Сердечно-сосудистая система. Осмотр сердечной области

Осмотр сердечной области. Выпячивание и деформация грудной клетки (сердечный горб, систолическое втяжение). Верхушечный толчок: локализация, площадь, сила, высота, приподнимающая, куполообразный, разлитой, ограниченный. Пальпация. Верхушечный и сердечный толчок. Локализация, сила, высота, ширина. Сердечное дрожание (систолическое на аорте, диастолическое на верхушке). Болезненность грудной стенки в области сердца при ощупывании.

Характеристика пульса на лучевой артерии: ритмичность, частота, напряжение, наполнение, величина. Дефицит пульса. Отсутствие пульса.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:

Границы	Относительная тупость
правая верхняя левая

Аускультация. Тоны: Определить ритм, силу (усиление, ослабление первого и второго тонов); дополнительные тона. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и его разновидности), характер (дующий, пилящий, музыкальный др.). Сила шума (резкий, слабый), тембр (высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий). Место наибольшей интенсивности шума, усиление или ослабление при физической нагрузке, в положении на левом боку и стоя с поднятыми руками.

Частота и ритм сердечных сокращений, наличие аритмий (дыхательной, экстрасистолической, мерцательной, пароксизмальной тахикардии). Измерение артериального давления (у всех больных).

Пищеварительная система

Запах изо рта. Язык: влажность, сухость, налет, цвет, выраженность сосочков, наличие эрозий, язв, трещин, рубцов. Величина языка, отпечатки зубов.

Зубы: форма, сколько недостает, кариозные, шатающиеся, искусственные.

Десны: окраска, рыхлость, кровоточивость, кайма.

Осмотр живота (в вертикальном и горизонтальном положении): Форма и величина (с учетом состояния питания), обычная. Живот равномерно или неравномерно выпячен, втянут, запавший, "лягушачий", ладьевидный, отвислый и др.

Участие живота в акте дыхания (отставание отдельных областей или всей брюшной стенки при дыхании). Видимая перистальтика желудка и кишечника. Симметричность.

Поверхностная пальпация, болезненность при поверхностной пальпации: местная или разлитая, ее локализация и интенсивность. Перитонеальный симптом Щеткина - Блюмберга.

Расхождение прямых мышц живота, наличие грыжевых отверстий и выпячиваний.

Характер перкуторного звука над областью кишечника и желудка (тимпанический, ясный, притуплённый, тупой с указанием локализации). Болезненность при перкуссии (локализация, степень выраженности). Исследование равномерно увеличенного живота для обнаружения жидкости в брюшной полости: перкуссия при вертикальном положении больного, лежа на спине, на правом и левом боку. Феномен флюктуации.

Глубокая пальпация.

Печень, ее размеры. Пальпация печени. Определение ее поверхности (гладкая, бугристая) и консистенции (мягкая, эластичная, плотная). Характера края (закругленный, острый) и болезненности.

Доступность желчного пузыря для ощупывания, его величина, консистенция, болезненность. Наличие болезненности при поколачивании в точке проекции желчного пузыря. Выслушивание спонтанной и возникающей при пальпации перистальтики (интенсивность кишечных шумов, отсутствие шумов).

Селезенка. При увеличении пальпаторно в положении лежа на спине и на правом боку: плотность и характер прощупываемого края, состояние поверхности, болезненность, ощущение трения.

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной и надлобковой области.

Пальпация почек (в положении больного лежа на спине, на боку, стоя). Ее величина, форма, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность. Болезненность по ходу мочеточников.

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Болезненность при поколачивании в поясничной области (симптом Пастернацкого).

Диагностический процесс

Выделение синдромов по материалам непосредственного обследования больного

Обнаруженные при опросе и физическом исследовании больного признаки необходимо сгруппировать так, чтобы они составили определенные синдромы, характеризующие патологический процесс.

Предварительный диагноз (рабочая версия)

На основании жалоб (перечислить жалобы) и данных объективного осмотра (перечислить патологические симптомы), можно поставить предварительный диагноз (выставить предварительный диагноз)…

Для постановки клинического диагноза необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования (для подтверждения или отрицания предварительного диагноза); консультации специалистов и проведение дифференциальной диагностики.

План обследования составляется для каждого больного индивидуально. Необходимо указать вопросы, требующие уточнения, и те клинико-диагностические манипуляции, анализы и т. п., при помощи которых эти вопросы могут быть решены.

Клинический диагноз

На основании жалоб (перечислить жалобы), объективных данных (перечислить патологические симптомы и синдромы), лабораторных, инструментальных методов исследования (выписать анализы), консультаций специалистов можно поставить клинический диагноз:

- Основное заболевание.

- Сопутствующее заболевание.

- Осложнения.

Лечение

Обосновываются лечебные мероприятия, показанные, по мнению куратора, данному больному (режим питания, медикаментозное лечение, терапевтические процедуры, ЛФК), меры предупреждения и лечение осложнений. Даются полные прописи (рецепты) лекарственных средств и их обоснования.