Клиническая классификация иксодовых клещевых боррелиозов 6 страница

Патогенез и патологическая анатомия.Воротами инфекции является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. Возможно проникновение возбудителя через миндалины. Для развития манифестной формы болезни большое значение имеет состояние иммунной системы. Листериозом заболева­ют преимущественно дети первого года жизни и лица в возрасте старше 55 лет. Возникновению болезни способствуют факторы, подавляющие иммунную сис­тему (кортикостероиды, иммунодепрессанты, диабет, ВИЧ-инфекция и др.). Трансплацентарная передача инфекции приводит к генерализованной форме листериоза у плода. При попадании возбудителя в кровь возникает острое ли­хорадочное заболевание. В дальнейшем происходит фиксация возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе (печень, селезенка, лимфатические узлы) и в нервной системе с развитием менингитов и менингоэнцефалитов. Листерии могут длительно сохраняться в почках. В пораженных органах развиваются гранулемы (листериомы), состоящие из ретикулярных, моноцитарных клеток, ядерного детрита и лейкоцитов. В центре гранулем отмечаются скопления лис­терии. В центральной нервной системе отмечаются преимущественно периваскулярные инфильтраты с разрушением глиозных клеток.

Симптомы и течение.Инкубационный период продолжается 2—4 нед. Клиническое течение листериоза отличается разнообразием. Различают следу­ющие формы болезни: 1) ангинозно-септическую; 2) глазожелезистую; 3) же­лезистую; 4) нервные формы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты); 5) тифоподобную; 6) листериоз беременных; 7) листериоз новорожденных (септическое течение). По течению различают острые, подострые и хрониче­ские формы. Возможно бессимптомное носительство листерии.

Острые формы начинаются внезапно, с ознобом повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (головная боль, бессонница, боли в мышцах, раздражительность). Заболевание нередко протекает с экзан­темой (крупнопятнистая или эритематозная сыпь, сгущающаяся в области крупных суставов; на лице иногда образуется фигура бабочки). При желези­стых формах кроме названных симптомов отмечается увеличение и болез­ненность лимфатических узлов (углочелюстных, шейных, подмышечных, мезентериальных). При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвер­жденным листериозом). Наблюдаются симптомы Кернига, Брудзинского, спин­номозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, отмечается цитоз, небольшое увеличение количества белка. Могут наблюдаться и симптомы эн­цефалита.

Иногда в клинической картине листериоза на первый план выступают сим­птомы острого гастроэнтерита, острого пиелита, острого эндокардита. При острых формах листериоза нередко увеличиваются печень и селезенка. Дли­тельность лихорадки варьирует от 3 дней до 2 нед.

Листериоз беременных. Выраженных проявлений листериоза у беременных, как правило, не наблюдается. За несколько недель до родов наблюдается неяс­ная лихорадка, протекающая с болями в мышцах, иногда появляются признаки тонзиллита, гнойного конъюнктивита. В других случаях во время беременно­сти отмечаются легкие гриппоподобные заболевания. Эти признаки можно рассматривать как активацию латентного листериоза, который часто отмечает­ся у беременных женщин (при исследовании испражнений листерии обнаружи­вались у 12—44% обследованных беременных женщин).

Листериоз новорожденных. Эту форму называют также септико-гранулематозной. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели детей. Эта форма является своеобразным септическим забо­леванием, сопровождающимся образованием специфических гранулем в раз­личных органах. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неизбежно погибает в течение первых 2 нед. жизни. При за­ражении новорожденного во время родов признаки листериоза появляются че­рез 1—2 нед. после рождения.

Листериоз новорожденных протекает тяжело, с высокой летальностью. Основные симптомы заболевания у них: высокая лихорадка, одышка, заложен­ность носа, цианоз. Поражаются не только верхние дыхательные пути, но и легкие. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха, уве­личение селезенки встречается реже, у отдельных больных появляется экзанте­ма. Появляются менингеальные симптомы, иногда судороги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. Экзантема захватывает туловище и конеч­ности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в папулы, а некоторые в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Мелкие гранулемы формируются во многих внутренних органах. Это своеоб­разно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдается фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15—20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной сис­темы.

При хронических формах листериоза возбудитель длительное время может находиться в организме, не вызывая заметных клинических проявлений. Ино­гда они дают обострение в виде легких гриппоподобных заболеваний или обо­стрения хронического пиелита. При ослаблении организма (новообразования, лейкозы, прием кортикостероидов и др.) у этих лиц может наступить обостре­ние листериоза в виде генерализованной инфекции.

Осложнения:кома, септический шок — могут обусловить развитие крити­ческих состояний.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Клиническая диагностика труд­на. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза. Бактериологически ис­следуют кровь, смывы зева, спинномозговую жидкость, околоплодные воды, плаценту, органы мертворожденных или умерших. Серологическая диагности­ка недостаточно эффективна из-за ложноположительных результатов, что обу­словлено антигенным родством листерии и стафилококков. Предложен аллер­ген для внутрикожной аллергической пробы, однако он не получил широкого распространения.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической фор­мы листериоза. Острые железистые формы дифференцируют от инфекционно­го мононуклеоза, острого токсоплазмоза, болезней крови. Листериозные гной­ные менингиты дифференцируют от гнойных менингитов другой этиологии (менингококковых, пневмококковых, стафилококковых и др.). Врожденный листериоз дифференцируют от пневмоний, ОРЗ, пилороспазма. Листериоз от­личается наличием узелковых элементов экзантемы, желтухой, высокой лихо­радкой. Учитываются и эпидемиологические предпосылки.

Лечение.При проведении терапии необходимо учитывать, что листериоз развивается на фоне других заболеваний (чаще это болезни сердца, рак, ВИЧ-инфекция, диабет, болезни почек и др.), поэтому нужно лечить не только листериоз, но и сопутствующие заболевания. Этиотропную терапию листерио­за проводят различными антибиотиками или их сочетаниями.

Препаратом выбора является ампициллин по 1 г через 4 ч, доза для ново­рожденных 100 мг/кг/сут. Препаратом резерва является ко-тримоксазол, пре­паратами второго ряда - эритромицин и бензилпенициллин в высоких дозах. При тяжелых формах листериоза этиотропную терапию продолжают до 14-21-го дня нормальной температуры. При листериозе беременных тетра­циклин противопоказан.

Прогноз неблагоприятный у детей до 1 года и у взрослых старше 60 лет, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (рак, СПИД и др.). У беременных женщин даже легкие формы листериоза могут привести к тяже­лым поражениям плода. После листериозных менингоэнцефалитов возможны резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Прогноз благоприятный у взрослых без тяжелых сопутствующих заболеваний.

Правила выписки.Реконвалесценты выписываются из инфекционного стационара после исчезновения клинических проявлений листериоза и стойкой нормализации температуры тела.

Диспансеризация.Реконвалесцент выписывается под наблюдение врачей различных специальностей, в зависимости от заболеваний, на фоне которых развился листериоз,- эндокринолога (при диабете), онколога (при наличии новообразований), инфекциониста (ВИЧ-инфицированные). Эти заболевания обусловливают и длительность диспансерного наблюдения.

Профилактика и мероприятия в очаге.Борьба с листериозом домашних животных. Тщательная термическая обработка мяса, запрещение употребления сырого молока. Беременных женщин, работающих в животноводстве, времен­но переводят на работу, не связанную с постоянным контактом с животными. Профилактика в окружении больного не проводится. Для профилактики врож­денного листериоза большое значение имеет своевременное выявление листе­риоза у беременных и проведение соответствующей терапии. Специфическая профилактика не разработана.

Врачебная экспертиза.Необходимость проведения экспертизы нетрудо­способности обусловлена сопутствующими заболеваниями или формированием стойких резидуалыных явлений после листериозных гнойных менингитов. В этих случаях военнослужащие освидетельствуются так же, как и после дру­гих гнойных менингитов.

ЭРИЗИПЕЛОИД

Эризипелоид (Erisipeloid, синонимы: рожа свиней, эризипелоид Розенбаха, мышиная септицемия, краснуха натуралистов, ползучая эритема) — инфекци­онная болезнь из группы бактериальных зоонозов; характеризуется возникно­вением в месте ворот инфекции интенсивно расширяющейся эритемы с побледнением в центре, припухлостью и болезненностью, развитием артритов, а иногда — при генерализации инфекции — эндокардитов.

Исторические сведения.Впервые в 1884 г. Розенбах описал своеобразное заболевание кожи пальцев и кисти, напоминающее стрептококковую рожу, в связи с чем и дал ему название «эризипелоид». В дальнейшем подобное забо­левание многократно наблюдалось в ряде стран у ветеринарных работников, мясников, работников кухни, продавцов мяса и рыбы.

Этиология.Возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae — относится к семей­ству Corynebacteriaceae. Представляет собой короткую палочку (длина 0,9— 1,5 мкм, ширина — 0,1—0,3 мкм), грамположительную, неподвижную. Спор и капсул не образует. Возбудитель обладает высокой устойчивостью во внешней среде. При варке куска мяса толщиной в 10 см погибает лишь через 2,5 ч. Со­ление и копчение не убивает возбудителя. В трупах животных сохраняется в течение 3—4 мес. К действию дезинфицирующих средств эризипелотриксы весьма чувствительны. Растворы хлорной извести (1%) и лизола (3%) убивают их через 5—15 мин. Существует два антигенных варианта возбудителя — сви­ной (Е. suis) и мышиный (Е. murisepticum). Первый циркулирует среди домаш­них животных, второй выделяется от инфицированных диких грызунов и птиц. Возбудители чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам, левомицетину, макролидам и антибиотикам тетрациклиновой группы.

Эпидемиология.Источником и резервуаром инфекции служат свиньи, овцы, крупный рогатый скот, собаки, куры, олени, грызуны, птицы, рыбы, ра­кообразные, моллюски. Механизм передачи возбудителя контактный. Наибо­лее частый источник инфекции — свиньи. Заболевания наблюдаются у мясни­ков, поваров, животноводов, рыбаков, охотников, а также у домашних хозяек и носят обычно спорадический характер. Заражение обычно происходит через поврежденную кожу рук при работе с больными животными, инфицированным мясом, сеном, почвой, водой. Отмечается летне-осенняя сезонность. Больные люди для окружающих опасности не представляют.

Патогенез и патологическая анатомия.Воротами инфекции служат мелкие повреждения кожи, где и возникают характерные воспалительные из­менения. В процесс могут вовлекаться также суставы. У отдельных больных может наступать лимфогенная и гематогенная диссеминация инфекции с фор­мированием вторичных очагов, располагающихся в эндокарде, миокарде, цент­ральной нервной системе, легких. Гнойников и абсцессов при эризипелоиде не

образуется. При эндокардитах происходит разрушение клапанов сердца. Пере­несенная инфекция оставляет после себя нестойкий иммунитет.

Морфологические изменения в коже больных довольно однотипны. Эпите­лиальный покров утолщен, разрыхлен, в базальном слое несколько отечен, ги-перкератоз рогового слоя эпидермиса. Сосочковый и ретикулярный слои отеч­ны, коллагеновые волокна дермы набухшие. Наблюдаются многочисленные очаговые инфильтраты, особенно в сосочковом и ретикулярном слоях, распо­ложены они по ходу мелких сосудов и капилляров. Состоят из скопления мел­ких круглых клеток лимфоидного типа с примесью единичных полинуклеаров. При генерализованных (септических) формах развиваются эндокардиты, пнев­монии, менингоэнцефалиты, а также изменения других внутренних органон.

Симптомы и течение.Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня). Различают кожную, суставную, генерализованную (септиче­скую) и ангинозную формы эризипелоида.

Кожная форма наблюдается наиболее часто. Она характеризуется тем, что в области ворот инфекции (обычно на пальце) появляется красно-фиолетовая бляшка, резко отграниченная от окружающей кожи. Отечность более выраже­на по периферии, центр существенно бледнее по окраске и менее возвышается над уровнем кожи. Больные отмечают зуд, жжение, пульсирующую боль. На эритематозном участке может появиться несколько везикул с прозрачным или геморрагическим содержимым. Размеры эритемы быстро увеличиваются по периферии (за сутки на 2—3 см), и вскоре она захватывает весь палец. Иногда отмечается лимфангиит и вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов. Длительность болезни 10—12 дней. На месте бляшки может появиться шелушение кожи.

При суставной форме наряду с поражением кожи наблюдаются припух­лость и боль в области суставов. Поражение суставов отмечается примерно у 40% больных эризипелоидом. Признаки поражения суставов (пальцев) появ­ляются с первых дней и сохраняются 3—4нед., лишь у некоторых больных (9%) болезнь принимает хроническое рецидивирующее течение и продолжает­ся от 6 до 12 нед.

Общие симптомы интоксикации при кожной и суставной формах выраже­ны нерезко. Температура тела обычно субфебрильная, больные жалуются на умеренную головную боль, снижение аппетита.

Генерализованная (септическая) форма встречается редко. Заболевание на­чинается остро, сопровождается выраженной лихорадкой неправильного типа с повышением температуры тела до 40° С и выше, выраженной общей интокси­кацией, расстройством сознания. На коже могут появиться эритематозные поля или уртикарные элементы сыпи. Отмечается увеличение печени и селе­зенки. На этом фоне появляются многочисленные вторичные очаги (эндокар­дит, миокардит, менингит, пневмония, поражения глаз и др.). Иногда при раз­витии симптоматики подострого или хронического эндокардита кожные про­явления исчезают, что затрудняет диагностику. Эндокардит может приводить к разрушению клапанов.

Ангинозная форма развивается при употреблении инфицированных пище­вых продуктов. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела, оз­ноба, болей в горле. Отмечается яркая гиперемия небных миндалин, дужек, мягкого неба. На коже может быть эритематозная сыпь.

Осложнения.Характерным осложнением септических форм является раз­рушение клапанов сердца.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Распознавание наиболее частых кожной и кожно-суставной форм особых трудностей не представляет, так как клинические проявления весьма своеобразны. Дифференцировать необходимо от рожи и панарициев. Септические формы — от других видов сепсиса.

От рожи эризипелоид отличается отсутствием озноба, высокой лихорадки и выраженной общей интоксикации. При эризипелоиде наиболее часто пора­жаются пальцы (свыше 90% случаев), тогда как при роже подобная локализа­ция встречается редко. Краснота при роже быстро распространяется по поверх­ности, сплошь занимая в течение нескольких часов большие участки кожи. При эризипелоиде краснота распространяется более медленно. Характерные ярко-красные вначале очаги с отечной кожей через 3—4 дня приобретают баг­ровый, а затем бледно-синий цвет. По периферии очагов остается ярко-крас­ный ободок инфильтрированной кожи. Сливаясь между собой, очаги образуют пятнистую эритему с фестончатыми краями. Различается картина крови. Для рожи характерен высокий нейтрофильный лейкоцитоз, для эризипелоида — лимфоцитоз.

При поражении ногтевых фаланг эризипелоид приходится дифференциро­вать от панариция. При эризипелоиде в отличие от панариция боли бывают сильнее выражены в начале заболевания и не прогрессируют в дальнейшем. Эритема, начинающаяся на ногтевой фаланге, постепенно бледнеет, передвига­ясь выше на вторую фалангу. Рано развиваются суставные изменения, нет ко­стных разрушений и не образуются свищи.

Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из отечной жидкости, а также из кусочков биопсированной кожи. Для посева ис­пользуют желчный или слабощелочной мясопептонный бульон. Применяют также биологическую пробу на мышах, у которых развивается септицемия, и на кроликах, у которых появляется поражение кожи. Серологические методы не используются.

Лечение.Из этиотропных препаратов чаще используют пенициллин, кото­рый назначают по 300 000 ЕД через 4—6 ч в течение 7 дней. Можно использо­вать эритромицин по 15 мг/кг в сутки в течение 5—7 дней. При лечении септи­ческих форм и эндокардита дозу пенициллина увеличивают до 12—20 млн ЕД к сутки и удлиняют курс лечения до 4—6 нед. При деформации клапанов серд­ца используется хирургическое их удаление и замена искусственными. При не­переносимости пенициллинов можно использовать другие антибиотики (левомицетин, циклоспорины, макролиды, антибиотики тетрациклиновой группы). При артритах показано наложение гипсовой лонгетки.

Прогнозблагоприятный. До введения в практику антибиотиков летальные исходы наблюдались редко (3 на 1000 заболевших). В последние годы леталь­ных случаев не наблюдается.

Правила выписки.Больные выписываются из стационара после полного клинического выздоровления (нормализация температуры тела, исчезновение боли, гиперемии, отека в области поражения, восстановление подвижности в суставах). Средняя длительность заболевания колеблется от 10 до 15 дней.

Диспансеризация.Учитывая возможность рецидивов, развития затяжных и хронических форм болезни, переболевшие эризипелоидом нуждаются в диспансерном наблюдении. Длительность диспансерного наблюдения при кожной и кожно-суставной формах эризипелоида должна быть 6 мес, при септических формах — 12 мес. Работа во влажных условиях, травмы и охлаждение рук способствует рецидивам, затяжному и хроническому течению эризипелоида. В связи с этим реабилитационные мероприятия должны предусматривать вре­менный перевод на работу в сухих условиях, исключающих травмы и охлажде­ние кистей. У перенесших септические формы эризипелоида часто развиваются вялотекущие хронические эндокардиты, приводящие к деформации клапанов сердца. За этой группой реконвалесцентов диспансерное наблюдение должны проводить кардиологи, которые решают вопросы о необходимости и сроках хирургического лечения пораженных клапанов сердца.

Профилактика и мероприятия в очаге.Профилактика эризипелоида домашних животных (выявление, изоляция, лечение, вакцинация). Контроль за убоем скота и обработкой мяса. Соблюдение мер личной профилактики при обработке мяса, рыбы и уходе за животными. Специфическая профилактика эризипелоида у людей не разработана. Мероприятия в очаге не проводятся.

Врачебная экспертиза.Средний срок трудопотерь колеблется от 10 до 15 дней. Необходимость во врачебной экспертизе трудоспособности возникает при развитии рецидивов, обострений, затяжного и хронического течения бо­лезни, появления ограничения в движении в суставах, а также при необходи­мости трудоустройства в более благоприятных условиях работы.

Военно-врачебная экспертиза решает вопрос о годности к несению военной службы в зависимости от клинической формы эризипелоида и характера ор­ганных поражений.

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия (Diphteria) — острое инфекционное заболевание, характеризую­щееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечно-сосуди­стой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образо­ванием фибринного налета.

Исторические сведения.Дифтерия известна еще с древности. Однако первое ее описание сделано Артеем Каппадокийским в I веке н. э. под названи­ем «сирийской язвы». Обширные эпидемии болезни возникли в Европе в XVII—XVIII веках и охватили в основном Италию и Испанию. Классическое описание заболевания под названием «дифтерит» (diphthera — пленка) сделал в 1824 г. итальянский врач Бретонно. Труссо в 1846 г. переименовал «дифте­рит» в «дифтерию». В 1883 г. открыт возбудитель заболевания, в 1888 г.— вы­делен в чистом виде дифтерийный экзотоксин, в 1894 г. получена противодиф­терийная сыворотка, в 1912 г. предложена кожная реакция с токсином для вы­явления восприимчивости к дифтерии людей, а в 1923 г.— вакцинация против дифтерии дифтерийным анатоксином.

Этиология.Возбудителем дифтерии являются токсигенные штаммы диф­терийных микробов (Corynebacterium diphteriae). Они представляют собой па­лочки, морфологическим признаком которых являются колбовидные утолще­ния на концах и расположение особей микробов друг к другу под углом в виде римских цифр V и X.

Коринебактерии дифтерии в процессе жизнедеятельности выделяют экзо­токсин, нейраминидазу, а также ряд продуктов, обладающих биохимической активностью. Они ферментируют глюкозу, расщепляют цистин, восстанавлива­ют нитраты в нитриты. Наряду с этим одни штаммы возбудителей заболевания обладают способностью ферментировать крахмал (вариант gravis), другие в от­ношении его индифферентны (вариант mitis). Существует также и промежуточ­ный вариант микроорганизмов (intermedius). В течение продолжительного вре­мени с принадлежностью коринебактерий к определенному биохимическому варианту связывали их способность вызывать различные клинические формы заболевания: mitis — легкую, intermedius — среднетяжелую и gravis — тяжелую. Однако не всегда эта зависимость существует.

Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован спе­циальным геном tox+, локализующимся в ДНК лизогенного фага. Токсин про­дуцируют крупных размеров особи возбудителя, в которых отмечается спон­танная продукция фага.

Коринебактерии могут терять ген tox+, а собственно, и патогенные свой­ства. В лабораторных условиях доказана возможность конверсии нетоксиген-иых штаммов коринебактерий в токсигенные с помощью бактериофага, содер­жащего геном токсигенности.

Наряду с коринебактериями дифтерии, существует несколько видов микро­организмов, имеющих сходные с ними морфологические и некоторые биохи­мические свойства. Это так называемые ложнодифтерийные микробы (С. ulce-rans, С. pseudodiphteriticae (Hofmani), С. xerosis).

Эпидемиология.Источником инфекции при дифтерии являются люди — больные или здоровые носители токсигенных дифтерийных микробов. Наи­большую эпидемическую опасность представляют больные дифтерией зева, носа и гортани, активно выделяющие возбудителей заболевания во внешнюю среду с выдыхаемым воздухом. Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Незначительную роль играют больные дифтерией глаз, кожи, раны и других локализаций, способные распространять инфекцию контактным путем (через руки, предметы быта). Тем не менее, 90% заболеваний дифтерией связаны с инфицированием от здоровых носителей коринебактерий. Различают 5 видов носительства возбудителей дифтерии: транзиторное (однократно выявляемое), кратковременное (продолжающееся до 2 нед.), средней продолжительности (от 15 сут. до 1 мес), затяжное (до 6 мес.) и хроническое (более 6 мес).

Восприимчивость людей к дифтерии определяется наличием антитоксиче­ского дифтерийного иммунитета. Содержание в крови 0,03—0,09 А.Е./мл спе­цифических антител обеспечивает их защиту от заболевания. Однако оно не препятствует формированию носительства патогенных микробов, а также воз­никновению легкой формы болезни.

Патогенез и патологическая анатомия.Входными воротами возбуди­телей дифтерии могут быть практически все области покровов (кожи и сли­зистых) макроорганизма. Однако наиболее часто ими является слизистая ро­тоглотки, намного реже — гортани, носа, конъюнктив, половых органов, ране­ная поверхность, кожа и др. Токсигенные коринебактерий фиксируются на клетках тканей, размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее воздействие, обусловливающее практически все проявления патологического процесса. Микробные клетки за пределы тканей, являющихся воротами инфекции, как правило, не распростра­няются и непосредственного участия в поражении макроорганизма не при­нимают.

Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций, каждая из кото­рых обладает самостоятельным биологическим действием. Одна из них — гиалуронидаза: разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и повышает их про­ницаемость. Это ведет к выходу за пределы сосудов жидкой части крови, про­питыванию пораженных тканей плазмой, содержащей, наряду с другими компонентами, фибриноген.

Вторая — некротоксин: вызывает некроз эпителия на месте ворот инфек­ции, сопровождающийся выделением из эпителиальных клеток тромбокиназы, которая способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности пораженных тканей фибринной пленки. Небные миндалины по­крыты многорядным эпителием. В результате образующаяся при дифтерии фибринная пленка проникает глубоко внутрь эпителиального покрова и плот­но спаяна с тканями.

Третья фракция дифтерийного токсина — истинный дифтерийный токсин (основной его компонент) состоит из части А (носитель ферментативной ак­тивности) и части В (носитель рецептор-связывающей способности). В-фрагмент взаимодействует с рецепторами клеток, что обеспечивает поступление токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. В кислой среде фаголизосом ди-сульфидные связи, объединяющие оба компонента, разрушаются. При этом фрагмент В, встроенный в мембрану фаголизосомы, облегчает проникновение фрагмента А в цитоплазму. Фрагмент А устойчив к денатурации и длительно сохраняется в цитозоле в биологически активной форме. Механизм реализа­ции цитотоксического действия данного токсина связан с модификацией струк­туры белков через АДФ-рибозилирование. При этом дифтерийный токсин имеет специфическую мишень — фактор элонгации 2 (ФЭ-2), являющийся трансферазой, ответственной за наращивание (элонгацию) полипептидной цепи на рибосоме. Таким образом, дифтерийный токсин катализирует перенос АДФ-рибозы от цитоплазматического никотинамиддинуклеотида к ФЭ-2, при­водя к АДФ-рибозилированию гистидиновых остатков в молекуле фактора с необратимым блокированием элонгации полипептидной цепи, т. е. с блоки­рованием любого белкового синтеза.

Наиболее чувствительными к дифтерийному токсину являются миокард, капилляры и нервные клетки. В кардиомиоцитах развиваются явления миокардиодистрофии с последующим их некрозом, миолизом и развитием инфек-ционно-токсического миокардита.

Действие дифтерийного токсина на сосуды сопровождается парезом капил­ляров. Дифтерия, вызванная высокотоксигенным штаммом возбудителей, у людей, не имеющих антитоксического иммунитета, сопровождается быстрым поступлением в организм большого количества экзоксина с развитием глубо­ких дистонических и дисциркуляторных нарушений сосудистого русла и свя­занных с ними других нарушений, клинически проявляющихся инфекционно-токсическим шоком (гипертоксическая форма).

Дифтерийный токсин способен вызывать тромбоцитопению, подавлять синтез печеночных факторов свертывания крови, снижать гемостатические свойства сосудистой стенки и активировать систему фибринолиза, обусловли­вающих развитие геморрагического синдрома (геморрагическая форма). Од ним из его проявлений является кровоизлияние в надпочечники, проявляюще­еся синдромом острой надпочечниковой недостаточности.

Повреждение нервных клеток при дифтерии сопровождается дистрофиче­скими изменениями шванновских клеток, демиелинизацией нервных волокон, а в ряде случаев — фрагментацией осевого цилиндра. Наряду с отмеченным, общее действие дифтерийного токсина проявляется явлениями общей интокси­кации.

Симптомы и течение.Классификация дифтерии основывается на сведе­ниях о локализации местного патологического процесса и клинических его проявлениях. В соответствии с этим различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, раны и др. Независимо от локализации патоло­гического процесса она протекает в атипичной (катаральной) или в типичной (с наличием пленчатых налетов) формах. Типичная дифтерия, в свою очередь, бывает локализованной, распространенной и токсической. Исключением явля­ется дифтерия гортани, которая протекает только в локализованной или рас­пространенной формах. Наряду с приведенным, существует комбинированная дифтерия, для которой характерно поражение нескольких анатомически отда­ленных органов.

Спорадическая заболеваемость дифтерией взрослых людей в подавляющем большинстве случаев (92%) сопровождается поражением ротоглотки (дифте­рия зева), и очень редко — гортани (1%), носа (0,5%), глаз (0,3%) и кожи (0,2%). Несколько чаще (7%), чем дифтерия гортани, носа, глаза, кожи, встре­чается комбинированная форма заболевания (как правило, это дифтерия зева с дифтерией другой локализации).