Функция мочевого пузыря и кшечника

Кафедра акушерства и гинекологии

С Х Е М А

Клинической истории болезни

Гинекологической больной

( методическая разработка для студентов

Лечебного факультета )

Составитель:

Разработка утверждена на

Методическом совещании кафедры

Протокол от “ __” ___________200 г.

Зав. кафедрой д.м.н. Горячев В.В

CАМАРА 2011г

Образец оформления титульного листа истории болезни.

НОУ ВПО САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИИЙ ИНСТИТУТ «РЕАВИЗ»

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой профессор, д.м.н. Горячев В. В.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О., возраст

Клинический диагноз: Основной.

Осложнения основного.

Сопутствующие заболевания.

Куратор:

Студент (ка) 5 курса --- гр. леч.ф-та

Ф.И.О.

Дата курации: с---- по-----

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Профессия.

Место работы.

Адрес.

2. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ(дата и час),способ транспортировки, в чьем сопровождении, кем направлена, с каким диагнозом.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ.

Общие, местные (на день поступления).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Когда впервые возникло заболевание, его начало (острое, постепенное), с чем связано, ранние симптомы болезни и их развитие до момента обследования, проводимое лечение (амбулаторное, стационарное) и его результат, частота рецидива заболевания.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В каком возрасте, начиная с раннего детства, было каждое заболевание, его длительность, тяжесть течения. Были ли системные заболевания ( ревматизм и др.). Подробно опросить о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем, гепатитах и пр.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Если лечилась антибиотиками, кортикостероидными гормонами, то, как переносила, не было ли реакций на их введение (зуд кожи, сыпь, тошнота, рвота и др.). Имеется ли аллергия к другим лекарственным препаратам, химическим веществам, продуктам питания.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ.

Переливалась ли кровь, если да, то, по какому поводу и как перенесла гемотрансфузию. Переливалась ли плазма, по какому случаю.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Социально – бытовые условия в раннем детстве (питание, жилищные условия). Трудовой анамнез (с какого возраста работает, условия работы в настоящее время, гигиеническая характеристика рабочего места, имеются ли профессиональные вредности). Бытовые условия в данное время. Привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Общий: Был ли контакт с больными туберкулезом, общими и кишечными инфекциями и др.

По ВИЧ- инфекции: не было ли контакта с ВИЧ – инфицированным больным, есть ли в семье такие больные.

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ.

а) время появления первых менструаций;

б) через какое время установились, если не сразу, то за этот период какой имели тип и характер;

в) тип менструаций: по сколько дней длятся, через какое время наступают;

г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные), болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструаций, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т.п.

д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов или абортов, в чем выразились изменения;

е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной.

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ (выделения).

а) когда появились выделения;

б) количество (обильные, умеренные, скудные).

в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией;

г) характер выделений – цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый), запах (без запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые;

д) с чем больная связывает появление выделений.

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ.

а) начало половой жизни;

б) возраст, при котором вышла замуж. Если брак повторный, то с какого времени;

в) живет ли регулярно половой жизнью;

г) имеет ли случайные половые связи;

ж) были ли боли при половом сношении;

з) появлялась ли кровь после полового сношения;

и) предохранение от беременности (если да, то какими методами и средствами).

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ.

Когда наступила первая беременность после начала половой жизни без предохранения. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

а) были ли гинекологические заболевания;

б) какие;

в) когда возникли;

г) что предпринималось для лечения;

ФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КШЕЧНИКА.

Была ли болезненность при мочеиспускании, когда, с чем ее связывает больная. Перенесенные болезни желудочно-кишечного тракта, пищеварительных желез, в том числе печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, состояние зубов, желудка, тонкого и толстого кишечника. Характер дефекации.