Топографическая перкуссия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Москва 2008
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя и отчество
2. Возраст76 лет (15.06.31)
3. Полженский
4. Дата поступления21.02.08
5. Профессияпенсионер
6. Клинический диагноз:ИБС: стабильная стенокардия напряжения. II ФК.
Фон:Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов.
Осложнения: НК II ФК по NYHA
Сопутствующие: Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Жалобы при поступлении:
На головные боли в затылочной области давящего характера, сжимающие боли за грудиной, возникающие при подъеме по лестнице и иррадиирующие в левое плечо, одышку, отеки, общую слабость.
Anamnesis Morbi:
Со слов больной: около 40 лет отмечает подъем АД до максимальных цифр 260/130 мм.рт.ст, адаптирована 150/90 мм.рт.ст. Около 10 лет беспокоят сжимающая боль за грудиной, возникающая при подъеме по лестнице; купируется приемом нитроглицерина; учащенное сердцебиение. В среднем, около 3 госпитализаций в год за последние 10 лет. Постоянно принимает эналаприл 20 мг 2 раза в день, атенолол 2,5 мг 2 раза в день. 1,5 месяца беспокоят учащенное сердцебиение и отеки на ногах. Принимает нитроглицерин для купирования болей за грудиной. 21 февраля 2008 появились вышеуказанные жалобы, была вызвана БСП, госпитализирована в ГКБ 61.
Anamnesis Vitae:
Родилась в 15.06.31. Росла и развивался нормально, в своем физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. По образованию экономист. Работала бухгалтером.
Перенесенные заболевания: в детстве - детские инфекции отрицает. В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита отрицает. Удаление придатков матки в 1959 году.
Эпидемический анамнез: не отягощен.
Бытовой анамнез: удовлетворительный
Аллергологический анамнез: - не отягощен
Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью (максимальные цифры до 240/110 мм.рт.ст).
Акушерско-гинекологический анамнез: удаление придатков матки в 1959 году.
Первый этап диагностического поиска
На основании первого этапа диагностического поиска (сбора анамнеза и жалоб) был выявлен синдром артериальной гипертензии (максимальные цифры 260/130 мм.рт.ст.). Также на основании жалоб на одышку и отеки можно предположить наличие у больной ИБС. Диагноз «гипертоническая болезнь» выставляется только после исключения вторичных причин повышения давления на последующих этапах диагностического поиска.
Status Praesens:
Общее состояние: средней тяжесть. Сознание ясное. Положение активное.
Выражение лица: спокойное.
Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.
Телосложение правильное. Конституция нормостеническая
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие, тургор не снижен.
Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.
Подкожная клетчатка: распределена равномерно. Отмечается пастозность голеней.
Лимфатическая система.: лимфоузлы не пальпируются
Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту – 16. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек.
Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка ригидная, особенно в боковых отделах.
Голосовое дрожание ослаблено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких определяется коробочный звук
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 8см, слева – 7,5см.
Нижние границы легких
| Топографические Линии | Правое Легкое | Левое Легкое |
| Окологрудинная | VI ребро | - |
| Среднеключичная | VII ребро | - |
| Передняя подмышечная | VIIIребро | VIII |
| Средняя подмышечная | IX ребро | X |
| Задняя подмышечная | X ребро | X |
| Лопаточная | XI ребро | XI |
| Околопозвоночная | остистый отросток XII грудного позвонка | остистый отросток XII грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (в см)
| Топографические линии | Подвижность нижнего края в (см) | |||||
| Правого | Левого | |||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно | |
| Среднеключичная | 1,5 см | 2,0 см | 3,5 см | _ | _ | _ |
| Средняя подмышечная | 2,0 см | 3,0 см | 5,0 см | 2,0 см | 3,0 см | 5,0 см |
| Лопаточная | 1,5см | 2,0 см | 3,5см | 1,5см | 2,0 см | 3,5см |
Аускультация легких: - при аускультации дыхание везикулярное ослаблено, особенно в нижних отделах. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипов, шума трения плевры, крепитации не обнаруживается.