Детские инфекционные болезни 18 страница
При дальнейшем пребывании в стационаре состояние стало тяжелым. Лицо одутловатое, цианоз носогубного треугольника сохранялся постоянно. Кашель усилился, стал приступообразным до 20-30 раз в сутки со рвотой. Периодически у ребенка отмечалась остановка дыхания во время которой он синел и несколько раз отмечались судороги.
25/VII поднялась температура до 38,5° С. в легких стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, появилась постоянная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки.
Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 100 в 1 мин.
Стал вялым, временами беспокойным.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной пневматизации, большое количество мелкоочаговых теней, особенно в прикорневых и нижних отделах.
В общем анализе крови: Нв-132 г/л, эр- 4,0 х 10 12 /л, цп 0,87, л- 16,6 х10 9 /л, п/я –4, с /я–50, э – 3, л-33, м-10, СОЭ-20 мм/час .
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Перечислите типичные симптомы, на основании которых поставлен диагноз.
3. Каков предполагаемый источник заболевания?
4. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
5. Каков патогенез развития кашля при данном заболевании?
6. Как оценить данные рентгенографического исследования легких?
7. Имеются ли осложнения болезни у ребенка&
8. Оцените результаты анализа периферической крови.
9. В каком отделении должен лечиться больной?
10. Перечислите особенности данного заболевания у детей раннего возраста.
11. Какого специалиста пригласите для консультации?
12. Назначьте лечение.
13. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами?
ЗАДАЧА 194
Девочка 3-х лет родилась доношенной, от второй беременности, массой 2750 г, длиной 48 см. Мать ведет асоциальный образ жизни.
С 2-х лет посещает детский сад, часто болеет ОРВИ, перенесла кишечную инфекцию, пневмонию, после которой сохраняется длительный кашель, субфебрилитет.
При поступлении в стационар: ребенок пониженного питания с массой тела 10,5 кг, состояние довольно тяжелое, отмечается увеличение всех групп лимфоузлов, особенно шейных до 3-х см. в диаметре. На слизистой ротоглотки проявления кандидоза. Одышка 40 дыханий в минуту. В легких сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца отчетливые. Печень плотная выступает из под реберного края на 5 см., селезенка на 3 см. Мочеиспускание не нарушено. Стул жидкий со слизью, явление сфинктерита.
В клиническом анализе крови Нв-100 г/л, Эр-2,5х10¹²/л, цп-0,76 л- 7,7 х10 9/л, п/я-4%, с- 46%, л-45%, м-5%, СОЭ –14 мм/час.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести больному?
3. Каков механизм передачи инфекции?
4. Какие типичные симптомы свидетельствуют о данном заболевании?
5. Охарактеризуйте период болезни согласно квалификации.
6. Оцените анализ периферической крови.
7. Имеется ли в клинической картине болезни мононуклеозоподобный синдром?
8. Что является причиной диареи?
9. Каких специалистов пригласить для консультации?
10. Как лечить больного?
11. Какие меры профилактики необходимы в семье?
ЗАДАЧА 195
Мальчик 4-х лет, заболел остро 25/XII, температура тела до 39,3°С, сухой резкий кашель, жалобы на сильные боли в животе. Дома была 3 раза рвота. Направлен на госпитализацию. В городе эпидемический подъем заболеваемости ОРВИ, гриппом.
При поступлении состояние тяжелое, Т-39,5°С, рвота, боли в животе. Кожа чистая, на щеках гиперемия, склеры инъецированы. Необильные слизистые выделения из носа, сухой кашель. Цианоз носогубного треугольника, ЧД- до 48 в 1 мин. В легких единичные сухие хрипы, тоны сердца учащены, чистые, ЧСС-140 в 1 мин.
Зев гиперемирован, налетов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,0 см. Стул нормальный, анус сомкнут. Менингеальных симптомов нет. На коже лице, в области шеи и передней поверхности груди единичные петехии.
В общем анализе крови Нв-126 г/л, эр- 4,2 х 1012/л, цп 0,89, л- 6,75х10 9/л, п/я –2%, с –45%, , л-45%, м-8%, СОЭ – 8 мм/час., тромбоциты –280 х 10 9/л .
На рентгенограмме грудной клетки затемнение передне – внутреннего сегмента нижней доли левого легкого.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?
3. Перечислите типичные симптомы, характерные для данного заболевания?
4. О чем свидетельствует поражение сегмента нижней доли левого легкого?
5. Какова причина сухого резкого кашля?
6. Нуждается ли больной в консультации специалиста?
7. Какова причина появления петехиальной сыпи?
8. Проведите дифференциальный диагноз.
9. Оцените анализ периферической крови.
10. Назначьте лечение.
11. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?
ЗАДАЧА 196
Мальчик 2,5 лет заболел остро с подъема температуры тела до 38,0°С болей в горле, затруднения глотания. Госпитализирован с диагнозом ОРВИ.
При поступлении состояние тяжелое, Т-38,5°С, осиплость голоса, слюнотечение. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа. Зев гиперемирован, налетов нет. При надавливании на корень языка виден отечный вишнево-красного цвета надгортанник. Выраженная одышка, число дыханий до 46 в 1 мин. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ЧСС-120 в 1 мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул нормальный, диурез адекватный. Менингеальных симптомов нет.
В общем анализе крови Нв-125 г/л, эр- 4,7 х 10 12 /л, л- 10,0х10 9 /л, п/я –7%, с –52%, л-32%, м-9%, СОЭ –17 мм/час., тромбоциты –180 х 10 9/л .
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?
3. Чем обусловлено поражение надгортанника?
4. Как охарактеризовать патологические изменения в легких?
5. Назовите другие клинические формы заболевания.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Спецалиста какого профиля пригласите для консультации?
8. Назовите возможные осложнения в течение болезни.
9. Назначьте лечение.
10. Перечислите профилактические мероприятия для предупреждения заболевания.
ЗАДАЧА 197
Девочка 9 мес. заболела остро: температура тела 37,5°C, влажный, частый кашель, насморк. На следующий день состояние ухудшилось – усилился кашель, появился цианоз носогубного треугольника, одышка, Т=37,3°C.
При поступлении в стационар состояние тяжелое, признаки дыхательной недостаточности. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. В легких с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные хрипы, число дыханий 50 в минуту. Одышка экспираторного характера, с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Слизистая ротоглотки гиперемированна. Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги, край эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, диурез адекватный. Менингеальных и очаговых симптомов нет.
В общем анализе крови: Нв - 130 г/л; эр-3,9х1012 /л; лейкоциты-7,3х109 /л; п-3%; с-34%; эоз-2%, л-48%; м-10%; СОЭ-15 мм/час.
На рентгенограмме органов грудной клетки резко усилен легочный рисунок, корни легкого расширены, тяжисты.
ЗАДАНИЕ:
1. Предполагаемый диагноз.
2. Характеристика возбудителя.
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания.
4. Как охарактеризовать патологические изменения в легких?
5. Оценить данные рентгенологического исследования.
6. Какие особенности заболевания у детей раннего возраста.
7. Проведите дифференциальный диагноз.
8. Назначьте лечение.
9. Соответствует ли клинический анализ крови данному заболеванию?
10. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
ФТИЗИАТРИЯ
ЗАДАЧА 198
Волков Антон, 05.12.1997 г. рождения.
Поступил в отделение 10.07.1998 года в возрасте 7 месяцев.
Анамнез жизни и болезни: Мальчик от 1-й беременности. На 12-й неделе беременности мать перенесла грипп. Родился в асфиксии. Обнаружена атрезия пищевода. По поводу атрезии пищевода оперирован дважды: 06.12.1997г. и 01.04.1998г. Лечился в ДКБ№13: 06.12.1997г.- 05.01.1998г. и 06.01.1998г.- 10.07.1998г. по поводу перинатальной энцефалопатии, судорожного синдрома, аспирационной пневмонии, двустороннего отоантрита. Проводилась антибактериальная, гормональная, противосудорожная, дезинтоксикационная терапия, улучшения не отмечено.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. Консультация фтизиатра: в марте - апреле 1997 года отмечался контакт с больной активной формой туберкулеза, МБТ+. Переведен в детское отделение специализированного стационара.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 38,9 С. Масса 6350,0 гр. Сознание сохранено. Положение вынужденное. Голова несколько запрокинута с поворотом влево. Определяются менингеальные симптомы. Правая глазная щель шире левой, опущен правый угол рта. Спастическая гемиплегия с повышением сухожильных рефлексов. Голову не держит, не сидит. Выражены симптомы интоксикации и лимфоаденопатии. Постоянно отмечался сухой кашель. Одышка до 62 в мин., с втяжением уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз. Над легкими при перкуссии коробочный оттенок звука. Дыхание бронхиальное. ЧСС 140 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка на 4 см.
Клинический анализ крови от 14.07.98г.: Нв-110 г/л, эр.-3,9х1012/л, цп - 0,82, лей - 10,9х109/л, п/я - 4%, с/я - 61%, лимф - 26%, м - 8%, СОЭ -17мм/ч. .
Общий анализ мочи от 14.07.98г: относительная плотность 1012, реакция кислая, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты 0-1 в п/зрения.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:05.08.98г.- 13 мм.
Исследование спинно-мозговой жидкости от 12.07.98г.: белок 0,9 г/л, хлориды 101,7 ммоль/л (№-155-183), пленка не выпала, цитоз - 188 в 1 мм, лимфоциты - 78,5%, нейтрофилы - 21,5%, сахар-1,5 ммоль/л (№-2,22).
Исследование мочи и спинно-мозговой жидкости на МБТ методом люминесцентной микроскопии от 12.07.98г.: МБТ не обнаружены. Посев спинно-мозговой жидкости роста МБТ не дал.
Исследование мокроты на МБТ от 14.07.98г.: МБТ (+) Методом люминесцентной микроскопии. Посев мокроты от 14.07.98г.
Рост МБТ10 колоний.
Рентгенотомограммы прилагаются.
ЗАДАНИЕ:
1. Оцените действия педиатра, фтизиатра.
2. На основании каких признаков можно заподозрить заболевание?
3. Проанализируйте данные лабораторных показателей и рентгенограммы грудной клетки.
4. Наметьте план дополнительного обследования.
5. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключения.
6. Сформулируйте клинический диагноз.
7. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 199
Попандопуло Спиридон, 06.04.98 г.р.
Поступил в отделение ТКБ №7 27.08.98 года в возрасте 4,5 месяцев.
Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 2-й беременности, 2-х нормальных родов. Вес при рождении 2400г, рост 54см.
Заболел в июне 1998г. в возрасте 2-х мес.: появился кашель, насморк, температура 38,6 С, в анализе крови повышение СОЭ - 42мм/ч. Лечился амбулаторно ампициллином, улучшения в состоянии не отмечено. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлена правосторонняя пневмония. С 22.08 - 27.08.98г. с диагнозом: Правосторонняя пневмония, продолжено лечение в ДКБ № 2 (в течение 10 дней) - эффекта не получено.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л 14.08.98г - 10 мм.
Ребенок консультирован фтизиатром, рекомендован перевод в специализированный стационар.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. Масса тела 6800гр., рост 63см. Выражены симптомы дыхательной недостаточности 3 степени, интоксикации. Синдром лимфоаденопатии. В легких при перкуссии в проекции средней доли определяется укорочение перкуторного звука, в остальных отделах ясный легочный звук. Дыхание жесткое, ЧД 72 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 140 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5см, селезенка на 2см, эластичные, безболезненные. Менингеальных симптомов нет.
Клинический анализ крови от 28.08.98г.: Нв=110 г/л, эр.=3,4х1012/л, цп - 0,9, лей=15,6х109/л, эо.=1%, п/я=12%, с/я=55%, лимф=19%, м=12%, плазм.клетки=1%, СОЭ=19мм/ч.
Общий анализ мочи от 31.08.98г: реакция кислая, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты 0-1 в п/зрения.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 14.08.98г.- 10 мм.
Градуированная кожная туберкулиновая проба от 01.11.98г.:
100% 25% 5% 1% АТК
10мм 12мм 6мм 1мм
Посев промывных вод желудка от 31.08.98г. роста МБТ не дал.
Исследование промывных вод желудка на МБТ методом люминесцентной микроскопии от 31.08.98г.: МБТ не обнаружены.
Рентгенотомограммы прилагаются.
ЗАДАНИЕ:
1. Оцените действия педиатра, фтизиатра.
2. На основании каких признаков можно заподозрить заболевание?
3. Проанализируйте данные лабораторных показателей и рентгенограммы грудной клетки.
4. Наметьте план дополнительного обследования.
5. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключения.
6. Сформулируйте клинический диагноз.
7. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 200
Ларенков Илья, 10.11.94г.р.
Поступил в детское отделение ТКБ №7 10.07.99г. в возрасте 4лет 8мес.
Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 2-й нормально протекающей беременности, роды на 42 неделе. Вес при рождении 3500гр., длина 52см. Рос и развивался соответственно возрасту, болел редко. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Семья асоциальная. В марте 1999г. у ребенка появились вялость, раздражительность, потеря в весе. 28.04.99г. температура 39,5. Осмотрен участковым педиатром, диагноз: ОРВИ. Лечился симптоматическими средствами, но без эффекта. 03.05.99г. проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, выявлены изменения. С 09.05 по 19.05.99г. лечился в ДКБ №2 по поводу левосторонней плевропневмонии, получал карбенициллин, гентамицин. Достигнуты положительные сдвиги: нормализовалась температура, улучшилось самочувствие.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм. Консультирован 30.05.99г. фтизиатром: с 2-летнего возраста мальчик в контакте с отчимом и дедом, больными активным туберкулезом, МБТ+, умершими от туберкулеза в феврале и марте 1999г. Рекомендована госпитализация в специализированное детское учреждение.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 36,7. Масса тела 17500гр. Выражены симптомы интоксикации и лимфоаденопатии. ЧД 26 в мин. Перкуторно над левым легким притупление легочного звука по переднеаксиллярной линии на уровне 3 ребра, среднеаксилярной линии на уровне 3 ребра, лопаточной- 5 ребро, паравертебральной- 4 грудной позвонок. Дыхание справа жесткое, слева ослабленное. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Печень у края реберной дуги. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
Данные обследования:
Клинический анализ крови от 09.05.99г.: Нв=105г/л, эр.=4,3х1012/л, ц.п.-0,73, л=7,8х10/л, эо.=3%, п/я=1%, с/я =67%, лимф=22%, м=7%, СОЭ=7мм/ч.
Общий анализ мочи от 12.05.99г: отн.плотность 1022, реакция кислая, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты 2-3 в п/зрения, соли: оксалаты- много.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:
03.11.96г.- отр.
24.05.97г.- отр.
21.03.98г.- отр.
22.05.99г.- 12мм.
Градуированная кожная туберкулиновая проба от 12.06.99г.:
100% 25% 5% 1% АТК
8мм 6мм 3мм 0
Анализ кала, мочи, промывных вод желудка на обнаружение МБТ методом люминесцентной микроскопии и методом посева от 12, 14, 15.06.99г.- отр.
Рентгенотомограммы прилагаются.
ЗАДАНИЕ:
1. Оцените действия педиатра, фтизиатра.
2. На основании каких признаков можно заподозрить заболевание?
3. Проанализируйте данные лабораторных показателей и рентгенограммы грудной клетки.
4. Наметьте план дополнительного обследования.
5. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключения.
6. Сформулируйте клинический диагноз.
7. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 201
Мирманов Жаролла, 29.07.97 г.р.
Поступил в отделение ТКБ № 7 04.12.98г. в возрасте 1 года 4 мес.
Анамнез жизни и болезни: Мальчик от 3 беременности, 2 срочных родов. М рожд.= 2800 г, рост 49 см. С 3-месячного возраста отмечены частые бронхиты. Заболел остро в октябре 1998г., диагноз: острый бронхит. Находился на лечении в детской больнице в течение 1,5 мес, эффекта от лечения не было.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. У мамы в сентябре 1997 г. выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ(+). С октября 1997г. ребенок наблюдался в противотуберкулезном диспансере. В октябре 1998г. повторно консультирован фтизиатром, рекомендовано обследование и лечение в условиях специализированного стационара.
При поступлении: Состояние средней тяжести, температура 36,8 С. М=8900 г, рост 81 см. Выражены симптомы интоксикации. Лимфоаденопатия. При перкуссии легких определяется притупление легочного звука в проекции верхней доли правого легкого, там же при аускультации определяется ослабленное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка у края реберной дуги, эластичные, безболезненные.
Данные обследования:
Клинический анализ крови от 05.12.98г.: Нв - 60 г/л, эр. – 1,8 х1012/л, цп.-1,0, ретикулоциты – 1,2%, лейк – 9,7х109/л, э - 1%, п/я – 2 %, с/я – 51 %, лимф – 32 %, м – 14 %, СОЭ – 5 мм/ч.
Общий анализ мочи от 05.12.98г.: относительная плотность 1015, реакция кислая, белок отсутствует, глюкоза отсутствует, лейкоциты 0-2 в п/зрения.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:
13.10.97 – отр.
10.11.97 – 7 мм.
22.11.98 – 12 мм.
Градуированная кожная туберкулиновая проба:
100 % 25% 5% 1% контроль
8 мм 5 мм 3 мм отр. отр.
Анализ кала мочи, промывных вод желудка на обнаружение МБТ методом люминесцентной микроскопии и методом посева от 05.12.98г. – отр.
Трахеобронхоскопия от 09.12.98г.: в трахее умеренное количество гнойно-слизистого секрета. Сгустки его видны на бифуркации в области верхнедолевого бронха справа. Ниже бронхи свободны. Однако устье верхнедолевого бронха почти полностью закрыто патологическим выпячиванием верхней части бронха с плотным пропитывающим экссудатом. Слизистая оболочка инфильтрирована, зияет лишь небольшой канал верхнедолевого бронха.
Рентгенотомограммы прилагаются.
ЗАДАНИЕ:
1. Оцени те действия педиатра, фтизиатра.
2. На основании каких признаков можно заподозрить заболевание?
3. Проанализируйте данные лабораторных показателей и рентгенограммы грудной клетки.
4. Наметьте план дополнительного обследования.
5. Оцените показатели туберкулиновых проб и дайте заключения.
6. Сформулируйте клинический диагноз.
7. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 202
Прохорова Настя, 02.03.97 г. рождения.
Поступила в детское отделение ТКБ № 7 01.02.98 г. в возрасте 11 месяцев.
Анамнез жизни и болезни: Девочка от 2 нормально протекавшей беременности, 2 родов со стимуляцией. М рожд.=3500 г, рост 53 см. На 3 сутки ребенок переведен в психоневрологическое отделение Института охраны материнства и детства с судорожным синдромом. Выписана через 1 месяц. Развивалась с отставанием в физическом и психомоторном развитии. В 6 мес. перенесла ОРВИ, в 8 мес. ветряную оспу.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. 24.12.97г. отец ребенка умер от легочного кровотечения, на секции установлен диагноз: туберкулез. Ребенок впервые осмотрен фтизиатром 26.01.98г., рекомендована госпитализация в специализированный стационар. За 2 недели до госпитализации появился кашель, периодические подъемы температуры до 38,8С.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С, вес 8500 г, рост 79 см. выражены симптомы интоксикации и лимфоаденопатии. ЧД 28 в мин. при перкуссии легких – притупление перкуторного звука справа над областью проекции верхней доли. Там же при аускультации отмечается ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 124 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка на 1,5 см, безболезненные, плотноэластичные.
Данные обследования:
Клинический анализ крови от 26.02.98г.: Нв – 90 г/л, эр – 3,5 х 1012/л, цп – 0,9, лей – 8,6 х 109/л, п/я – 10%, с/я - 46%, э – 1%, лимф – 31%, м - 11%, плазм. кл. – 1%, СОЭ - 3 мм/ч.
Общий анализ мочи от 26.02.98г.: цвет соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1018, реакция кислая, белок отсутствует, лейкоциты 2-3 в п/зр.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:
26.01.98г – 11 мм
12.02.98г. – 12 мм с некрозом.