Тема 26 Термические повреждения

В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями:

- способен и готов выявлять симптомы и синдромы термических повреждений

- способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при термических повреждениях

I. Мотивация цели занятия.

Значение этой темы важно для врача, т.к. ожоги, отморожения, электротравмы достаточно часто встречаются в клинической практике, требуют специальных знаний для оценки тяжести поражения, определения объёма необходимого лечения, начиная с оказания первой медицинской помощи и оканчивая периодом реабилитации. Только правильная оценка местных и общих проявлений позволяет выработать адекватную лечебную тактику для каждого конкретного больного. Другими словами, значение этой темы необходимо не только общим хирургам и травматологам, но и педиатрам, геронтологам, военно-полевым хирургам, специалистам по пластической хирургии.

II. Цель самоподготовки.

Изучить принципы диагностики и лечения термических поражений.

III. Учебно-целевые задачи.

После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен

Знать:

Ø классификацию ожогов;

Ø этиологию ожогов, обморожений, электротравмы;

Ø основные признаки ожоговой болезни;

Ø патогенез местных ожогов и обморожений;

Ø принципы общего лечения больных с ожогами и обморожениями;

Ø принципы оказания первой помощи при электротравме, ожогах, обморожениях, вредность бытующих при этом «народных» средств.

Уметь:

Ø по клиническим признакам определить степень ожога или обморожения;

Ø определять различными способами площадь поражения;

Ø оказать первую помощь при термическом ожоге;

Ø оказать первую помощь при электротравме;

Ø оказать первую помощь при химическом ожоге.

Ø оказать первую помощь при обморожении.

Владеть:

Ø алгоритмом определения вида и оказания первой медицинской помощи при термических повреждениях органов у больных взрослых и подростков.

IV. Исходный уровень знаний.

Для усвоения материала темы необходимо повторить:

1. Гистологию кожи.

2. Действие на ткани высокой и низкой температуры, кислот, щелочей, электрического тока, ионизирующего излучения.

V. План изучения темы.

1. Определение понятий «ожоги», «отморожения», «электротравма».

2. Этиология и патогенез ожогов, отморожений, электротравмы.

3. Определение степени ожогов и отморожений.

4. Методы определения площади ожогов (по Постникову, по правилу "ладони", по методу "девяток" и др.).

5. Местные изменения при термических и химических повреждениях.

6. Общие изменения при ожогах и обморожениях.

7. Первая помощь при ожогах, отморожениях, электротравме.

8. Принципы местного лечения при изучаемых повреждениях.

9. Принципы общего лечения.

10. Основные методы кожной пластики пораженной поверхности.

VI. Рекомендуемая литература.

1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил.

2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.-767 с.:ил.

3. Гостищев В.К.Руководство к практическим занятиям по общей хирургии: Учеб. пособие для студ. мед .ин-тов.- М.: Медицина, 1987.- 320 с.

4. Общая хирургия: учеб. пособие для студентов мед. вузов/под ред. С.И. Емельянова, М.Д. Дибирова, А.В.Федорова.-М.:МИА,2003.-388 с

5. Общая хирургия: Лекции для студентов леч. фак./С.-Петербург. гос. педиатр. мед. акад.-М. Ч.2.-2000.-67 с.

6. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил

7. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г.

Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru

8. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил.

9. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с.

VII. Вопросы для самоконтроля.

1. Дайте определение понятиям: «ожог», «отморожение», «электротравма».

2. Этиология данных видов травм, значение способствующих факторов.

3. Механизм происходящих местных и общих изменений в организме при ожогах, в том числе и химических, отморожениях и электротравмах.

4. Значение определения площади поражения.

5. Стадии ожоговой болезни.

6. Характеристика стадий ожоговой болезни.

7. Характеристика процессов заживления ожогов в зависимости от глубины поражения.

8. Мероприятия по оказанию первой помощи при ожогах, отморожениях, электротравмах.

9. Особенности первичной хирургической обработки при термических поражениях.

10. Принципы лечения ожогов в зависимости от стадий.

11. Особенности современного хирургического лечения пострадавших с применением некротомии и некрэктомии с последующей кожной пластикой.

12. Принципы антибактериальной и иммунотерапии при ожогах и отморожениях.

13. Меры профилактики отморожений.

14. Характеристика сухой и влажной гангрены.

15. Особенности поражения электрическим током.

16. Характеристика патологических изменений при электротравмах.

17. Клинические проявления электротравм.

18. Принципы лечения пострадавших от воздействия электрического тока.

19. Меры профилактики электротравм.

VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки:

1. Напишите классификацию ожогов.

2. Нарисуйте схему определения площади ожогов.

3. Составьте схему первичной хирургической обработки при термических поражениях.

4. Составьте таблицу с характеристикой принципов общего лечения ожогов в зависимости от стадии.

5. Нарисуйте дифференциально-диагностическую схему действия на ткани кислот, щелочей, солей тяжелых металлов.

6. Напишите классификацию обморожений в зависимости от глубины поражения.

7. Нарисуйте таблицу с описанием местной картины при ожогах и отморожениях.

8. Нарисуйте схему некрэктомии.

9. Дайте характеристику стадиям ожоговой болезни.

10. Напишите схему проведения противоожоговой терапии.

Тестовые задания

1. К поверхностным относятся ожоги следующих степеней:

а) I степени;

б) II степени;

в) III-А степени;

г) III-Б степени;

д) IV степени.

2. К глубоким относятся ожоги следующих степеней:

а) I степени;

б) II степени;

в) III-А степени;

г) III-Б степени;

д) IV степени.

3. Выберите существующие методы определения площади ожогов:

а) метод «девяток»;

б) метод Пирогова;

в) метод Постникова;

г) метод «ладони»;

д) метод «шестёрок».

4. Выделяют следующие периоды течения ожоговой болезни:

а) ожоговый шок;

б) ожоговая агония;

в) ожоговая токсемия;

г) ожоговая септикотоксемия;

д) реконвалесценция.

5. Какие выделяют ожоги, в зависимости от причины возникновения:

а) физические;

б) термические;

в) химические;

г) электрические;

д) лучевые.

6. Преимущества закрытого метода лечения ожогов:

а) уменьшение опасности экзогенного инфицирования;

б) возможность применения в любых условиях;

в) небольшой расход перевязочного материала;

г) возможность транспортировки больного;

д) подвижность больного.

7. Тяжесть течения ожоговой болезни зависит от:

а) площади ожога;

б) глубины ожога;

в) характера ожога;

г) показателей артериального давления и частоты пульса;

д) состояния макроорганизма.

8. Какие процессы происходят в живых тканях под воздействием концентрированных растворов кислот:

а) гипергидратация тканей;

б) дегидратация тканей;

в) отсутствие корки на омертвевших тканях;

г) образование сплошной корки на омертвевших тканях;

д) свёртывание белков (коагуляция).

9. Какие процессы происходят в живых тканях под воздействием концентрированных растворов щёлочей:

а) растворение белков;

б) омыление жиров;

в) коагуляция белков;

г) глубокое омертвление тканей.

10. Термическое поражение эпителия до росткового слоя характерно для ожога:

а) I степени;

б) II степени;

в) III-a степени;

г) III-б степени;

д) IV степени.

11. Некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки характерен для ожога:

а) I степени;

б) II степени;

в) III-a степени;

г) III-б степени;

д) IV степени.

12. Укажите основные причины смерти при термических ожогах:

а) коллапс;

б) шок;

в) токсемия;

г) инфекция;

д) эмболия.

Ситуационные задачи

Задача 1

Ситуация.В хирургическое отделение доставлен пострадавший Т., 19 лет, получивший ожог правой верхней конечности (плеча, предплечья и кисти). При осмотре в зоне поражения имеется ярко выраженная гиперемия кожных покровов и целые эпидермальные пузыри различного диаметра с серозным содержимым.

Вопросы:

1. Каким по глубине поражения является ожог в данном случае?

2. Какова степень ожога?

3. Укажите примерную площадь ожоговой поверхности.

4. Перечислите основные мероприятия при первичной хирургической обработке в данном случае.

5. Возможно ли самостоятельное заживление ожоговой раны у пострадавшего?

Задача 2

Ситуация.В хирургическое отделение ЦРБ доставлен больной К., 38 лет, с места ДТП. Был извлечен спасателями из горящего автомобиля. Получил ожоги правой нижней конечности (бедро, голень и стопа).

Объективное состояние: общее состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. ЧДД – 20 в минуту. ЧСС – 90 в минуту. Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст.

Локальный статус: кожные покровы правой нижней конечности представляют собой струп серого цвета, отмечается незначительная плазморея. Чувствительность на пораженной конечности отсутствует.

Вопросы:

1. Какая степень ожога у данного пациента?

2. Укажите примерную площадь ожоговой поверхности?

3. Имеются ли у данного пациента признаки ожогового шока?

4. Укажите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи в данной ситуации.

5. Какие оперативные мероприятия выполняются у пациентов с глубокими ожогами?

Задача 3

Ситуация.В хирургическое отделение доставлен больной О., 37 лет, с обширными ожогами туловища, обеих верхних конечностей. Травма в быту: при тушении загоревшегося бензина получил ожог пламенем. При поступлении заторможен, в сознании. Объективно: ЧДД – 26 в мин.; ЧСС - 120 в минуту; АД 100/60 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Укажите приблизительно площадь ожоговой поверхности.

2. Укажите стадию ожоговой болезни у больного.

3. От чего зависит тяжесть течения ожоговой болезни?

4. Перечислите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи, необходимые в данной ситуации на месте происшествия.

5. Какие трансфузионные среды применяются в лечении ожоговой болезни?

Задача 4

Ситуация.В хирургическое отделение доставлен больной П., 23 лет, который при неаккуратном обращении с концентрированной серной кислотой получил ожог тыльной поверхности правой кисти. При поступлении кожа на кисти в виде сплошной темной корки.

Вопросы:

1. Какой диагноз у данного больного?

2. Перечислите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи при ожогах кислотой.

3. Перечислите процессы, происходящие в тканях под воздействием концентрированных кислот.

4. Какое местное лечение химического ожога применимо в данном случае?

5. Перечислите основные принципы общего лечения химических ожогов.

Задача 5

Ситуация.В хирургическое отделение доставлен больной Н., 45 лет, который при несоблюдении правил техники безопасности на рабочем месте получил ожог 2 пальца правой кисти концентрированным раствором щёлочи.

Локальный статус: кожные покровы 2 пальца правой кисти представляют собой плотный струп серого цвета в виде влажного некроза. Все виды чувствительности в поражённой области отсутствуют.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, включая степень ожога.

2. Какой промежуток времени от момента получения ожога позволяет судить о степени ожога?

3. Перечислите мероприятия по оказанию первой медицинской помощи при ожогах щёлочами.

4. Перечислите процессы, происходящие в тканях под воздействием концентрированных растворов щёлочей.

5. Перечислите варианты оперативного лечения, применяемые при глубоких ожогах концентрированным раствором щёлочи у данного пациента.

Задача 6

Ситуация.В хирургическое отделение доставлен электрик К., 50 лет, который при несоблюдении правил техники безопасности на рабочем месте получил повреждения электрическим током высокого напряжения.

Общее состояние тяжёлое. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные. Частота дыхательных движений – 22-24 в минуту. Частота сердечных сокращений – 100-110 в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях нитевидный.

Локальный статус: на ладонной поверхности правой кисти имеется струп темно-коричневого цвета с втяжением в центре, диаметром около 3 см и отеком окружающих тканей. Такие же местные изменения имеются и на ладонной поверхности левой кисти. Других повреждений на теле не выявлено.

Вопросы:

1. Как называются ожоговые раны на ладонных поверхностях обеих кистей?

2. Какие мероприятия первой помощи необходимо было провести данному пациенту на месте происшествия?

3. Имеются ли у данного пациента явления шокового состояния? В какое отделение должен быть направлен пациент хирургом приемного отделения для дальнейшего лечения?

4. Какие ткани организма человека обладают наибольшей электропроводимостью?

5. Какие лекарственные средства должны входить в состав консервативной терапии у данного пациента?

Задача 7

Ситуация.У больного после длительного пребывания на морозе произошло отморожение ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим содержимым, болевая чувствительность сохранена.

Вопросы:

1. Укажите классификацию отморожений по глубине поражения.

2. Какая степень отморожения у больного?

3. Какие выделяют периоды в клиническом течении отморожений?

4. Укажите мероприятия при оказании первой медицинской помощи при отморожении ушных раковин.

5. Каковы основные принципы общего лечения при отморожении?

Задача 8

Ситуация.Больная Иванова С. 30 лет, поступила в приемное отделение хирургического стационара через 10 часов от начала заболевания с диагнозом «отморожение пальцев обеих стоп».

Из анамнеза известно: после пребывания на корпоративной вечеринке по поводу празднования новогоднего вечера длительно ожидала городской транспорт, чтобы уехать домой. Зимняя обувь пациентки была тесная и сдавливала пальцы стоп.

Больная предъявляет жалобы на жгучие боли в пальцах обеих стоп, зуд кожи пальцев.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. Частота дыхательных движений – 16 в минуту. Частота сердечных сокращений – 80 в минуту. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения.

Локальный статус: кожные покровы пальцев обеих стоп бледные с синюшным оттенком, прохладные на ощупь, чувствительность сохранена, несколько снижена. На первые сутки пребывания пациентки в стационаре на коже пальцев обеих стоп появились мелкие пузыри с серозным содержимым.

Вопросы:

1. Перечислите факторы, способствующие возникновению отморожения в данном случае.

2. Назовите вероятную степень отморожения.

3. Какой период в течение отморожения у данной пациентки на момент поступления в стационар?

4. Какую первую помощь следовало оказать пациентке до поступления в стационар?

5. Какие группы лекарственных средств применяются в лечении данной патологии в ранний реактивный период?

Задача 9

Ситуация. Больной Петров В. 43 лет в январе месяце, будучи в сильном алкогольном опьянении, отправился в соседнюю деревню за спиртным. Не дойдя до пункта назначения, мужчина уснул в снегу. Через 2-3 часа его нашли односельчане и транспортировали домой. Через двое суток больной обратился за медицинской помощью в хирургический стационар.

Пациент предъявлял жалобы на выраженный отек обеих стоп, голеней, кистей, предплечий, потерю чувствительности обеих стоп и кистей.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Частота сердечных сокращений – 84 в минуту. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения.

Локальный статус: стопы и кисти бледно-синюшной окраски, холодные на ощупь, чувствительность отсутствует, имеется выраженный отек стоп, кистей, голеней и предплечий до их средней трети. На обеих стопах и кистях имеются пузыри с геморрагическим содержимым различного диаметра.

Вопросы:

1. Назовите вероятную степень отморожения.

2. Сформулируйте диагноз с указанием периода течения отморожения.

3. Укажите сроки образования «демаркационной линии» от начала заболевания.

4. Перечислите основные направления консервативной терапии у данного пациента.

5. Назовите виды и последовательность оперативного лечения при сухой гангрене обеих стоп и кистей у данного пациента.

Задача 10

Ситуация.В приемное отделение стационара поступил больной П. 78 лет с диагнозом «общее охлаждение».

Общее состояние пациента тяжелое. Сознание угнетено, положение тела вынужденное, лежа на спине. Кожные покровы бледно-синюшные, холодные на ощупь. Движения в суставах резко скованы. Дыхание поверхностное, частота дыхательных движений – 10-12 в минуту. Частота сердечных сокращений – 50 в минуту. Артериальное давление - 90/60 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях синхронный, слабого наполнения. Температура тела в подмышечной впадине - 32ºС.

Вопросы:

1. На основании чего ставится диагноз «общее охлаждение»?

2. Какая степень «общего охлаждения» у данного пациента?

3. В каком отделении должен проходить лечение данный пациент?

4. Назовите мероприятия по оказанию первой помощи у данного пациента.

5. Перечислите группы лекарственных средств, используемые в консервативной терапии у данного пациента.