Нервная система и органы чувств

Настроение хорошее; в окружающей обстановке, во времени, в пространстве ориентирована правильно; пациентка контактна; интеллект, память, сон, речь не нарушены; в позе Ромберга устойчива; зрачки одинаковые; сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые; патологические рефлексы отсутствуют; дермографизм белый. Зрение, слух, обоняние не изменены; болезненность по ходу тройничного нерва отсутствует; болевая и температурная чувствительность сохранены. Менингеальные симптомы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании данных анамнеза (заболела остро, когда вечером 02.12.2015 появились сильная боль в горле при глотании и повышение температуры до 37,5^ОС. Лечилась амбулаторно НПВС, улучшения не наблюдалось. 03.12.2015 обратилась в приемное отделение ГУЗ "Гомельская областная инфекционная клиническая больница", куда и была госпитализирована после осмотра. С 25.09.2015 по 02.10.2015 находилась на стационарном лечении в ГОИКБ по поводу острого тонзиллита, паратонзиллита справа), объективного клинического исследования (зев гиперемирован, миндалины увеличены, рыхлые II ст, ярко-гиперемированы, без налета; подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненные, эластичные, не спаяны, без флюктуации), был выставлен предварительный диагноз:

Острый тонзиллит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови;

2. Биохимическое исследование крови;

3. Общий анализ мочи;

4. Мазок на бациллу лефлера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ

Общий анализ крови от 04.12.2015.

Лейкоциты	15,1 * 10⁹/л
Эритроциты	4,55 *10¹²/л
Гемоглобин	143 g/л
Гематокрит	0,387
Тромбоциты	191*10⁹/л
Лимфоциты	3,2 *10⁹
Лимфоциты	21 %
Эозинофилы	0%
Базофилы	1%
Палочкоядерные	12%
Сегментоядерные	66 %
СОЭ	37 мм/ч
Заключение	Повышено количество лейкоцитов, увеличено СОЭ

Биохимическое исследование крови от 04.12.2015 г.

Глюкоза	4,1 ммоль/л
СРБ
Антистрептолизин-О	266 IU/мл
Заключение	Увеличение количества СРБ (N≤6), Антистрептолизина-О (N≤250)

Общий анализ мочи от 04.12.2015 г.

Цвет	Светло-жёлтый
Реакция	Кислая
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность
Белок	Не обнаружен
Сахар	Отрицательная
Микроскопия осадка:
1. Эпителиальные клетки:	Плоские 0-1
2. Лейкоциты	0-1 в поле зрения
Заключение	Показатели в пределах нормы

Мазок на бациллу лефлера от 04.12.2015 г.

Заключение: отрицательный.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

1. Режим: полупостельный, при улучшении самочувствия – общий.

2. Диетотерапия. Стол Б. Обильное питье.

3. Медикаментозное лечение:

· Этиотропное

Цефтриаксон 1,0 х 2р день, в/в

· Патогенетическое

Парацетамол 0,5 1 таб. внутрь при повышении температуры выше 38,5^oС

· Сиптоматическое – санация зева

Sol. Furacilini 0,02% - 200 ml, полоскать горло 3 раза в сутки
4. Физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение (на область миндалин).

ДНЕВНИКИ

ДАТА: 04.12.2015 г.

t=36,8°CЧД=18 дв/мин ЧСС=88 уд/мин АД 130/80 мм рт ст.

Жалобы: на боль в горле справа при глотании.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Зев гиперемирован, миндалины рыхлые II ст, умеренно-гиперемированные без налета. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненные, эластичные, не спаяны, без флюктуации

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, стул и мочеиспускание свободные, периферических отеков нет.

Лечение переносит хорошо, наблюдается положительная динамика. Рекомендовано: продолжать лечение.

ДАТА: 07.12.2015 г.

t=36,7°CЧД=18 дв/мин ЧСС=88 уд/мин АД 120/80 мм рт ст.

Жалобы: на боль в горле справа при глотании.

Лечение переносит хорошо, наблюдается положительная динамика. Рекомендовано: продолжать лечение.

ДАТА: 08.12.2015 г.

t=36,6°CЧД=17 дв/мин ЧСС=84 уд/мин АД 120/80 мм рт ст.

Жалоб нет.

Лечение переносит хорошо, наблюдается положительная динамика. Рекомендовано: продолжать лечение.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ