Дифференциальный диагноз

Чаще приходится дифференцировать ОНН с заболеваниями, протекающими с коллапсом, шоком различного происхождения. Безуспешность применения вазопрессоров, включая катехоламины, и эффективность введения глюко- и минералокортикоидов свидетельствуют о надпочечниковой природе криза.

ЛЕЧЕНИЕ

При острой надпочечниковой недостаточности лечение базируется на следующих основных принципах:

1) - массированная заместительная терапия кортикостероидами;

2) - коррекция электролитных расстройств;

3) - лечение заболевания, вызывающего декомпенсацию (манифестацию) процесса, и симптоматическая терапия.

1. Терапия глюко- и минералокортикоидами. 100-150 мг водорастворимого гидрокортизона (сукцинат, гемисукцинат) вводят в/в струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов.

Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение гидрокортизона ацетата в/м 50 – 75 мг каждые 4 – 6 часов. Доза зависит от тяжести состояния, корректируется по динамике АД, электролитных нарушений, гликемии. В первые сутки общая доза гидрокортизона составляет от 400 до 1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и стабилизации АД выше 90 – 100 мм рт. ст. (обязательное условие).

Далее продолжают внутримышечное введение Гидрокортизона 4 – 6 раз в сутки в дозе 50 – 75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25 – 50 мг и увеличением интервалов введения до 2 – 4 раз в сутки в течение 5 – 7 дней.

Затем больных переводят на пероральное лечение Преднизолоном в дозе 10-20 мг в сутки или Кортефом 20 – 100 мг/сут.

При отсутствии гидрокортизона для лечения острой надпочечниковой недостаточности можно использовать преднизолон. Поскольку преднизолон обладает слабо выраженным минералокортикоидным эффектом, его обязательно сочетают с приемом минералокортикоидного гормона – Кортинефф 0,1 мг 1 таблетка через зонд.

В начале лечения в/в струйно вводится 25 – 50 мг преднизолона, затем в течение 30 – 60 мин, а при шоке быстрее, проводится в/в капельное введение 25 – 50 мг преднизолона на 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В последующие 24 часа преднизолон вводится по 25 – 50 мг каждые 4 часа на изотоническом растворе хлорида натрия.

После улучшения состояния преднизолон назначается внутрь по 5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов и сочетается с приемом кортинефа 0,1 мг (1 таблетка) в сутки с последующим переводом на поддерживающие дозы глюко- и минералокортикоидов.

2. Инфузионная терапия. Начинают внутривенное введение 1 – 3 л физиологического раствора (со скоростью 500 мл/час; при коллаптоидном состоянии струйно). Ввиду опасности гипогликемии за сутки необходимо перелить не менее 1 л 10—20% раствора глюкозы. За 1-е сутки вводится до 3 л жидкости. Введение калийсодержащих и гипотонических растворов, а также диуретиков противопоказано.

При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия. После купирования тошноты и рвоты назначают прием жидкости внутрь.

3. Этиотропная терапия (лечение заболевания, вызвавшего ОНН): противошоковая, антибактериальная терапия, лечение ДВС-синдрома и др. Антибиотики необходимо назначать даже при отсутствии явного очага инфекции.

Мочегонные и сердечные гликозиды противопоказаны. В начале лечения целесообразно установить мочевой катетер, а при тяжелом состоянии — желудочный зонд.

Симптоматическая терапия подразумевает коррекцию сердечно-сосудистых расстройств. При невозможности стабилизировать гемодинамику одними кортикостероидами необходимо дополнительное введение катехоламинов.

ФЕОХРОМОЦИТОМА (КРИЗ)

Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани, продуцирующая большое колическтво биологически активных веществ (адреналин, норадреналин, дофамин), клинически проявляющаяся синдромом артериальной гипертензии различной степени выраженности и многообразными метаболическими расстройствами.

ЭТИОЛОГИЯ

Феохромоцитомы — опухоли, происходящие из симпатической нервной системы — клеток гребешка нервной трубки — эмбрионального зачатка нервной системы.

Клетки диффузной симпатической нервной системы, симпатических паравертебральных ганглиев и мозгового вещества надпочечников имеют единое происхождение из нейроэктодермальных клеток.

В результате феохромоцитомы нередко (10%) формируются не из клеток мозгового вещества надпочечника, а из других структур симпатической нервной системы, т.е. имеют вненадпочечниковую локализацию. Частота феохромоцитомы составляет 1 – 3 случая на 10000 населения. На 1000 больных артериальной гипертензией приходится 1 случай феохромоцитомы.

Феохромоцитому называют «десятипроцентной опухолью», поскольку 10% выявляются в одной семье, около 10% всех подобных опухолей регистрируются у детей, примерно 10% из них множественные, т.е. двусторонние и вненадпочечниковые.

Причина доброкачественной и злокачественной метаплазии клеток хромаффинной ткани симпатической нервной системы (СНС), так же как и двусторонней гиперплазии медуллярного вещества надпочечников — неизвестна.

Феохромоцитомы при синдромах множественных эндокринных опухолей. В некоторых случаях феохромоцитома является проявлением синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Феохромоцитома встречается при синдроме МЭН типа II.

МЭН типа IIа (Cиппла):

§ Медуллярный рак щитовидной железы (у 95-100% больных)

§ Феохромоцитома (у 50-70% больных)

§ Гиперпаратиреоз (у 20-30% больных)

МЭН типа IIb (Горлина): медуллярный рак щитовидной железы + феохромоцитома + множественные невромы слизистых. Нередко марфаноподобная внешность.

Причина МЭН II – мутация гена протоонкогена с-ret, кодирующего рецептор нейротропного фактора, регулирующего пролиферацию и дифференцировку клеток – производных нейроэктодермы. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно с высокой пенетрантностью. Манифестация обычно в возрасте 20-40 лет. Характерно мультицентричное, часто двустороннее поражение надпочечников. Развитию опухоли предшествует гиперплазия мозгового слоя.

Феохромоцитома при болезни Хиппеля-Ландау.Болезнь Хиппеля–Ландау – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Причиной является мутация VHL-гена в хромосоме 3. Проявлениями могут быть гемангиомы сетчатки, гемангиобластомы и нейробластомы ЦНС, кисты (поликистоз) почек, кисты поджелудочной железы, рак почки. У 10-20% пациентов выявляются феохромоцитомы, часто мультицентричные, с вненадпочечниковой локализацией. Если при болезни Хиппеля–Ландау выявляется феохромоцитома, то у этих пациентов крайне редко можно обнаружить рак почки и/или панкреатические кисты. Достаточно часто феохромоцитома является единственным проявлением болезни. Генетическое исследование является наиболее надежным методом диагностики.

ПАТОГЕНЕЗ

Феохромоцитома обычно дебютирует признаками, связанными с избыточной продукцией катехоламинов и их системным действием с преобладанием, как правило, сердечно-сосудистых изменений. Другим фактором, вызывающим гемодинамические колебания, является наличие значительного депо катехоламинов в окончаниях симпатических нервов. Любая стимуляция симпатической системы может вызвать криз, обусловленный нейрогенными эффектами норадреналина, выброшенного из синаптического депо, а не из хромаффинной опухоли. В этом случае не будет наблюдаться повышенного уровня катехоламинов в биологических жидкостях (крови, моче). Таким образом, симптомы феохромоцитомы могут быть обусловлены не только повышением уровня катехоламинов вследствие их опухолевой секреции, но и патологическим функционированием симпатической нервной системы.

Нервный и эндокринный эффекторный механизмы катехоламинов реализуются через общие структуры — адренергические рецепторы. Существует 2 типа адренорецепторов: α (2 подтипа) и β (3 подтипа).

Катехоламины различаются между собой неодинаковым сродством с разными адренорецепторами. Дофамин и норадреналин обладают преимущественно α-адренергическими эффекторами. Адреналин действует на оба типа рецепторов, но с преобладанием β-адренергического влияния (табл.8.1 и табл.8.2).

Эти различия находят свое отражение в клинической картине заболевания. Так, при норадреналиновом типе опухолевой секреции отмечается его выраженное воздействие на α₂–рецепторы поперечно-полосатой мускулатуры. По количеству именно они имеют больший удельный вес в формировании периферического сосудистого сопротивления в сравнении с рецепторами сосудов кожи, слизистых и внутренних органов. Поэтому артериальная гипертензия при преимущественно норадреналиновом типе гиперсекреции катехоламинов является более высоко амплитудной и злокачественной по клиническому течению.

При адреналиновом типе опухолевой секреции происходит стимуляция β₂–адренорецепторов, обладающих вазодилатирующим эффектом. Поэтому вазоконстрикция выражена в меньшей степени. В то же время, в почках при воздействии на β–адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата происходит высвобождение ренина и, как следствие, повышение продукции альдостерона.

Возможно, этим объясняются персистирующие формы артериальной гипертензии у больных феохромоцитомой. Клинически значимым проявлением вторичного гиперальдостеронизма при феохромоцитоме является гипокалиемия, требующая предоперационной коррекции.

В кишечнике наблюдается определенный синергизм воздействия катехоламинов на α- и β-адренорецепторы, выражающийся в подавлении моторной функции и повышении тонуса сфинктеров.

В сочетании с гипокалиемией это приводит к возникновению хронических запоров у больных феохромоцитомой, что обусловливает интоксикацию и усугубляет гиповолемические проявления.

На фоне гиперкатехоламинемии возникают морфологические изменения в миокарде, так называемая гиперкатехоламиновая миокардиодистрофия. Основной причиной кардиотоксических изменений являются нарушения меж- и внутриклеточного ионообмена, окислительного цикла кардиомиоцитов. Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеку легких).

Таблица 8.1

Проявления α–адренорецепторной активности

Тип рецептора	Эффекторный орган	Клинический эффект
α₁ (адреналиновый)	Сосуды кожи, слизистых оболочек внутренних органов	Вазоконстрикция
α₂(норадреналиновый)	Сосуды поперечно-полосатой мускулатуры	Вазоконстрикция
α₂	Пресинаптические сосудистые рецепторы	Торможение выброса норадреналина в синаптическую щель
α₂	Рецепторы ЦНС (стволовой части мозга)	Ингибирование активности симпатической нервной системы
α	Потовые железы	Интенсивное потоотделение
α	Маточная мускулатура	Тонизирование мышц, расслабление шейки
α	Кишечная мускулатура	Подавление моторики, повышение тонуса сфинктеров
α	Поджелудочная железа	Уменьшение высвобождения инсулина и глюкагона

Таблица 8.2

Проявления β–рецепторной активности

Тип рецептора	Эффекторный орган	Клинический эффект
β₁	Сердце	Положиетльный ино- и хронотропный эффект
β₂	Периферические сосуды	Вазодилатация
β₂	Бронхи	Расслабление гладких мышц, расширение просвета
β₂	Маточная мускулатура	Расслабление мышц тонизирование шейки
β	Юкстагломерулярный аппарат почек	Выработка ренина, опосредованно – изменение водно-электролитного баланса
β	Кишечная мускулатура	Подавление моторики, повышение тонуса сфинктеров
β	Поджелудочная железа	Ускорение высвобождения инсулина и глюкагона
β	Печень	Ускорение гликогенолиза
β3	Жировая клетчатка	Липолиз

При длительном анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем кардиосклерозе на фоне гипертрофии миокарда возникает концентрическая, а затем дилатационная кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность. Пароксизмы нарушения сердечного ритма являются у этих больных фактором высокого риска внезапной сердечной смерти.

Нарушения углеводного обмена, связанные с воздействием на секрецию инсулина и глюкагона, зависят у конкретного больного от преобладающего типа секреции и различной рецепторной чувствительности.

Профузная потливость, снижение веса, характерные для феохромоцитомы, имеют прямую рецепторную зависимость (стимуляция α–адренорецепторов потовых желез и β₃–адренорецепторов липоцитов).

Несмотря на различия в рецепторных взаимодействиях катехоламинов, спектр синтезируемых опухолями гормонов не оказывает влияние на тип артериальной гипертензии и клинические варианты нарушений метаболизма. Это объясняется вариабельностью развития рецепторного аппарата к катехоламинам в различных органах, избыточным депонированием норадреналина в пресинаптических окончаниях симпатической нервной системы за счет механизма обратного нейронального захвата.

Другой причиной считают расстройство рецепторной чувствительности на фоне длительно существующей гиперкатехоламинемии. Это приводит к нарушению общего системного контроля за гемодинамикой в условиях возникающей у пациентов относительной гиповолемии. Гиповолемия при феохромоцитоме является одним из ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния больного. Синдром гиповолемии в значительной степени ответственен за нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах. В клинической картине это наиболее ярко проявляется при возникновении состояния неуправляемой гемодинамики, а также во время оперативного лечения на этапе резкого падения уровня катехоламинов в крови после перевязки основных питающих опухоль сосудов.

Термином неуправляемая гемодинамика определяют состояние больного, которое характеризуется частой и беспорядочной сменой эпизодов повышенного и пониженного АД, которое практически не коррегируется медикаментозно, или отмечается парадоксальный ответ на введение препаратов. Основной признак – тенденция к прогрессирующей гипотонии, с последующим развитием катехоламинового шока. В этом состоянии возникает парадоксальная ситуация, когда в центральных сосудах отмечается высокое давление (300 мм рт.ст. и выше), а на периферии сосудистая гипотония.

Факторы, провоцирующие катехоламиновый криз:

1) спонтанное кровоизлияние в опухоль;

2) физическое напряжение;

3) испуг или эмоциональный стресс;

4) введение сильнодействующих лекарств (симпатомиметики, инсулин, сердечные гликозиды);

5) прием определенной пищи (цитрусовые, сыр, шоколад, горчица, красные вина);

6) при мочеиспускании (если опухоль локализуется в стенке мочевого пузыря);

7) при пальпации живота, при наклоне или резком повороте туловища (при надпочечниковой локализации опухоли).

КЛИНИКА

Многообразие клинических проявлений катехоламинсекретирующих опухолей делает очень широким круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Именно этот факт делает невозможным установить диагноз феохромоцитомы только на основании жалоб, анамнеза и физикального обследования больного. Для этого требуются четкие лабораторные и топические данные.

Тем не менее, информация о встречаемости симптомов при феохромоцитоме является достаточно важной.

Симптом, синдром или другой признак Частота (в %)

Артериальная гипертензия Более 95

Постоянная 15—25

Постоянная кризовая 50—60

Только кризы 25

Злокачественная артериальная гипертензия (нейроретино-

патия, стойкое артериальное давление больше 220/130) 30

Головная боль (вне связи с гипертоническим кризом) 80—95

Повышенная потливость (особенно ночью) 65—70

Чувство усиленного сердцебиения 60—70

Тахикардия постоянная, без связи с физической нагрузкой 50

Сочетание головной боли, потливости,

усиленного и учащенного сердцебиения 90

Беспричинный субфебрилитет 35

Головокружение при вставании с постели

(постуральная гипотония) 35

Нервозность, неуравновешенность, беспокойство 20—50

Тремор рук 30

Диффузное увеличение щитовидной железы 30

Широкие зрачки, блеск глаз, тремор сомкнутых век 25

Бледность кожных покровов 25

Приливы (внезапное чувство жара, покраснение лица) 15

Эпизоды онемения и побледнения кистей

и стоп (синдром Рейно) 20

Приступообразные боли в животе 30

Прогрессирующее похудание 15

Плохой аппетит, постоянная тошнота 15

Боли в сердце приступообразные или постоянные 15

Пароксизмальная гипергликемия на фоне криза 10 – 40

Общая слабость 20-50

Отягощенный семейный анамнез по КСО 10

Кожные нейрофибромы и кофейного цвета пятна на коже 10

Мочевой синдром (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия) 90

Повышенная суточная экскреция с мочой:

катехоламинов 80

метанефринов 95

ВМК 95

Как следует из приведенных данных, клиническим скрининговым признаком феохромоцитомы у больных с артериальной гипертензией может служить триада симптомов:

· головная боль;

· усиленное, необязательно учащенное, сердцебиение;

· потливость.