При основных терапевтических заболеваниях

Органы дыхания

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, стреляющие, ноющие), интенсивность (слабые, умерен­ные, сильные), периодичность (постоянные, приступообразные), связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, иррадиация, что облегчает боли.

Одышка: характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), степень выраженности от физического напряжения.

Удушье: время появления, причины возникновения, периодич­ность, продолжительность, сопутствующие явления, чем купируется (самостоятельно, после приема лекарственных препаратов), положе­ние больного во время приступов.

Кашель: продуктивность (сухой, с выделением мокроты), ин­тенсив­ность, характер (постоянный, периодический, приступообраз­ный), время появления кашля (утром, в течение дня, вечером, ночью), условия, влияющие на появление, усиление или уменьшение кашля.

Мокрота: вязкость (трудноотделяемая, легкоотделяемая), ко­личество мокроты за сутки и время наибольшего отхождения, ха­рактер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная), примеси – прожилки крови, гнойные тельца, обрывки ткани и др.), цвет (бес­цветная, ржавая, желто-зеленая, коричневая), запах, слоистость, примеси (пищи, крови); положение, способствующее лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: интенсивность (прожилки или чистая кровь, ее количество), цвет крови (алая, темная, малиновая), характер (жидкая, пенистая, сгустками), частота и время появления, возможные причины возникновения.

Температура: величина (субфебрильная, фебрильная, высокая), пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, что снижает температуру, озноб и потливость. При прогрессировании заболевания бронхолегочной системы и раз­витии легочного сердца (особенно в стадии декомпенсации) больные мо­гут предъявлять жалобы на отеки различной локализации и степени выра­женности, периодические (особенно к вечеру) или постоянные; боли в правом подреберье.

Органы кровообращения

Боли в области сердца: локализация (область сердца, область верхушечного толчка, за грудиной), постоянные или периодические (приступообразные), интенсивность, характер (ноющие, сжимающие, давящие, тупые, чувство жжения и т.д.), иррадиация (в левую руку, нижнюю челюсть, под левую лопатку), чем сопровождаются (ощуще­нием тоски, страха, общей слабостью, холодным потом, головокруже­нием, перебоями в работе сердца и т.д.), продолжительность и частота болевых приступов, причины, вызывающие боли, и время их появле­ния (физическое напряжение, волнение, в покое, во время сна и т.д.), поведение и положение больного во время приступов болей, что ку­пирует боли (нитроглицерин, проходят самостоятельно).

Сердцебиение: постоянное или приступообразное, частота, дли­тель­ность, условия появления (физическое напряжение, волнение, прием пищи, в по­кое и т.д.).

Ощущение перебоев в работе сердца: частота, длительность, ус­ловия и время появления (физическое напряжение, в покое), что купи­рует или умень­шает перебои в работе сердца.

Одышка: характер, постоянная (в покое) или при физическом напряжении (степень выраженности), волнении.

Приступы удушья (сердечная астма): время возникновения (но­чью, при физическом или эмоциональном напряжении), обстоятельст­ва появления, частота, длительность, чем сопровождается приступ, чем купируется.

Ощущение пульсации: постоянное или периодическое (частота, продолжительность), локализация.

Отеки: локализация (на ногах, в области поясницы, асцит, анасарка), рас­пространенность, выраженность, время появления (утром, к вече­ру), стойкость.

Боли в суставах: каких именно, симметричность, интенсивность болей, характер (постоянные, летучие), время появления (по утрам, после физической нагрузки, ночью), ощущение скованности, отеч­ность и гиперемия кожных покровов в области суставов, повышение местной температуры, что оказывает лечебный эффект (прием ле­карственных препаратов или боли проходят самостоятельно).

Головные боли: интенсивность, локализация, периодичность, характер, время появления (после сна), длительность, связь с опре­деленными факторами (повышение АД, физическая или эмоцио­нальная нагрузка), сопутствующие симптомы (головокружение, тошнота, рвота и др.).

Головокружение: характер, частота, продолжительность.

Невротические явления (раздражительность, вспыльчивость, плохой сон, ослабление памяти, рассеянность).

Органы пищеварения

Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, связь с приемом пищи (ранние, поздние, «голодные», ночные), факторы, уменьшающие или купирующие боли (прием пищи, лекарственных препаратов, рвота, использование грел­ки), зависимость болей от характера пищи (грубая, жирная, кислая и т.д.) или ее количества, характер болей (острые, тупые, ноющие, схват­кообразные, приступообразные или постепенно нарастающие), перио­дичность и длительность болей, распирание и тяжесть в подложечной области, связь с дефекацией.

Диспептические расстройства

Отрыжка: воздухом, горькая, кислая, тухлым яйцом, пищей; связь с характером пищи, время появления.

Изжога: частота, условия появления, продолжительность, связь с приемом определенных продуктов, чем облегчается (приемом ле­карств, соды, молока).

Тошнота: зависимость от приема и характера пищи, продолжи­тельность, чем купируется.

Рвота: натощак или после еды (через какой промежуток времени после приема пищи), зависимость от характера пищи, приема лекарств или других обстоятельств, количество, запах и характер рвотных масс (непереваренные пищевые продукты, пища, съеденная накануне, задолго до наступления рвоты, примесь слизи, желчи, каловых масс, крови (алая, темная, цвета «кофейной гущи», или темно-бурого цвета с каловым за­пахом); что предшествует рвоте.

Аппетит: нормальный, пониженный, отсутствует, повышен­ный; отвращение к пище (какой), извращение аппетита, насыщен­ность, ощущение сухости, горечи во рту, вкус во рту (кислый, ме­таллический, горький и др.), повышенное слюноотделение.

Глотание и прохождение пищи: свободное, болезненное, за­труд­нен­ное, какая пища не проходит (твердая, жидкая).

Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после клизмы, слабительных препаратов, затрудненный; запоры: сколько дней, характер стула, поносы: частота стула в сутки, связь с приемом пищи, лекарствами, психоэмоциональным напряжением, характер стула (жидкий, водянистый, кашицеобразный, типа рисового отвара), тенезмы; наличие примесей (слизь, кровь, гной, гельминты, остатки непереваренной пищи); смена запоров поносами; непроизвольное опорожнение кишечника: цвет каловых масс (нормальный, темный, светлый, обесцвеченный, дегтеобразный); выделение крови перед дефекацией, во время или в конце ее; жжение, зуд, боли в области заднего прохода, выпадение прямой кишки.

Вздутие и урчание живота, отхождение газов.

Гепатобилиарный тракт

Боли: в правом и/или левом подреберье, характер (чувство тя­жести, ноющие, тупые, острые), длительность (постоянные, периоди­ческие, приступообразные), иррадиация болей (в спину, область серд­ца, под правую лопатку), связь с каким-либо фактором: прием жир­ной, острой пищи, алкоголя, физическое и/или психоэмоциональное напряжение; длительность болей, чем сопровождаются боли (тошно­той, рвотой, повышением температуры, желтушностью кожных по­кровов, потемнением мочи, обесцвечиванием кала).

Желтушность кожных покровов: интенсивность, локализация.

Диспепитческие явления: нарушения аппетита, изжога, от­рыжка, тошнота, рвота (время и условия появления, частота, характер рвотных масс, примесь крови), нарушения стула.

Кровотечение (пищеводное – при варикозном расширении вен пищевода).

Температура: повышение (субфебрильная, высокая).

Тяжесть в животе (при асците).

Невротические явления: утомляемость, головные боли, голово­кру­жение, пониженная работоспособность, инверсия сна, депрессия, в более тяжелых случаях – нервно-психические расстройства.

Органы мочевыделения

Боли в поясничной области: характер (тупые, острые), симмет­ричность (односторонние, двусторонние), длительность (постоянные, периодические, приступообразные), иррадиация, условия возникнове­ния, сопутствующие явления, факторы, облегчающие боли.

Дизурические явления: частота мочеиспускания в сутки (осо­бенно ночью), количество мочи за сутки, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, позывы на мочеиспускание, характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, непроизвольное, обычной, прерыви­стой струей, каплями).

Цвет мочи: соломенно-желтый, темный, цвета «мясных по­моев», пива, красный. Прозрачность мочи.

Повышение температуры: субфебрильная, высокая.

Боли в области мочевого пузыря: частота, продолжительность, интенсивность.

Опорно-двигательный аппарат

Боли в суставах: каких именно, характер (постоянные, при дви­же­ниях), продолжительность, сопутствующие явления (припухание, отечность, деформация суставов, тугоподвижность, местное повышение температуры, хруст, щелканье), летучие, связь с переменой пого­ды, физической нагрузкой, переохлаждением, простудными заболева­ниями, время появления (утром, днем, ночью). Деформация суставов (вплоть до анкилозов).

Боли в позвоночнике: какие отделы, время и условия возникно­вения, характер и продолжительность, факторы, облегчающие боли.

Повышение температуры: субфебрильная, высокая.

Система крови

Боли в костях: каких именно, частота, интенсивность, харак­тер, продолжительность, условия возникновения, факторы, облег­чающие боли.

Боли и тяжесть в левом и правом подреберьях: интенсивность, характер, продолжительность.

Повышенная кровоточивость десен, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения: частота, выра­женность, условия возникновения, продолжительность.

Увеличение лимфатических узлов: каких именно, величина, бо­лезнен­ность.

Боли в горле, ощущение жжения кончика языка.

Кожный зуд: интенсивность; желтуха: степень выраженности.

Диспептические жалобы: извращение вкуса (потребность есть мел, глину, уголь), снижение аппетита вплоть до анорексии; похуда­ние.

Повышение температуры: степень повышения, пределы ее коле­бания в течение суток, длительность лихорадочного периода, что снижает температуру, озноб, профузный пот.

Повышенная слабость и утомляемость, головокружение, голов­ные боли, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, обмороки.

Нейроэндокринная система

Настроение: снижено вплоть до депрессии, апатия, быстрая смена.

Память: хорошая, снижена.

Сон: глубина, продолжительность, инверсия сна, бессонница, что помогает.

Головные боли: интенсивность, локализация, периодичность, длительность, сопутствующие симптомы (головокружение, шум в голове, тошнота, рвота и др.), условия появления, факторы, облег­чающие боли.

Головокружение: частота, условия появления, сопутствующие явления.

Обмороки: частота, условия возникновения.

Нарушение слуха, зрения, обоняния.

Нарушение аппетита: понижение, повышение (булимия); коли­чество потребляемой жидкости в сутки.

Изменение кожных покровов: цвет (бронзовый, покраснение ладо­ней), влажность (сухость, чрезмерная потливость), отечность, наличие стрий; зуд кожи, в том числе и генитальный; нарушение волосяного покро­ва (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Нарушение антропометрических показателей: роста, тело­сложения, массы тела (похудание, кахексия, избыточная масса тела, ожирение).

Нарушение первичных и вторичных половых признаков, дисменорея и бесплодие (у женщин), импотенция (у мужчин), измене­ние либидо.

Невротические проявления: раздражительность, повышенная возбудимость.

Приложение 2

Вариант описания в истории болезни

результатов физикальногоисследования

Настоящее состояние больного

Общий осмотр. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост – 170 см, масса тела – 65 кг, индекс Кетле – 22,5 кг/м². Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределен равномерно. Отеков нет. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяют­ся одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выра­женные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаян­ные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфа­тическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не измене­ны. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, над­ключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, под­коленные) не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофия и гипертрофия отдельных мышц отсутствует. Болезненность при ощупывании мышц не определяется. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетиче­ских расстройств не выявлено. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмеча­ется. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные по­кровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов припух­лости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключич­ные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки слег­ка отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыха­тельные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – пре­имущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки бо­лезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участ­ках грудной клетки с одинаковой силой. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании 95 см, при максимальном вдохе 98 см, при максимальном выдохе 93 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см.

Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии в симметрич­ных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изме­нений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия

Высота состояния верхушек легких	Справа	Слева
Спереди	На 3 см выше уровня ключицы	На 3,5 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см	5,5 см

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	Пятое межреберье	–
Срединно-ключичная	VI ребро	–
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

Топологические линии	Справа	Слева
На входе	На выходе	Суммарно	На входе	На выходе	Суммарно
Срединно-ключичная				–	–	–
Средняя подмышечная
Лопаточная

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких определя­ется везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патоло­гические дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плев­ры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца и крупных сосудов. При осмотре сосу­дов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпиру­ется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной облас­ти нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца:

– правая – на 1 см кнаружи правого края грудины в четвертом межреберье;

– левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

– верхняя – на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3+8=11 см. Нор­мальная конфигурация сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

– правая – левый край грудины в четвертом межреберье;

– левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

– верхняя – на уровне IV ребра.

Поперечник сосудистого пучка 5 см, абсолютной тупости серд­ца 5,5 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца нормальной звучности. Час­тота сердечных сокращений – 72 в минуту. Ритм сердечных сокраще­ний правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эла­стичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 72 в минуту, хорошего на­полнения, ненапряженный, нормальной величины и формы, Капил­лярный пульс не определяется. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявляются.

АД на правой руке – 120/70 мм рт.ст., на левой руке – 110/70 мм рт.ст.

АД на бедренных артериях 165/110 мм рт.ст. справа, 165/115 мм рт.ст. слева.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не от­мечается.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта. Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Имеются кариозные зубы: 6|, 3|, |5, отсутст­вующие: 4|, 8|. Зубная формула:

8 7 К 5 О К 2 1	1 2 3 4 K 6 7 О
8 7 6 5 4 3 2 l	l 2 3 4 5 6 7 8

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влаж­ный, чистый, нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота. Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выраже­ны. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кож­ных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 80 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота. Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Пальпация живота. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний не отмечается. При глубокой методической скользящей пальпации живота сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной об­ласти на границе средней и наружной трети 1. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, под­вижная в пределах 4 см, безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка на протяжении 12 см в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, подвижного в пределах 2 см, безбо­лезненного, урчащего при надавливании; конечный отрезок под­вздошной кишки прощупывается на протяжении 10 см в виде тонко­стенного цилиндра мягко-эластической консистенции, диаметром 1 см, безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются соответственно в правом и левом фланках в виде вертикально расположенных цилиндров, умеренно плотной конси­стенции, диаметром 4 см, подвижных, безболезненных, неурчащих; поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистен­ции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, неурчащего.

Методами глубокой пальпации большой кривизны желудка, перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не паль­пируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота. Выслушиваются нормальные пери­стальтиче­ские шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Со­судистые шумы не выявлены.

Гепатобилиарный тракт

Перкуссия печени. Границы абсолютной тупости печени. Верхняя граница:

– по правой передней подмышечной линии – VII ребро;

– по правой срединно-ключичной линии – VI ребро;

– по правой окологрудинной линии – пятое межреберье. Нижняя граница:

– по правой передней подмышечной линии – X ребро;

– по правой срединно-ключичной линии – край реберной дуги;

– по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги;

– по передней срединной линии – на 4 см ниже основания ме­чевидного отростка;

– по левой реберной дуге – не выступает за левую окологрудинную линию.

Высота печеночной тупости:

– по правой передней подмышечной линии – 11 см;

– по правой срединно-ключичной линии – 9 см;

– по правой окологрудинной линии – 8 см. Размеры печени по Курлову:

– по правой срединно-ключичной линии – 9 см;

– по передней срединной линии – 8 см;

– по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени. Печень пальпируется у нижнего края ре­берной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, лег­ко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина – Геда отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Васи­ленко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси, Айзенберга-I, Айзенберга-II, Пекарского отрицательные.

Перкуссия селезенки. Границы селезеночной тупости:

– верхняя – на уровне IX ребра;

– нижняя – на уровне XI ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinustra. Размеры селезеночной тупости:

– поперечник – 6 см;

– длинник – 8 см.

Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и пан­креатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.

Органы мочевыделения

Осмотр. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.

Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным со­членением.

Пальпация. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпа­ции в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек отсутствует.

Аускультация. Сосудистые шумы над a. renalis не выслушиваются.

Нейроэндокринная система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внима­ние не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. На­строение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубо­кий, ровный, продолжительностью 7–8 часов. Засыпает быстро. Само­чувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмеча­ется. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного по­звонка сзади 38 см. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Крауса отрицательные.

Приложение 3

Примерный план дополнительного обследования

при наиболее распространенных заболеваниях внутренних органов

Исследования, обязательные для всех больных

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на реакцию Вассермана.

4. Исследование крови на ВИЧ-инфекцию.

5. Флюорография органов грудной клетки.

6. Анализ кала на яйца глистов.

7. ЭКГ.

Заболевания органов дыхания

1. Лабораторные – общий анализ мокроты, бактериоскопия мок­роты с определением ВК, бактериологическое исследование мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам; исследование плеврально­го пунктата; исследование промывных вод бронхов, щелочный резерв крови; туберкулиновые пробы; белок, белковые фракции сыворотки кро­ви, фибриноген сыворотки крови.

2. Рентгенологические – флюорография, рентгеноскопия, рент­геногр­а­фия, латероскопия, томография, компьютерная томография, бронхография.

3. Эндоскопические – бронхоскопия.

4. Функциональные – спирометрия, спирография, пикфлоуметрия, пнев­­мотахометрия; электрокардиография; реография легких; оксигемометрия.

5. Радиоизотопные – сканирование легких.

6. Прочие – пункция плевральной полости, биопсия и пункция лимфатических узлов.

Заболевания органов кровообращения

1. Лабораторные – анализ мокроты на клетки сердечных поро­ков: С-реак­тивный белок, осипаловая кислота, дифениламиновая проба; белок, белковые фракции плазмы крови; фибриноген плазмы крови; определение титра антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы; ферменты крови (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза) коагулограмма, электролиты крови, общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности; тропониновый тест, миоглобин.

2. Рентгенологические – рентгенография сердца в трех проекци­ях с контрастированием пищевода, коронарография, аортография.

3. Функциональные – электрокардиография покоя, с нагру­зочными тестами (велоэргометрия), суточное мониторирование ЭКГ; реография, сфигмография, капилляроско­пия, артериальная осциллография, плетизмография, суточное мони­торирование АД.

4. Ультразвуковые – эхокардиография.

5. Инеазивные – измерение давления в предсердиях, желудоч­ках, легочной артерии.

6. Прочие – пункция полости перикарда, проба Мак-Клюра – Олдриджа; исследование глазного дна.

Заболевания органов пищеварения

1. Лабораторные – группа крови и резус-фактор, электролиты кро­ви, железо сыворотки крови, общий белок и белковые фракции, холесте­рин крови; определение уропепсина мочи; копрологическое исследование, исследование кала на дисбактериоз, анализ кала на скрытую кровь.

2. Рентгенологические – рентгеноскопия (-графия) желудка; ирригография.

3. Эндоскопические – фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с прицельной биопсией, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия.

4. Функциональные – фракционное исследование желудочного содержимого, исследование желудочной секреции беззондовыми мето­дами; рН-метрия (внутрижелудочная и пищеводная), баллонно-кимографическое исследование моторной функции желудка.

5. Прочие – пункция брюшной полости с последующим иссле­дованием асцитической жидкости.