Iv. данные объективного исследования

(STATUSPRAESENSOBGECTIVUS).

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Сознание: сохранено, спутанное, утрачено.

Температура тела: субнормальная - до 36°, нормальная – 36°-36,9°, субфебрильная – 37°-37, 9°, фебрильная – 38°-38,9°, лихорадочная – свыше 39°.

Рост, вес. Конституциональный тип – астенический (индекс Пинье>20), нормо-стенический (индекс Пинье= 10-20), гиперстенический (индексПинье<10). Индекс Пинье вычисляется: рост в см– (вес в кг + окружность грудной клетки в см). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое).

Выражение лица: без особенностей, безразличное, испуганное, утомленное, страдальческое, лихорадочное, «лицо Гиппократа» и т.п.

Кожа: цвет телесный, цианотичный (общий, местный цианоз, акроцианоз), гиперемия, желтушный, медный, землистый, бронзовый, багрово-синюшный, черный (при гангрене). Наличие сыпей, кровоизлияний, рубцов с подробной характеристикой и локализацией. Анормальная пигментация кожи: вид, размеры, локализация. Влажность кожи: нормальная, ангидроз, гипергидроз. Тургор и эластичность поверхностных тканей. Трофические расстройства: характер и локализация, при язвах: размеры, форма, вид краев и дна, отделяемое. Волосяной покров: степень выраженности, распределение, соответствие полу. Состояние ногтей: цвет, толщина, характер роста, деформация и т.п. Видимые слизистые: цвет, наличие энантем, налетов, влажность.

Подкожная клетчатка: степень выраженности (толщина складки на уровне пупка), правильность распределения, локализация избыточного отложения жира. Наличие отеков (общих, местных; скрытых, явных).

Лимфатические узлы: подчелюстные, подбородочные, околоушные, затылочные, шейные, яремные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные; их величина, эластичность, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, цвет кожи, над пальпируемыми узлами.

Щитовидная железа: величина, форма, консистенция, наличие узлов, смещаемость при глотании и пальпации. Глазные симптомы тиреотоксикоза: пучеглазие, Грефе, Мебиуса.

Молочные железы: величина, форма, симметричность расположения, ок­раска кожи, форма сосков, выделения из них. Пальпация по квадрантам: конси­стенция, если есть уплотнения, их размеры, подвижность, болезненность.

Мышечная система: общее развитие (хорошее, умеренное, слабое), сим­метричность, пропорциональность. Болезненность при пальпации. Определение силы мышц при помощи сопротивления силе или динамометрии.

Гипертрофия или атрофия определенных групп мышц. Измерение окружности конечностей: плеча – в средней трети; предплечья – на границе верхней и средней трети; бедра – на 20 см выше коленного сустава; голень на границе верхней и средней трети и в надлодыжечной области.

Костно-суставной аппарат: наличие деформаций костей, болезненность при ощупывании, патологическая подвижность.

Форма черепа: брахиоцефалическая, мезоцефалическая, долихоцефалическая, акромегалоидная, асимметричная, «башенная», рахитическая, гидроцефалическая.

Позвоночник: осанка (правильная, неправильная). Наличие сколиоза, кифосколиоза, гиббуса. Ощупывание остистых отростков. Определение болезненности нервных корешков путем надавливания на них по бокам позвоночника. Определение подвижности позвоночника: нормальная, ограниченная, отсутствие движений (сгибание вперед, в стороны, разгибание).

Суставы: конфигурация, симметричность. Ощупывание суставов: местная температура, болезненность, наличие выпота. Определение окружности суставов, объема активных и пассивных движений.

Ось и длина верхних и нижних конечностей: абсолютная и относительная длина,варусное и вальгусное отклонение.

Состояние стоп: нормальная, плоская, конская, полая, косолапость.

При утрате сегмента конечности описывается состояние культи, ее длина, степень гипотрофии и возможные трофические расстройства.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:деформация носа, ее характер, дыхание через нос, боли у корня носа, в области пазух, запах из носа, характер отделяемого из носа. Осмотр передних и задних небных дужек, язычка, состояние мин-далин (увеличение, наличие гнойных пробок в криптах, налет). Голос: громкий тихий, охриплость, афония. Кашель сухой, с мокротой. Осмотр мокроты.

Форма грудной клетки: нормальная, эмфизематозная, паралитическая, во­ронкообразная, «грудь сапожника», «петушиная грудь».

Дыхание: частота в минуту, тип дыхания (нормальный, реберный, брюшной), глубина и ритм дыхания. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная, периодическое дыхание (разновидность).

Пальпация ключиц, ребер, межреберных промежутков. Голосовое дрожание. Ригидность грудной клетки.

Перкуссия: сравнительная и топографическая.

Аускультация: тип дыхания, наличие хрипов, крепитация, шум трения плевры.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: определение пульсации на височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Характеристика сосудов: плотность стенок, извилистость их, состояние пульсации. Аускультация: патологические шумы.

Характеристика поверхностных расширенных вен: локализация, их форма - цилиндрическая, змеевидная, узловая, капиллярная. Ощупывание стенок вен: плотность, наличие тромбов, болей.

Пульс и его характеристика. АД. Осмотр области сердца (сердечный горб). Пульсация в области сердца, в области верхушки, в яремной ямке, набу-хание или спадение яремных вен. Определение верхушечного и сердечного толчка. Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация сердца. Проба с на грузкой и задержкой дыхания.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:полость рта: форма губ, слизистая щек, губ, твердое небо, разрыхленность десен, кровоточивость, изъязвление, воспаления. Язык обычной влажности, сухой, чистый, обложенный, трещины, язвы, опухоль, размеры. Зубы: зубная формула, состояние зубов, съёмные протезы.

Состояние слизистой глотки: сухая, лакированная, гладкая, зернистая. Запах изо рта.

Форма живота: вздутый, втянутый, «лягушачий», «ладьевидный», «отвисший», симметричность живота. «Голова медузы». Видимая пери-стальтика кишечника. Участие брюшной стенки в дыхании (отставание той или иной области). Выпадения (грыжи): в области пупка, по белой линии живота, в подвздошно-паховых областях, ниже паховой складки, видимые при покашливании, при натуживании, их размеры и форма.

Пальпация грыжевых ворот (размер). Возможности вправления грыжи. Консистенция содержимого грыжевого мешка (урчание при вправлении). Состояние мягких тканей над грыжевым мешком.

Поверхностная пальпация. Тонус брюшных мышц: повышен, понижен, не изменен. Расхождение прямых мышц живота. Феномен «мышечной защиты»: указать локализацию. Болезненность: локализация, прием Блюмберга-Щеткина. Феномен зыбления: при наличии жидкости в брюшной полости. Шум плеска. Окружность живота в области пупка.

Перкуссия живота: наличие жидкости в брюшной полости, свободного газа, исчезновение печеночной тупости. Симптом «шахматной доски». Аускультация живота: наличие кишечных шумов.

Глубокая пальпация: обычно начинается с левой половины живота, области сигмы, затем – слепой кишки, восходящего отдела толстой кишки, селезеночного изгиба и нисходящей кишки, затем поперечно-ободочной кишки, печеночного изгиба. При болях в животе пальпация начинается с наименее болезненной области. Указать консистенцию, объем, форму прощупываемого участка, звуковые явления при пальпации, подвижность, наличие опухолей, инфильтратов, болезненности.

Пальпация желудка: высота расположения большой кривизны желудка, болезненность, пальпация привратника (у худых). Шум плеска. Аускультофрикция.

Пальпация печени: характер нижнего края печени (острый, закругленный, ровный, болезненный, плотный, укороченный или хрящевой плотности). Состояние передней поверхности печени: гладкая, бугристая. Баллотирующая пальпация печени (при асците). Пальпация желчного пузыря: симптом Курвуазье. Аускультация печени. Границы по Курлову.

Пальпация селезенки: выстояние селезенки из-под реберной дуги, величина органа, плотность, болезненность. Перкуссия селезенки: длина, ширина, верхняя граница. Пальпация поджелудочной железы по Образцову.

Осмотр промежности: наличие геморроидальных узлов, трещин, свищей, кондилом, раздражение вокруг ануса. Пальцевое исследование прямой кишки. Наличие внутренних геморроидальных узлов, опухолей, изъязвления, увеличение предстательной железы.

Акт дефекации: болезненность, периодичность, склонность к запорам, поносам. Характеристика каловых масс: цвет, консистенция, запах, наличие патологических примесей.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:Осмотр поясничной области: выпячивание, отечность, покраснения соответствующей части поясницы.

Пальпация почек лежа и стоя: болезненность, форма, величина, консистенция прощупываемой почки. Пальпация по ходу мочеточников, мочевого пузыря, высота стояния его дна (перкуторно), симптом поколачивания по поясничной области.

Осмотр половых органов: выделения из уретры, влагалища, характер выделения, язвы на головке полового члена, срамных губах, свищи, пороки развития.

Мошонка: свищи, увеличение, западения. Пальпация мошонки, яичка, придатков, семенного канатика, наружного пахового кольца.

Мочеиспускание: периодичность, болезненность, цвет мочи, количество за сутки.

МЕСТНЫЙСТАТУС

(STATUSLOCALIS, S.SPECIALIS)

Возможные варианты написания данного раздела:

- при поверхностно расположенных опухолях, грыжах, ранах, язвах, переломах и вывихах, заболеваниях щитовидной и молочной желез описываютсяподробно только изменения в местах их расположения и присущие им симптомы.

- в тех случаях, когда выраженные местные симптомы заведомо касаютсяопределенного органа или системы (например, при заболеваниях сосудов конечностей) подробно описывается как состояние всех, доступных осмотру, со­судистых бассейнов, при этом из соответствующих разделов объективного исследования в этот раздел переносятся сведения о кожных покровах, клетчатке, лимфатическом аппарате, результатах измерения окружностей и длин конечностей, пульсации сосудов, состоянии подкожных вен и т.д.

- при системном заболевании, когда местные проявления отсутствуют или в случаях, когда при первичном осмотре нельзя достоверно установить источник неблагополучия, в этом разделе описывается вся система; например пищеварительная система при болях в животе.

Произвести детально описание раны, из которого можно было бы сделать предположения о характере ранящего оружия (раны одиночные, комбинированные, осложненные или неосложненные), локализация, форма, размеры, цвет. При вторичном заживлении раны отметить характер грануляций: по зрелости (крупно-, средне-, мелкозернистые), по набуханию (отечные, сочные, сухие), по цвету (розовые, бледные, с серым налетом, цианотичные). Отделяемое из раны (цвет, консистенция, запах, количество).

При ожогах указать площадь поражения и внешний вид (глубину поражения).

При гематомах и абсцессах определить, имеется ли зыбление (флюктуация), а при скоплении больших количеств жидкости (асцит, кисты) – симптом ундуляции.