Сердечнососудистая система

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения: 11.12.1986 г.

3. Возраст: 27 лет

4. Пол: мужской

5. Профессия: ЗАО фирма Август

6. Место жительства: Россия, г. Москва

7. Дата и время поступления в стационар: 15.12.2014 г. 0:36

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Жалобы на момент поступления в клинику:

· на постоянные острые боли в правой подвздошной и паховой областях, не иррадиирующие, не зависящие от положения тела

· на тошноту, однократную рвоту переваренной пищей

· на повышение температуры тела до 37,5^о С, сопровождающееся общей слабостью и ознобом

Жалобы на момент курации:

· на боли умеренной силы в области послеоперационной раны

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Заболел 14.02.2014 г. остро, когда в 17:00 на фоне полного благополучия появились острые боли в верхней половине живота без четкой локализации. Боли не зависели от положения тела и физической активности, не иррадиировали. По данному поводу пациент никаких действий не принимал, к врачу не обращался. Вскоре к имеющимся проявлениям присоединилась тошнота, была однократная рвота переваренной пищей. После рвоты характер болей не изменился, облегчения состояния не последовало. К девяти часам вечера интенсивность боли стала нарастать, поменялась локализация: правая подвздошная и паховая область. Поднялась температура до 37,5^о С, сопровождалась общей слабостью и ознобом. Пациент обратился за скорой медицинской помощью и с подозрением на острый аппендицит был доставлен в ГКБ № 20.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в срок, доношенным. Ходить и говорить начал в срок. Рос и развивался нормально, без отставаний. Имеет высшее техническое образование. Трудовую деятельность начал в возрасте 20 лет. По месту работы профессиональные вредности отсутствуют, условия труда удовлетворительные.

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, диету не соблюдает.

Личную гигиену соблюдает. Спортом не занимается.

Вредные привычки.

Не курит. Алкоголь не употребляет. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания.

Детские инфекции(краснуха, ветряная оспа), ОРВИ. Хронический гастрит с 16 лет.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

ОБЪЕКТИВНОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Выражение лица: спокойное, не выражает болезненных проявлений

Телосложение: нормостеническое

Рост: 180 см

Вес: 90 кг

ИМТ = 90/1,8^2=27,7

Кожные покровы.

Кожные покровы имеют бледно-розовую окраску, чистые, умеренно влажные. Ногти не изменены. Тип оволосения мужской. Рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка.

Подкожная клетчатка умеренно развита. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Исследование эндокринной системы.

Кожа на передней поверхности шеи не изменена. При пальпации щитовидная железа не увеличена.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы отсутствуют.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдаются, носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 98 см, при максимальном вдохе – 104 см, при максимальном выдохе 96 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 8 см.

Ощупывание грудной клетки.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

· Сравнительная перкуссия.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

· Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек

	Справа	Слева
Спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 6 см

Нижние границы легких

топографические линии	справа	слева
окологрудинная	V межреберье	-
среднеключичная	VI ребро	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	нижний край IX ребра	нижний край IX ребра
околопозвоночная	на уровне остистого отростка X грудного позвонка	на уровне остистого отростка X грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см

	справа	слева
топографическая линия	на вдохе	на выдохе	суммарно	на вдохе	на выдохе	суммарно
среднеключичная				-	-	-
средняя подмышечная					3,5	6,5
лопаточная

Аускультация легких.

При аускультации над всем легочным полем выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Жалобы отсутствуют.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Сосуды шеи при осмотре не изменены. Набухших вен, пульсации сонных артерий, вен нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, при пальпации расположен в V межреберье, на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок ограниченный, низкий, неусиленный, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница	IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины
Левая граница	V межреберье на 1см кнаружи от левой средне-ключичной линии
Верхняя граница	Нижний край III ребра по левой окологрудинной линии

Поперечник относительной тупости сердца (3+9) 12 см

Конфигурация относительной тупости сердца нормальная

Поперечник сосудистого пучка 6 см

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая граница	По левому краю грудины IV межреберье
Левая граница	На 1,5см кнутри от левой средне-ключичной линии
Верхняя граница	На уровне IV ребра по левой окологрудинной линии

Аускультация сердца и больших сосудов.

Первый тон на верхушке ясный. Второй тон ясный. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений - 72 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации лучевые, сонные, бедренные артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 72 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. При осмотре, пальпации, аускультации вен изменений не отмечается.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалоб нет.

Исследование органов пищеварения.

Запах из полости рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Исследование живота.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Отграниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Пульсации в эпигастральной области нет. Грыжи белой линии живота, пупочные и паховые грыжи отсутствуют.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Симптом флюктуации и симптом Менделя отрицательные.

Поверхностная ориентировочная пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационных ран. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота затруднена вследствиеболезненности живота в области послеоперационных ран, наличия послеоперационных повязок.

Пальпация желудка.

Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Аускультация живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени и желчного пузыря.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.

линии	верхняя граница	нижняя граница	высота печеночной тупости
правая переднеподмышечная	VIII ребро	ХI ребро
правая среднеключичная	VII ребро	край реберной дуги
правая окологрудинная	VI межреберье	На 2,5 см ниже края реберной дуги
передняя срединная		на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины

Левая граница абсолютной печеночной тупости выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги на 1 см.

Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точках желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.