Глава 29. ожирение

По данным ВОЗ, в индустриально развитых странах мира 40—50% взрослого населения имеет избыточную массу тела. В России и странах СНГ ожирением различных степеней страдает примерно каждый третий взрос­лый житель. Приблизительно у 5% людей ожирение достигает крайних сте­пеней, т. е. фактическая масса тела превышает идеальную на 45 кг и более.

В этих случаях применяют термин "морбидное" (от англ. morbid — болез­ненный, вызывающий болезнь), или "болезненное", ожирение. Происхож­дение термина связано с тем, что у лиц с ожирением возникают сопутствую­щие заболевания важнейших органов и систем организма, вызывающие значительные ограничения физического, социального и психологического статуса человека. Средства, идущие на лечение сопутствующих ожирению заболеваний внутренних органов, исчисляются сотнями миллионов долла­ров. Если учесть, что избыточной массой тела страдают люди преимущест­венно молодого и зрелого возраста, то проблема ожирения имеет не только важную медицинскую, но и социальную значимость как дополнительный расход государственных средств. Большинство пациентов с чрезмерной мас­сой тела вынуждены менять работу, а многие из них становятся инвалидами в связи с возникновением сопутствующих заболеваний. Риск развития ише-мической болезни сердца у тучных людей возрастает в 2—4 раза. Рак тол­стой кишки и эндометрия у этой категории больных наблюдается примерно в 2—5 раз чаще. Риск смерти у больных с крайними степенями ожирения в молодом и зрелом возрасте более чем в 6 раз превышает таковой у лиц ана­логичного пола и возраста, имеющих нормальную массу тела. Основными причинами смертности являются осложнения атеросклероза — инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

В патогенезе ожирения принимают участие множество факторов, из ко­торых наиболее хорошо известны гормональные: первичная опухоль гипо­физа, выделяющая АКТГ, гормонально-активные опухоли и микроангиома-тоз надпочечников, а также некоторые другие (новообразования яичников, длительная терапия кортикостероидами). Однако на практике врачу значи­тельно чаще приходится иметь дело с так называемым экзогенным, или али­ментарно-конституциональным, ожирением, обычно не сопровождающим­ся нарушениями гормонального профиля.

Этиология и патогенез данного страдания достаточно сложны и до конца еще не изучены. Примерно у половины больных отчетливо прослеживается генетическая предрасположенность к полноте. Более того, в 90-х годах XX столетия был открыт "ген ожирения". Основным звеном алиментарно-кон­ституционального ожирения является энергетический дисбаланс, обуслов­ленный значительным объемом принимаемой высококалорийной пищи в сочетании с гиподинамией. Со временем у этих больных нарушается пище­вое поведение, появляется привычка к быстрому потреблению пищи, в ре­зультате чего утрачивается физиологическое чувство насыщения. У некото­рых больных возникает потребность в приеме большого объема пищи в свя­зи с психологическим стрессом, когда они перестают замечать, сколько пи­щи они съели. В последующем нарушенное пищевое поведение достигает крайней степени. Появляется своего рода "пищевая зависимость", аналогич­ная алкогольной, наркотической или никотиновой. Значительно нарушает­ся психика человека, он перестает контролировать себя при приеме пищи и, несмотря на стремительно возрастающую массу тела, косметические и физиологические неудобства, продолжает переедать. При крайних степенях ожирения больные значительно утрачивают двигательную активность, что также способствует увеличению массы тела. Возникают значительные труд­ности в гигиеническом уходе за телом, которые особенно усугубляются при формировании кожно-жировых "фартуков" на передней брюшной стенке, бедрах, ягодицах, руках, где образуются зоны массивной мацерации. Нако­нец, полностью теряется трудоспособность.

При крайних степенях ожирения практически всегда присоединяются различные заболевания внутренних органов — сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, деформирующий артрит суставов ног, желчнокаменная болезнь и многие другие, подчас яв­ляющиеся основной причиной инвалидизации. Довольно частым осложне­нием при выраженном ожирении является синдром Пиквика. Больные жа­луются на дневную сонливость, засыпая в самой неподходящей обстановке — в транспорте, на работе и в других общественных местах. Нередко отмеча­ется симптом апноэ во время сна, когда дыхательные движения во сне могут отсутствовать в течение 1 мин и более. При этом существенно возрастает риск внезапной остановки сердца.

Классификация ожирения. В нашей стране довольно широкое распро­странение получила классификация степеней ожирения М. Н. Егорова и Л. М. Левитского.

I степень — избыток фактической массы тела превышает идеальные по­
казатели на 20—29%;

II степень - 30-49%;

III степень - 50-99%;

IV степень — более 100%.

Некоторые авторы выделяют еще одну степень ожирения — так называе­мое сверхожирение, при котором масса тела превышает идеальную на 125% и более. Именно у этой категории больных чаще встречаются сопутствую­щие заболевания и выраженные кожно-жировые "фартуки" на различных частях тела. Эти больные, как правило, являются инвалидами I группы.

Избыток массы тела (ИМТ) рассчитывают по формуле Брока:

Фактическая масса тела (%) = Масса тела (кг) . _т

Рост (см) - 1 0 0

По этой формуле идеальная масса тела принимается за 100%, а избыток массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле:

ИМТ = фактическая масса тела (%) — 1 0 0%.

По предложению Международной группы по изучению ожирения (IOTF) принято определять степень избыточной массы тела по индексу массы тела — BMI (Body Mass Index), являющемуся отношением фактической массы тела к площади поверхности тела. При этом рост человека выражается в метрах. На­пример, при росте в 1 7 5 см в формуле используется величина 1 , 7 5 м.

Рост (м²)

I степень избытка массы тела — BMI от 25 кг/м² до 29,9 кг/м².

II степень (ожирение) — от 30 кг/м² до 35,9 кг/м².

IIIстепень (резко выраженное ожирение) — от 35 кг/м² до 39,9 кг/м².

IV степень (морбидное ожирение) — BMI > 40 кг/м².

Клиническая картина и диагностика ожирения. Диагноз ставится уже на основании осмотра пациента. Основная задача врача состоит в выявлении заболеваний внутренних органов, сопутствующих ожирению. Прежде всего следует обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем. Довольно часто у больных с тяжелыми формами ожирения на­блюдается, как уже было сказано ранее, хронический обструктивный брон­хит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диа­бет II типа и ряд других заболеваний, требующих длительного предопераци­онного лечения.

Лечение. В настоящее время существуют десятки различных диет и медикаментозных средств, используемых для сни­жения массы тела: широко рек­ламируемые в средствах массо­вой информации Гербалайф, Суперсистема 6 и многие дру­гие. К сожалению, в последние годы широко применяются раз­личные препараты — "сжигате-ли" жира и ряд лекарств на рас­тительной основе, которые по своей сути являются не медика­ментами, а лишь пищевыми до­бавками. Именно под таким названием они и зарегистриро­ваны в производящих их фар­мацевтических фирмах. Боль­шинство этих средств лишь в умеренной степени снижает ап­петит и способствует катабо­лизму. Они могут быть успешно использованы при начальных формах ожирения, когда сни­жение массы тела на несколько килограммов приводит к вполне удовлетворительному косметическому ре­зультату и улучшению тонуса пациентов.

Как показывает клинический опыт, большинство средств, используемых для похудания у лиц с морбидным ожирением, обычно малоэффективно. Более того, после прекращения курса лечения практически у всех больных масса тела возвращается к исходному уровню, а иногда и превышает исход­ные показатели. Это обусловлено прежде всего психологическими наруше­ниями пищевого поведения. Вот почему в большинстве клинических цен­тров, занимающихся проблемой терапевтического и хирургического лече­ния ожирения, в бригаду врачей входят не только хирург и терапевт, а также и психиатр, роль которого особенно велика при отборе больных для опера­тивного лечения — важно выявить пациентов с психическими заболевания­ми (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.). Оперативное лечение этим больным не показано, так как впоследствии возникают боль­шие трудности при соблюдении режима питания. В послеоперационном пе­риоде психиатр формирует "пищевое поведение" больного, адаптированное к новым условиям приема пищи после операции.

Показаниями к операции при ожирении являются избыточная масса тела, превышающая идеальные значения на 45 кг и более, или индекс массы тела (BMI) более 40 кг/м², а также неэффективность ранее проводи­мого комплексного терапевтического лечения.

Известны 2 группы оперативных вмешательств, направленных на сниже­ние массы тела пациента:

— операции, уменьшающие площадь всасываемой поверхности тонкой кишки (различные виды интестинального шунтирования);

— гастрорестриктивные вмешательства (оперативные вмешательства на желудке), предусматривающие ограничение объема принимаемой пищи.

Первым хирургическим вме­шательством, выполненным по поводу ожирения в 1952 г. (A. Henriksson), была операция обширной резекции тонкой кишки. Однако травматичность, а также развитие тяжелых мета­болических нарушений заста­вили отказаться от нее. В 1954 г. В. Krenken и Н. Linner впервые выполнили операцию еюноилеального шунтирова­ния. Смысл этой операции за­ключается в уменьшении пло­щади всасываемой поверхности тонкой кишки путем формиро­вания анастамоза между на­чальным отделом тощей кишки и терминальным фрагментом подвздошной (рис. 29.1). Длина тощей кишки от дуоденального перехода до межкишечного анастомоза составляет В сред- _Р нем около 25 см, длина участ­вующей в процессе пищеваре­ния подвздошной кишки (от еюноилеального анастомоза до илеоцекального перехода) — 20—25 см. В последующем в связи с мальабсорбцией пищевых ингредиентов масса те­ла довольно быстро снижается вплоть до идеальных значений. В среднем степень снижения избытка массы тела (ИМТ) составляет около 60—65%. Основным недостатком еюноилеального шунтирования в отдаленные сроки после операции является возникновение у значительной части больных тя­желой диареи, плохо поддающейся медикаментозному лечению. Довольно часто поэтому у оперированных наблюдается гипопротеинемия, выражен­ные расстройства водно-электролитного баланса в виде обезвоживания, ги-покалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии; нередко наблюдают метабо­лический ацидоз. Примерно у 30% больных развивается оксалатный уроли-тиаз, что служит причиной повторных оперативных вмешательств, направ­ленных на восстановление нормального пассажа пищевого химуса по пище­варительному тракту. В ряде случаев отмечаются тяжелые формы пораже­ния гепатоцитов, вплоть до развития цирроза печени и печеночной недос­таточности. После еюноилеального шунтирования 10—15%больных при­ходится выполнять восстановительные операции. Из-за осложнений, разви­вающихся в отдаленные сроки после операции у значительной части боль­ных, с начала 80-х годов XX столетия данный тип вмешательства был оста­новлен.

В начале 70-х годов итальянским хирургом N. Scopinaro был предложен принципиально новый вид шунтирующей тонкую кишку операции — билиопанкреатическое шунтирование (рис. 29.2). Техника данной операции заключается в следующем. Вначале выполняют субтотальную дис-тальную резекцию желудка. Затем пересекают тонкую кишку на расстоянии 250 см от илеоцекального угла, аборальный отдел пересеченной кишки ана-стомозируют с культей желудка. Оральный отдел кишки анастомозируют с подвдошной кишкой по типу конец в бок на расстоянии 50 см от баугиниевой за­слонки. В результате пищевой химус дос­таточно поздно подвергается воздействию желчи и панкреатического сока. Таким образом значительно снижается перевари-ваемость и всасываемость энергетически ценных ингредиентов пищи. В отличие от последствий еюноилеального шунтирова­ния после операции билиопанкреатиче-ского шунтирования обычно не развива­ются нарушения водно-электролитного баланса, а частота умеренной гипопротеи-немии не превышает 10%. В отдаленные сроки после операции билиопанкреатиче-ского шунтирования наблюдается сниже­ние избытка массы тела больных в сред­нем на 80%. По мнению большинства хи­рургов, занимающихся проблемой опера­тивного лечения ожирения, данный тип операции является наиболее эффектив­ным. Однако в связи с определенной технической сложностью операция производится в ограниченном числе лечебных учреждений. Однако в Ита­лии, например, операция билиопанкреатического шунтирования является одной из самых распространенных в лечении морбидного ожирения. Одним из дополнительных показаний к выполнению этой операции является не­возможность соблюдения режима питания и диеты, необходимых после гастрорестриктивных вмешательств.

Среди гастрорестриктивных операций при ожирении наибольшее рас­пространение получили вертикальная гастропластика, горизонтальная гастропластика с помощью синтетической ленты (Gastric banding), а также мо­дификация, при которой указанная выше операция выполняется с помо­щью "управляемого" бандажа по методике L. Kuzmak.

Вертикальная гастропластика была предложена Е. Masson в 1980 г. (рис. 29.3). При выполнении данной операции вначале с помощью циркулярного сшивающего аппарата формируют сквозное отверстие в же­лудке диаметром около 2 см, сшивая между собой металлическими скобка­ми переднюю и заднюю стенки желудка. Затем с помощью линейного сши­вающего аппарата, начиная от отверстия в стенках желудка по направлению к углу Гиса, накладывают четырехрядный скрепочный шов, формируя та­ким образом в проксимальной части желудка "малый желудок" объемом 20—40 мл. После этого через отверстие в желудке по направлению к малой кривизне накладывают синтетическую ленту длиной 4,5—5 см и сшивают ее концы между собой. Так формируется соустье между "малым желудком" и его дистальным отделом диаметром 10—11 мм. После операции у больного наступает чувство насыщения при приеме небольшого количества пищи, пациент вырабатывает привычку есть малыми порциями, тщательно пере­жевывая пищу.

В отдаленные сроки после операции степень снижения избытка массы тела достигает в среднем 60—70%. Существенных нарушений водно-элек­тролитного баланса и белкового обмена не наблюдается. В 80-х—начале 90-х годов XX столетия горизонтальная гастропластика была наиболее часто ис­пользуемым оперативным вмешательством во всем мире. Однако при дальнейшем наблюдении у 5—10% больных наблюдалось прорезывание части скре­почного шва, что приводило к значи­тельному увеличению соустья между "малым" желудком и просветом осталь­ной части органа. Вследствие этого па­циенты переставали ощущать чувство насыщения после приема небольшого количества пищи и начинали вновь на­бирать массу тела. Обычно прорезыва­ние скрепочных швов отмечается у лиц, не соблюдающих рекомендаций врача и продолжающих принимать объем пищи и после оперативного вмешательства.

Другим достаточно популярным ме­тодом гастропластики в лечении тяже­лых форм ожирения в конце прошлого века являлась горизонтальная ленточная гастропластика

[Wilkinson J., Kolle S., 1982]. Эта опера­ция технически значительно легче, чем вертикальная гастропластика, и пресле­дует ту же цель — ограничение приема больным избыточного количества пищи. Для этого в верхней части желудка через небольшие отверстия в малом сальнике и желудочно-селезеночной связке во­круг его кардиальной части накладыва­ют синтетическую ленту, сужая просвет желудка до 10—11 мм. Свободные кон­цы ленты сшивают между собой, укры­вая ее серозно-мышечными швами. Объем верхней части сформированного таким образом "малого" желудка составляет около 30—40 мл (рис. 29.4). Средние показатели степени снижения избытка массы тела после горизон­тальной ленточной гастропластики примерно такие же, как после операции вертикальной гастропластики. У 5—10% больных, склонных к перееданию, наблюдается пенетрация ленты в просвет желудка. При этом происходит значительное увеличение просвета желудка в его ранее суженной части_; и больные вновь набирают вес. Синтетическая лента может отойти естествен­ным путем или ее удаляют с помощью гастроскопа.

"Управляемая" горизонтальная гастропластика в из­вестной мере является модификацией горизонтальной гастропластики по методике L. Kuzmak, предусматривающей регулирование диаметра сужен­ного просвета желудка с помощью лигатур, расположенных в просвете си­ликоновой трубки, проведенной вокруг желудка. С начала 90-х годов дан­ную операцию выполняют с помощью специального устройства, состояще­го из прочной силиконовой основы и тонкой силиконовой мембраны, рас­положенной на ее внутренней поверхности. Пространство между мембра­ной и основой устройства ("протеза") соединено с тонкой пластмассовой трубкой, заканчивающейся герметичным миниатюрным металлическим ре­зервуаром ("портом"), одна из поверхностей которой покрыта эластичной мембраной (рис. 29.5). Как и при операции горизонтальной ленточной гастропластики, "протез" размещают в кардиальной части желудка и, защелкивая его, образуют кольцо (рис. 29.6). С помощью интра-гастрального зонда с раздувае­мым баллоном на конце фор­мируют "малый" желудок объе­мом около 20 мл. При этом просвет желудка в области на­ложенного "протеза" составляет 2 см. Далее устройство укрыва­ют серозно-мышечными шва­ми. Металлический порт, соединенный с устройством, раз­мещают в подкожной клетчатке на переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Через 3 нед после операции под контролем рентгеновского экрана производят чрескожную пунк­цию порта и вводят в его про­свет изотонический раствор, при этом раздувается внутрен­няя манжета и просвет желудка в этой зоне суживается. Степень сужения желудка контролируется эндоскопически. Оптимальным является сужение желудка до диаметра 10—11 мм. В дальнейшем по мере надобности можно с помощью повторных пункций увеличивать или уменьшать диаметр соус­тья. Еще одним важным преимуществом данной операции является воз­можность ее выполнения видеолапароскопическим путем.

"Управляемая" горизонтальная гастропластика в настоящее время стала в Европе наиболее распространенным типом операции при ожирении. Толь­ко за последние 6 лет XX столетия было выполнено свыше 30 000 подобных операций. Степень снижения избытка массы тела в отдаленные сроки после вмешательства составляет 70% и более. Специфическим осложнением яв­ляется увеличение объема "малого" желудка за счет выскальзывания ("Slip­page") дистальной части желудка под "протезом" в проксимальном направ­лении. Обычно это наблюдается при недостаточном укрытии устройства се-розно-мышечными швами. Данное осложнение может быть устранено с по­мощью повторной лапароскопической корригирующей операции.

В отдаленные сроки после различных операций, особенно часто у боль­ных со "сверхожирением", вследствие значительного снижения массы тела, формируются массивные кожно-жировые "фартуки" на животе, бедрах, ру­ках. Для косметической коррекции фигуры их удаляют с помощью опера­ции дерматолипэктомии. При небольших локальных жировых отложениях выполняют подкожную аспирацию жировой клетчатки из маленьких разре­зов с помощью специальных металлических канюль. Эта операция получила название липосакции.

В заключение необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство при крайних степенях алиментарно-конституционального ожирения явля­ется вынужденной мерой хирургического лечения. Это обусловлено, с од­ной стороны, малой эффективностью современных средств медикаментоз­ного воздействия, с другой — прогрессированием сопутствующих ожире­нию тяжелых заболеваний внутренних органов. Операция является не кос­метической, а лечебной, направленной на улучшение качества жизни паци­ентов. При значительном и стойком снижении массы тела оперированных больных в отдаленные сроки после операции частота и степень выражен­ности сопутствующих заболеваний существенно снижаются. Многие паци­енты возвращаются к нормальной социальной и трудовой деятельности.

В подготовке третьего издания приняли участие академик РАМН, профессор М. И. КУЗИН, профессор П. С. ВЕТШЕВ, профессор Н. М. КУЗИН, про­фессор Н. Н. КРЫЛОВ, доцент М. А. ЧИСТОВА, профессор Л. В. УСПЕН­СКИЙ, д. м. н. А. М. КУЛАКОВА, профессор Л. В. ЧИСТОВ, профессор О. С. ШКРОБ, д. м. н. Е. Г. АРТЮХИНА.

Электронная версия и компьютерная верстка – С.А.МИКРЮКОВА.