Средства эрадикации HELICOBACTER PYLORI

Антибиотики:

- полусинтетические пеннциллины - Оксациллин, Ампициллин, Амоксициллин;

- макролиды – Kларитромицин, Poкcuтромицин, Азитромицин, тетрациклины - Тетрациклин, Хлортетрациклин.

Другие противомикробные средства:

нитроимидазолы - Метронидазол, Тинидазол;

нитрофураны - Фуразолидон и др.;

- фторхинолоны - Ципрофлоксацин. Офлоксацин и др. Коллоидный висмут -Денол, Трибимол и пр. Комбинированные хеликоцидные препараты - Гастростат, Хеликоцин, Пилорид.

Helicobacter pylori - грамотрицательная палочка, снабженная жгутиками, первично колонизирующая антральный отдел желуд­ка, вызывающая специфический гастрит (типа В). Микробы суще­ствуют на поверхности эпителия, защищенные непрерывным сло­ем желудочной слизи.

В настоящее время доказана патогенетическая роль HP в разви­тии и течении ЯБ. Поэтому истребление (эрадикация) данных бакте­рий (в случае обнаружения) - важный компонент лечения. Много­летний опыт показал, что для успешной эрадикации необходима ком­бинация нескольких средств с различным механизмом действия.

Обязательным компонентом эрадикации являются антибиотики. HP чувствителен к большинству беталактампых препаратов, тетрациклинов, макролидов и хинолоновых производных. Минимальная подавляющая концентрация у этих лекарственных средств для 90% микроорганизмов - менее 0.5 мг/л. Однако лекарства часто не могут создать достаточную концентрацию в желудочных ямках и слизи, где "проживает" микроб, кроме того, в кислой среде желудка анти­биотики быстро разрушаются и теряют активность. Другая причина недостаточной эффективности антимикробных средств заключается в формировании устойчивости к ним, что особенно характерно для нитроимидазолов.

Проблема частично решается путем введения в схемы эрадикации мощных антисекреторных средств (ИПП или Н₂-гистаминоблокаторов). Омепразол за счет активного подавления секреции нару­шает жизнедеятельность микроба и делает его чувствительным к хеликоцидным средствам, помимо этого, препарат предохраняет ан­тибиотики от быстрого разрушения в кислой среде. Антисекретор­ные средства улучшают переносимость лечения, поскольку купируют симптомы обострения ЯБ.

На сегодняшний день наиболее эффективными подходом к эрадикации считают комбинацию 2-3 хеликоцидных средств разных групп и антисекреторного препарата.

“Тройная терапия” осуществляется в двух вариантах:

ИПП + антибиотик + метронидазол;

ИПП + антибиотик + антибиотик. “Квадротерапия” проводится двумя комбинациями:

ИПП + антибиотик + метронидазол + коллоидный висмут;

Н₂-гистаминоблокатор + антибиотик + метронидазол + кол­лоидный висмут.

Применение многокомпонентной терапии, дополняющей местное действие органического висмута и антибактериальных средств сис­темным влиянием всосавшихся из кровотока препаратов, позволяет уничтожать бактерии на большей площади и более эффективно. Ан­тибиотики подавляют, в основном, быстро делящиеся бактерии, а препараты органического висмута воздействуют и на кокковые фор­мы HP. Взаимодействие метронидазола с антибиотиками носит ха­рактер синергизма. Некоторые антибиотики (амоксициллин) подав­ляют развитие резистентности хеликобактера к метронидазолу.

Недостатком многокомпонентных схем лечения является высокая стоимость и нередко - плохая переносимость, однако с их помощью удается добиться эрадикации у значительного числа больных (>90%). В качестве антибактериальных средств для эрадикации HP наи­более часто применяют кларитромицин, амоксициллин, тетрацик­лин, метронидазол или тинидазол.

Кларитромицин (клацид)

Принимается внутрь 2 раза в сутки. При этом возможны тошно­та, диарея, транзиторное повышение уровня трансаминаз, головная боль, крапивница.

Амоксициллин (флемоксидпи, хиконцил)

По спектру действия аналогичен ампициллину, но обладает бо­лее высокой биодоступностью, кислотоустойчив. Для эрадикации принимается внутрь по 1 г 2 раза в день (500 мг 3 раза в день). Побочные действия - диарея, тошнота, рвота, псевдомембранозный ко­лит, аллергические реакции. В комбинации с метронидазолом не ис­пользуется у людей моложе 18 лет.

Тетрациклин

Назначается по 0.5 г 4 раза в сутки после или во время еды. Побочные реакции - тошнота, рвота, боль в эпигастрии, запор, диарея, транзиторное повышение трансаминаз. Противопоказан при беременности.

Метронидазол

Для эрадикации назначается по 250 мг 4 раза в день, или по 500 мг дважды в день. В ходе лечения возможны: тошнота, металлический привкус во рту, боли в эпигастрии, рвота, диарея, головная боль, сыпь, на период приема лекарства следует воздерживаться от алко­голя (риск тетурамоподобных реакций).

Тинидазол

Для целей эрадикации назначается по 500 мг 2 раза в день.

Гастростат

Комбинированный препарат, содержащий в зеленой таблетке вис­мута трикалия дицитрат (107.7 мг), в желтой - тетрациклин (200 мг), в красной - метронидазол (200 мг). Назначается 5 раз в день по 1 таблетке каждого цвета.

Хеликоцин

Комбинированный препарат, содержащий 18 таблеток амоксициллина по 750 мг и 18 таблеток метронидазола по 500 мг. Прини­мается по каждой из таблеток 2 раза в сутки.

Пилорид (pанитидин висмут цитрат )

Комбинированный препарат, в состав которого входит ранитидин и коллоидный висмут, оказывает антисекреторное и хеликоцидное действие. Назначается при ЯБ по 400 мг 2 раза в сутки (до 8 нед), для эрадикации HP - в сочетании с антибиотиком (кларитромин, амоксициллин) 1-2 нед.

В случае плохой переносимости указанных антибактериальных средств допустимо использование для эрадикации фторхинолонов, нитрофуранов, 8-оксихинолонов, препаратов налидиксовой кисло­ты с учетом чувствительности.

Вспомогательные средства

Спазмолитики

- миотропные – Папаверина гидрохлорид, Дротаверин, Бенциклан.

М-холинолитики - Атpoпuна cyльфат, Meтоциний иодид, Платифилина гидротартрат.

Прокинетическне препараты - Метоклопрамид, Домперидон, Цизиприд.

Стимуляторы регенерации и пролиферации - анаболические стероиды, нестероидные анаболики, биостимуляторы, поливитамины и пр.

Психотропные средства – транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики.

Вспомогательные средства не определяют успеха или прогноза в лечении ЯБ, однако могут применяться, если в ходе базисной терапии не достигнута полная ликвидация клинических проявлении, либо возникли побочные эффекты, нуждающиеся в коррекции.

К спазмолитическим препаратам в лечении ЯБ прибегают при боле­вом синдроме, не полностью устраняемом базисными средствами, спаз­мах, ускоренной эвакуации из желудка. Наиболее часто с этой целью при­меняются миотропные спазмолитики и неселективные М-холинолиики.

Папаверина гидрохлорид

Применяется по 40-80 mi 3-4 раза в день. При выраженных болях и спазмах препараты вводят в/в или в/м по 2-4 мл 2% р-ра. При па­рентеральном введении возможны ощущение жара, гипотония, тахикардия; при длительном применении сухость во рту, тошнота, диарея, головная боль, психические нарушения.

Дротаверин (нo-шпа)

Назначается внутрь по 40-80 мг 3-4 раза в день или по 2-4 мл в/м и в/в. Побочные эффекты сходны с имеющимися у папаверина.

Бенциклан (галидор)

Применяется по 100-200 мг 1-2 раза в день или по 2-4 мл (50-100 мг) в/м и в/в. Побочные эффекты общие для группы.

Amponина сульфат

Используется при выраженных болях в/в, в/м или п/к по 0,5-1 мл (0,5-1 мг) 2-3 раза вдень. Противопоказания -глаукома и подозрение на нее, нарушение мочеотделения при аденоме предстательной железы. Побочные эффекты - сухость во рту, тахикардия, затрудне­ние мочеотделения, паралич аккомодации.

Метоциния иодид (метацин)

Холинолитик преимущественно периферического действия. Назнача­ют по 2-4 мг 2-3 раза в день за полчаса до еды (максимально -15 мг/сут) или в/м по 1 мл (1 мг) 2-3 раза в день (максимально – 6 мг). Противопока­зания - глаукома, аденома предстательной железы. Побочные эффекты - тахикардия, сухость во рту, нарушение аккомодации.

Платифиллин

Холиполитик с сопутствующим миотропным спазмолитическим действием, вводится п/к по 1-2 мл (2-4 мг) 2-3 раза в сутки. Противо­показания и побочные эффекты общие для группы.

При замедленном опорожнении желудка и кишечника (вздутие, частая отрыжка, метеоризм), упорном рефлюкс-эзофагите (изжога) и грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также для купирова­ния тошноты и рвоты целесообразно применение прокинетических препаратов. Они противопоказаны при желудочно-кишечных кро­вотечениях, органической непроходимости желудка и кишечника. подозрении на перфорацию язвы.

Метоклопрамид (реглан, церукал)

Блокатор допаминовых и серотониновых рецепторов ЦНС, уве­личивает секрецию пролактина, оказывает противорвотное и противоикотное действие, устраняет тошноту, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, ускоряет опорожнение желудка и продвижение пищи по тонкой кишке. Начало действия препарата - через 10-30 мин, его продолжительность 6-8 ч. Применяется внутрь по 10 мг (1 таблет­ке) за 30 мин до еды 3-4 раза в день или вводится в/м но 2 мл (10 мг). Подбор дозы осуществляется индивидуально. Возможно развитие го­ловокружения, усталости, головной боли, депрессии или беспокойства, экстрапирамидных расстройств, редко галактореи, гинекомастии. При совместном применении уменьшает всасывание циметидина и дигоксина, увеличивает всасывание тетрациклина, ампициллина.

Домперидон (мотилиум)

Блокатор центральных допаминовых рецепторов, по действию и побочным явлениям сходен с метоклопрамидом, но более эффекти­вен. Принимается по 10-20 мг за 15-20 мин до еды 3-4 раза в день.

Цизаприд (координакс)

Усиливает физиологическое высвобождение ацетилхолина мезентериальным нервным сплетением кишечника, стимулирует моторную функцию пищеварительного тракта, не влияя на допамиповые рецепторы, не имеет противорвотного эффекта. Начало действия - че­рез 30-60 мин, максимум его - через 1-2 ч. Применяется внутрь по 5-10 мг за 20-30 мни до еды 2 раза в день, при выраженных расстрой­ствах - до 4 раз в день (максимальная доза - 40 мг). Возможно разви­тие абдоминальных спазмов, диареи, крапивницы, экстранирамидных расстройств, холестаза.

Для улучшения процессов репарации, особенно у ослабленных и ис­тощенных больных, применяются анаболические стероиды (метандиенол - неробол и нандролон - ретаболил), пиримидиновые производ­ные (метилурацил, пентоксил), а также биогенные стимуляторы (солкосерил, ФИБС, алоэ) и поливитамины. Препараты этой группы не рас­сматриваются как средства лечения ЯБ, поскольку их репаративное действие при данном заболевании не имеет четких доказательств.

Невротические расстройства при ЯБ - не редкость. Многие из на­рушений сохраняются и после эффективного лечения, зачастую тре­буя коррекции. При астено-невротических состояниях могут назна­чаться транквилизаторы из группы бензодиазепинов: диазенам (се­дуксен, реланиум), медазепам (рудотель), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум), феназепам. В случае развития депрессивных состояний показаны антиденрессанты: амитриптиллин, доксепин, миансерин (леривон), тианептин (коаксил). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксепин) обладают холинолитическим и, возможно, мягким Н₂-гистаминоблокирующим действием. Показа­но, что они способны ускорять заживление язв. Из группы нейролептиков при язвенной болезни используется сульпирид (эглонил), обладающий также противорвотным и холинолитическим действи­ем. Он применяется при сопутствующих психосоматических нару­шениях. Назначение психотропных средств следует согласовать со специалистом-психиатром или психоневрологом.