Система органов дыхания
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Лауберт Елена Сергеевна
2. Возраст: 26 лет
3. Основная профессия, место работы: ГУО Ясли-сад №156 г. Гомеля – воспитатель
4. Домашний адрес: г. Гомель, ул. Героев подпольщиков 7/85
5. Дата поступления в клинику: 03.12.2015
6. Направительный диагноз: без диагноза.
ЖАЛОБЫ
При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры до 37,6ОС, сильную боль в горле справа, усиливающуюся при глотании, общую слабость, головную боль.
На момент курации жалобы на боль в горле справа при глотании.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболела остро, когда вечером 02.12.2015 появились сильная боль в горле при глотании и повышение температуры до 37,5ОС. Лечилась амбулаторно НПВС, улучшения не наблюдалось. 03.12.2015 обратилась в приемное отделение ГУЗ "Гомельская областная инфекционная клиническая больница", куда и была госпитализирована после осмотра.
С 25.09.2015 по 02.10.2015 находилась на стационарном лечении в ГОИКБ по поводу острого тонзиллита, паратонзиллита справа.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родилась 03.11.1985 г.в г. Гомеле вторым ребенком в семье (есть старшая сестра). Родилась в срок, росла и развивалась без особенностей, воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В школу пошла в 7 лет. Училась удовлетворительно. Закончила 11 классов. После окончания школы получила среднее специальное образование, работает воспитателем в детском саду.
Семейный и половой анамнез: замужем, есть ребенок – 2012 г. р. Беременность протекала без особенностей, роды без осложнений. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было.
Наследственный анамнез не отягощен.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, частые тонзиллиты, ЖКБ, аппендицит.
Операции: аппендектомия (2007 г.), холецистэктомия (2013 г.). Травмы, гемотрансфузии отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: отягощен – лекарственная аллергия (фуразолидон), пищевая аллергия (яичный желток).
Иммунологический анамнез: профилактические прививки были проведены согласно календарю прививок.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Наличие контакта с инфекционными больными, контакт с приезжими лицами, нахождение в эпидемиологически неблагоприятных местностях не отрицает. Уход за животными, участие в охоте отрицает.
Санитарное состояние места жительства удовлетворительное (централизованное водоснабжение и канализация). Мух и эктопаразитов не обнаружено. Состояние санузлов: исправный, дезинфекция проводится регулярно. Мусор выносится из квартиры в контейнер, расположенный в 100 м от подъезда.
Употребление не мытых овощей и фруктов, не кипяченого молока, недоброкачественных продуктов, питье сырой воды отрицает. Питается преимущественно дома, большинство продуктов приобретает в магазине, тщательно проверяет срок хранения продуктов, продукты хранит в холодильнике.
Пациентка соблюдает личную гигиену, регулярно меняет нательное и постельное белье, моет руки перед приемом пищи, ногти в хорошем состоянии, чистые, коротко стрижены; повреждений кожи, ссадин, царапин не обнаружено.
Условия труда удовлетворительные. В детском коллективе, где работает пациентка, никто не болен.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Тип телосложения: нормостенический. Рост 172 см, масса тела 68 кг.
Температура тела 36,8о С
Внешний вид больного: выражение лица обычное.
Кожа и видимые слизистые: бледно-розового цвета, чистые, влажность нормальная, тургор не снижен.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, распределена равномерно, отеков нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, эластичные, не спаяны, без флюктуации.
Костно-мышечная система: Степень развития мышц умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, при пальпации безболезненны, уплотнений и атрофий нет. Соответствующие части скелета пропорциональны, деформаций нет, утолщений фаланг пальцев ног и рук нет. Суставы не изменены, объем активных и пассивных движений соответствует норме. Форма ногтей нормальная, поверхность гладкая, ногтевая пластинка прозрачная.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос: дыхание не затруднено.
Гортань: голос тихий, гнусавый.
Грудная клетка: нормостенической формы, симметричная.
Дыхание: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений – 17 в минуту.
Перкуссия:
· сравнительная: в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается
· топографическая:
Высота стояния верхушек легких:
| Справа | Слева | |
| Высота стояния верхушек спереди | На 4см выше ключицы | На 4см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне CVII | На уровне CVII |
Нижняя граница легких:
| Слева | Справа | |
| l. parasternalis | - | 5 межреберье |
| l. medioclavicularis | - | Нижний край 6-го ребра |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l. paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро |
Подвижность нижнего края легких:
| Слева: вдох выдох сумма | Справа: вдох выдох сумма | |||||
| Среднеключичная | - | - | - | |||
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная |
Аускультация: над лёгкими определяется везикулярное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.