ранениях живо­та. Тяжесть их поражения нередко маскируется шо­ком, отсутствием сознания. Поэтому патологичес­кие изменения в брюшной полости можно выявить только с помощью комплекса обследований (диа­гностического алгоритма), включающих как неинвазивные (ультразвуковое исследование, полипозиционное рентгенологическое обследование ор­ганов грудной клетки и брюшной полости), так и инвазивные (лапароцентез, лапароскопию) мето­ды исследования .

Значительная часть вопросов клиники и диагностики повреж­дений желудка и кишечника не имеет существенных отличий от раковых при повреждении паренхиматозных органов брюшной по­лости.

При повреждениях живота выделяют три группы преобладающих синдромов - перитонита (при повреждении полых органов), встречающего­ся в 15-18% случаях, внутрибрюшной кровопотери (при ранении паренхиматозных органов, большого сальника, брыжейки тонкой кишки) - в 50-55%, а также сочетания кровотечения и развивающегося перитонита. Последний син­дром возникает обычно при одновременном по­вреждении полых и паренхиматозных органов - в 30—35% наблюдений.

Обзорная рентгенография(при тяжелом состоя­нии пострадавшего в латеропозиции) преследует об­наружение свободного газа в брюшной полости и ко­свенных признаков наличия в ней жидкости. К кос­венным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ог­раничение подвижности купола диафрагмы; реак­тивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; "потерю" нор­мальной толщины мышц и неровность линий предбрюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стенкой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие ки­шечных петель и "всплытие" их на поверхность; рас­ширение межпетлевых промежутков (картина звезд­чатых тканей в центральных областях и лентовидных - в проекции боковых каналов). Кроме того, в облас­ти поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки (симптом "дежурной петли"), а скопление отдельных пузырьков газа встречайся при разрывах забрюшинно расположенных органов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная). Обна­ружение инородных тел внутри брюшной полости облегчает постановку диагноза и воссоздание хода раневого канала.

При ранениях живота применяют специальные ме­тоды рентгенологического исследования. К их числу относится контрастная ангиография,которая ин­формативна при повреждениях печени, почек, селе­зенки, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Артериографическим подтверждением нару­шения целости внутренних органов и магистраль­ных сосудов живота служит экстравазация контрас­тирующего вещества в местах гематом либо выявле­ние артериовенозного шунтирования сразу после его введения.

Другую специальную рентгенологическую ме­тодику - контрастирование раневого канала (вульнерографию)- применяют для идентифика­ции проникающего характера ранения. Через кате­тер в раневой канал вводят до 10 мл водорастворимо­го контрастирующего вещества и производят рентге­нографию в двух основных проекциях. Растекание рентгеноконтрастного вещества в полости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а скопление в подкожной клетчатке, мышечной тка­ни - о целости париетальной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследова­ние.Сокращая время обследования пострадавших, обеспечивая возможность динамического наблюде­ния, метод позволяет обнаружить наличие свободной жидкости до 200,0 мл с точностью 94-95%, от 200,0 до 500,0 мл - 98-99%. По изменению размеров и конфигурации (неровности контуров и деформа­ции), нарушений однородности структуры, отсутст­вие характерной УЗИ-картины в этой области, нали­чии ан- или гипоэхогенных образований, характер­ных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности, можно судить о характере поврежде­ний паренхиматозных органов. УЗИ-диагностика внутрибрюшного кровотечения основана на симпто­ме "разобщения" париетального и висцерального ли­стков брюшины в латеральных каналах брюшной по­лости, где наиболее часто скапливается свободная жидкость. Наиболее достоверной является УЗ-картина трех анатомических областей: правого подпеченочного пространства, правой подвздошной ямки, полости малого таза. Определение во всех трех зонах свободной жидкости свидетельствует, о том, что ее объем составляет не менее 250 мл.

Ценность метода заключается в том, что с его помо­щью удается визуализировать те повреждения орга­нов, которые еще не привели к возникновению внут­рибрюшного кровотечения. Речь идет о диагностике подкапсульных и внутрипаренхиматозных гематом. Внутрипаренхиматозные гематомы чаще всего опре­деляются в виде звездчатого или овоидного эхо-негативного образования с нечеткими, неровными кон­турами. Подкапсульные гематомы печени и селезен­ки на эхограммах определяются как линейные или серповидные образования.

В то же время и этот метод не лишен недостатков (во всяком случае - на современном уровне развития техники). Он малоинформативен в диагностике ра­нений полых органов. Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы мягких тканей экрани­рует практически всю картину со стороны брюшной полости и делает УЗИ недостаточно эффективным.

Рентгеновская компьютерная томографияявля­ется наиболее информативным методом, однако ее применение бывает ограничено сложностью, дли­тельностью и дороговизной исследования, наличием ряда противопоказаний (нестабильная гемодинами­ка). Тем не менее у раненых с компенсированным со­стоянием применение этого метода оправдано. Он позволяет получить высокую диагностическую ин­формацию во всех случаях использования: либо уста­навливается факт повреждения внутреннего (чаще паренхиматозного) органа, либо выявляется другая патология (например, забрюшинная гематома) Диффузные изменения печени и селезенки при КТ выражаются равномерным увеличением органов, ок­руглостью контуров, неоднородностью их структу­ры, незначительным снижением их плотности. Подкапсульно расположенные гематомы характеризуют­ся наличием в периферических отделах органа сер­повидных или линзовидных зон с четкими ровными контурами, чаще однородной структуры. Для цент­ральных гематом характерно наличие множествен­ных зон округлой формы с нечеткими неровными контурами, повышенной плотностью патологичес­кого образования в органе.

Лапароцентез,выполняемый по методике Н.К.Голобородько, является простым, быстрым и щадящим методом диагностики с достоверностью обнаруже­ния патологического содержимого в брюшной поло­сти в 90-91% случаев.

Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространства используют методику сравнительного определения гематокрита в кровя­нистом содержимом брюшной полости и на перифе­рии, основанную на том, что при забрюшинных ге­матомах в брюшную полость в основном поступает плазма, а форменные элементы крови задерживают­ся в забрюшинной клетчатке. Обнаружение в про­мывных водах из брюшной полости числа эритроци­тов менее 100*10"/мл служит показанием к консерва­тивному лечению, при результатах лаважа с числом эритроцитов в диапазоне от 100*10/мл до 750*10/мл прибегают к видеолапароскопии, а число эритроцитов при лаваже, превышающее 750*10"/мл, требует выполнения неотложной лапаротомии.

Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на положительной про­бе Рувилуа-Грегуара.Время, затраченное на это инструментальное исследование, составляет в сред­нем 5-10 мин. Однако отрицательные результаты од­нократного исследования, выполненного в ближай­ший час после ранения, не дают основания полно­стью исключить возможность двухмоментного раз­рыва паренхиматозных, а также забрюшинно распо­ложенных полых органов, в том числе и при промы­вании брюшной полости. Ложноположительные ре­зультаты бывают обусловлены поздним выполнени­ем (через 3 ч после ранения) лапароцентеза, когда кровь (при огнестрельных переломах костей таза) из забрюшинной гематомы начинает просачиваться че­рез брюшину в полость живота. Ложноотрицательные результаты бывают получены при повреждении забрюшинно расположенных полых органов живота.

Эндовидеоскопические методыисследования как принципиально новое направление в диагностике ранений живота настолько "очаровали" хирургов своей кажущейся простотой и почти 100% информа­тивностью (разрешающая способность метода со­ставляет 98-99%), что они стали повсеместно вытес­нять все другие. Наряду с этим видеолапароскопия может быть использована не только как диагностиче­ский метод, но в некоторых случаях как лечебный.

Ургентная вилеолапароскопия при ранениях орга­нов живота позволяет: 1) в кратчайшие сроки диагно­стировать повреждения; 2) сократить время предопе­рационного обследования; 3) избежать диагностиче­ских лапаротомии; 4) избрать правильную лечебную тактику; 5) выбрать адекватный конкретной ситуа­ции способ лечения и оптимальный доступ; 6) в 6,5—17% случаев решить вопрос о возможности за­вершения диагностического вмешательства лечеб­ной видеолапароскопией.

Время проведения диагностической видеолапаро­скопии составляет в среднем 27-30 мин.

Хирургическая тактика

Современная хирургия ранений органов живота требует в первую очередь изучения вопросов вре­менного и окончательного гемостаза.

Эффективным средством гемостаза является ме­тодика "окутывания" печени или селезенки кетгутовой сеткой или сеткой из полиглактина 910(Vicryl). Операция выполняется быстро, при этом максимально сохраняется функционирую­щая часть паренхимы органа, исключается разви­тие вторичного послеоперационного кровотече­ния, функция органа восстанавливается в течение 1-3 сут с момента операции. Применение рассасывающейся сетки позволяет сохранить орган у мно­гих пострадавших, при этом отмечена эффектив­ность, безопасность метода при использовании его при обширных глубоких повреждениях селезенки, в том числе в области ворот.

Значительно реже используют методику "забы­тых" тампонов,разработанную I.Shelle и заключа­ющуюся в плотном окутывании поврежденной пе­чени несколькими слоями марлевых салфеток. Ра­ну передней брюшной стенки зашивают по типу лапаростомии. Салфетки удаляют на 5-7-е сутки после образования вокруг раны печени плотных фибринозных сращений.

Исключение воротных иканальных сосу­дистых структур из системы печеночного кровотокаиспользуют также для остановки кро­вотечения. Среди них временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) является эффективным приемом борьбы с профузным кровотечением при травмах печени. Пережатие ПДС осуществляют иногда с полным выключением пе­чени из кровотока (пережатие над- и подпеченочного отделов нижней полой вены). Однако дли­тельные окклюзии связки всегда в той или иной ме­ре повреждают печень и несут в себе угрозу разви­тия печеночной недостаточности. С целью умень­шения негативных последствий ПДС следует при­держиваться следующих требований: 1) осуществ­лять пережатие ПДС не более 30 мин с 5 мин вос­становлением кровотока в печени через 15 мин окклюзии, а при полном выключении не более 10 мин; 2) переливание в момент устранения ок­клюзии ПДС перфторана (20 мл/кг массы) снижа­ет выраженность повреждения ткани печени. В слу­чаях отсутствия последнего может быть использо­вана комбинация препаратов из изотонического раствора хлорида натрия (30 мл/кг) и реополиглюкина (15 мл/кг); 3) осуществлять медленное восста­новление кровотока после ПДС.

Существенным недостатком этого способа явля­ется быстрое скопление крови в бассейне ворот­ной вены на фоне исходного дефицита ОЦК. Клинически это выражается падением АД, тахикардией и остановкой сердечной деятельности.

С целью предотвращения депонирования крови в бассейне воротной вены при прекращении аф­ферентного кровотока печени используют временный портокавальный шунтАЕ.Борисова: берут систему для забора крови и иглой пунктиру­ют любую крупную ветвь воротной вены (чаще все­го правую желудочно-сальниковую вену). После за­полнения кровью системы иглу на противополож­ном конце системы вводят в нижнюю диафрагмальную либо внутреннюю подвздошную вену. По­сле окончательного гемостаза печени и минова­нии надобности в шунте, последний удаляют и ве­ны перевязывают. Преимущество данного способа заключается в быстроте, простоте исполнения и хорошей эффективности.

В настоящее время предложено большое количе­ство разнообразных швов печени: от простого уз­ловатого до сложных швов с применением различ­ных алло- и аутоматериалов, препятствующих про­резыванию швов. Основными требованиями к шву печени являлся хороший гемо- и желчестаз, а также минимальное нарушение кровоснабжения парен­химы печени в сопредельных областях.

Наиболее приемлемы для выполнения этих задач являются узловые и блоковидные швы Замошина и шов через пластинки ткани или фасции, брюшину. После "резекции-обработки" ран печени применя­ют также шов с использованием в качестве шовно­го материала полосок аутокожи.

Большинство из физических методов применя­ют для хирургических вмешательств с использова­нием как традиционных, так и миниинвазивных подходов.

В нашей стране для этих целей наиболее часто пользуется моно- или биполярная элекрокоагуляция, электрокоагуляция усиленная аргоном (аргоновый коагулятор), плазменные потоки, излучения лазера (чаще всего гранатового - Nd:YAG), спрэй-коагуляция. Из этих методов наибольшим гемостатическим эффектом обладает излучение Nd:YAG-лазера (длина волны излучения 1,06 мкм), а также плазменные потоки (аргоновая плазма).

Для окончательного гемостаза используют также фармакологические средства. Из всех фармаколо­гических средств, используемых с этой целью, наиболее эффективными являются фибриновый клей ("Тиссукал", Австрия) и комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластиной ("ТахоКамб", Норвегия).

Если при повреждении печени IV степени не уда­ется устранить дефект паренхимы, прибегают к гепатопексии — подшиванию свободного края пече­ни к пристеночной брюшине по Киари-Алферову (верхняя гепатопексия) или выполняют заднюю гепатопексию по Шапкину.

Среди методов окончательного гемостаза ис­пользуют с успехом также тампонаду раны селе­зенки сальником на ножке.Такую же методику используют и при повреждениях печени.

Показаниями к тампонаде раны печени или селе­зенки сальником на "ножке" являются: 1) невоз­можность захвата дна раны при ее ушивании и отсутствии сильного кровотечения; 2) дефект в ткани печени после иссечения сегмента, субсегмента, когда стянуть края раны путем гепатизации не представлялось возможным из-за опасности натя­жения и прорезывания швов, а также развития ишемии сопредельных участков; 3) центральные разрывы с формированием полости, которая через узкий канал сообщалась с брюшной полостью. По­сле обработки такой раны ушивание полости не­возможно и опасно, поэтому тампонада ее сальни­ком позволяет закончить операцию без стягивания "стенок" полости.

Ранения печени

Хирургическая тактика при повреждениях пече­ни в первую очередь зависит от тяжести ранения органа. Испольэуется четырехстепенная классификация тяжести повреждений печени: I степень- (гематомы, разрывы глубиной до 3 см встречают­ся в 45% случаев; II степень- (центральные разрывы более 3 см глубиной - 36%; III степень- (размозжение доли или множественные разрывы обе­их долей - 14%; IV степень- (размозжение парен­химы и повреждение печеночных вен и/или во­ротной вены — 5%.

В зависимости от характера и тяжести поврежде­ний печени выполняются как "традиционные", так и эндоваскулярные вмешательства, а также опера­ции с использованием видеолапароскопической техники, частота использования которых состав­ляет соответственно 75,6,4,4 и 20%.

При "традиционных" операциях и внутрипеченочных разрывах с образованием полости произ­водится ее вскрытие, ревизия раны с обязательной перевязкой кровоточащих сосудов, тампонада сальником на ножке и ушивание. При глубоких ра­нах печени обычно необходим доступ к дну ее, ко­торый выполняют путем разъединения паренхимы по малососудистым участкам по ходу внутриорганных фиссур с последующей перевязкой сосудов и желчных ходов. Поскольку раны имеют форму же­лоба, то прибегают к сближению их краев атравматическим швами поверх уложенной на ее дно дре­нажной трубки.

При III степени тяжести, как правило, выполняют резекции печени (атипичные сегмент- или лобэктомии), а для достижения гемостаза используют физические методы или производят герметизацию раневой поверхности с помощью "ТахоКомба" или "Тиссукола".

При IV степени удаляют нежизнеспособные уча­стки печени и производят в зависимости от лока­лизации раны верхнюю (по Киари) или нижнюю (по В.С.Шапкину) гепатопексию после укрытия ра­ны пластинкой "ТахоКомб". При неэффективности гемостаза печень плотно укутывают кетгутовой се­тью или гемостаз достигают за счет использования методики оставления "забытых" тампонов. Кроме того, всем пострадавшим обеспечивают адекватное дренирование области повреждения путем актив­ной аспирации.

Операции с использованием видеолапароскопи­ческой техники возможны у пострадавших без вы­полнения конверсии при гемоперитонеуме до 1000 мл без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и повреждениях печени I—IIстепени тяжести. Среди них выполняют герметизацию ран пластинкой "ТахоКомб", лазерную или ультразвуковую коагуляцию.

В последние годы в связи с развитием эндоваскулярной хирургии для гемостаза с успехом приме­няют методику рентгеноэндоваскулярной окклю­зии ветвей печеночной артерии. Трансфеморальным или трансаксиллярным доступом по Сельдингеру проводят селективную катетеризацию артери­ального русла и определяют состояние кровотока. Затем катетер суперселективно подводят к источ­нику кровотечения и осуществляют эндоваскулярную редукцию печеночного артериального крово­тока введением в просвет сосуда различных окклюзирующих устройств.

Ранения селезенки

При выборе объема хирургического вмешатель­ства основное значение имеет характер и тяжесть повреждения. Выделяем четыре степени тяжести травмы селезенки: I степень- повреждение капсу­лы и(или) паренхимы глубиной менее 1 см отмеча­ется в 31% случаев, II степень- разрыв глубиной от 1 до 3 см - 24%, III степень- разрыв глубиной выше 3 см - 33,3%, IV степень- полное разруше­ние органа - 11,2%.

Современная хирургическая тактика при ране­ниях селезенки предполагает изучение возможно­сти выполнения органосохраняющих операций (ОСО), в том числе выявление факторов, влияю­щих на отказ от их выполнения.

Накопленный клинический опыт убеждает в том, что абсолютные показания к органосберегающей операции на селезенке имеют место у 39,4% опери­рованных раненых, относительные - у 32%, к спленэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани - у 20%, к спленэктомии - у 9%. В зависимос­ти от тяжести травмы селезенки в 81,5% случаев ис­пользуем "традиционые" вмешательства (спленэк-томия, спленорафия, резекция органа, тампонады раны сальником на ножке), в 17% применяем видеолапароскопическую технику, а в 1,5% - также чрескожную пункцию и аспирацию гематомы под контролем УЗИ.

При повреждениях селезенки I степени тяжести операции путем чревосечения ("традиционные") в настоящее время не выполняем. При II степени тя­жести повреждения они выполняются у 25% боль­ных, при III степени - в 62% и IV степени - во всех случаях. Среди них спленэктомию выполняем в 24% случаев. Альтернативой полного удаления се­лезенки считаем аутотрансплантацию ее ткани, ко­торая была выполнена в 62% наблюдений. Не пре­уменьшая роли аутотрансплантации, ее нельзя противопоставлять ОСО, как с точки зрения сохра­нения морфологической структуры, как и функциональных качеств органа.

При II степени тяжести повреждения селезенки ОСО удается выполнить в 53% случаев: спленорафию - в 62% наблюдений, резекцию - в 38%. Спленорафию выполняют наложением одного или не­скольких швов (чаще П- или 8-образных) рассасы­вающимися нитями (викрил 3/0-4/0) на атравматической колющей игле. В качестве "опоры" для швов используют прядь большого сальника на нож­ке или отдельные его фрагменты размерами 2^х 3 см. Важным моментом спленорафии считают располо­жение швов поперечно к ходу внутриорганных со­судов, избегают также надавливания иглодержате­лем на легко травмируемую капсулу селезенки.

При резекции селезенки временный гемостаз осуществляют путем наложения на ножку селезен­ки мягкого сосудистого зажима, после чего производят мобилизацию ее. С учетом резекции повреж­денного участка паренхимы для уменьшения кро­вотечения из раны предварительно часть селезе­ночной ножки, соответствующая повреждению и превышающая ее длину на 1,5-2,0 см, лигируют. После обескровливания выбранного сегмента его удаляют, стараясь разделять капсулу и паренхиму в пределах обескровленных сегментов. Встречаю­щиеся кровоточащие сосуды перевязывают викрилом 4/0-5/0. Раневую поверхность обрабатывают плазменным потоком или лазерной коагуляцией, затем производят пластику культи сальником на ножке, который подшивают по окружности непре­рывным викриловым швом или сквозным 8-образным. Резекцию селезенки, как правило, заканчива­лась спленорафией с тампонадой раны каким-ли­бо гемостатическим материалом. "Укрепление" швов как в случаях спленорафии, так и резекции селезенки осуществляют пластинкой "ТахоКомб".

Операции с использованием видеолапароскопи­ческой техники удается выполнить при I и 2 степе­ни повреждений селезенки в 39,5% случаев. Среди них производят пункционную аспирацию обшир­ной подкапсульной гематомы селезенки с последу­ющей пластикой пункционного отверстия клеевой композицией, коагуляцию ран лазерным излуче­нием, клеевую пластику раны "Каноконлитом", ге­мостаз пластинкой "ТахоКомб", спленорафию, ко­торую осуществляют по типу оментолиенопексии.

Внедрение в клиническую практику таких мето­дов визуального контроля, как УЗИ, дает возмож­ность точно диагностировать характер поврежде­ния селезенки и проводить лечение, не прибегая к лапаротомии или видеолапароскопии, — путем пункции гематомы органа.