V. Соматическое исследование

1. Внешний вид, соответствие возрасту. Признаки преждевременного увядания. Вес, рост, объём грудной клетки.

2. Телосложение (астеническое, диспластическое и др.). Аномалии развития всего тела (несоответствия в росте, весе, размерах частей тела, физический инфантилизм, феминизм, гинекомастия и др.) и отдельных частей (особенности строения туловища, конечностей, черепа, кистей, ушных раковин, зубов, челюстей).

3. Кожа и слизистые оболочки: цвет (иктеричность, цианоз и др.), пигментация, влажность, сальность. Повреждения – раны, рубцы, следы ожогов, инъекций.

4.Костно-мышечная система: наличие дефектов развития (косолапость, плоскостопие, расщепление верхней губы, верхней челюсти, незаращение дужек позвонков и др. Следы ранений, переломов костей, вывихи. Бандажи, протезы.

5.Полость рта: губы (сухие, наличие герпеса), зубы (наличие кариозных зубов, характер прикуса, гетчинсоновские зубы, протезы), дёсны («свинцовая кайма», разрыхление, гиперемия, кровотечение из дёсен), язык (внешний вид), зев, миндалины. Запах изо рта (гнилостный, «голодный», запах алкоголя, других веществ).

6.Полость носа, придаточные пазухи (выделения, искривление носовой перегородки, рубцы). Выделения из ушей. Следы оперативного вмешательства. Заболевания сосцевидного отростка.

7.Органы кровообращения. Осмотр и пальпация сосудов, пульс, исследование сердца (сердечный толчок, границы сердца, тоны, шумы. Отёки на ногах).

8.Органы дыхания. Кашель, наличие мокроты. Частота и глубина дыхания. Аускультация – характер дыхания, хрипы, шум трения плевры и др.

9.Органы пищеварения. Глотание, прохождение пищи по пищеводу. Осмотр и пальпация живота, органов брюшной полости. Поносы, запоры.

10.Мочеполовая система. Нарушения мочеиспускания, симптом Пастернацкого, отёки на лице, ногах. Импотенция, фригидность и др.

11.Состояние эндокринных желёз. Карликовость, гигантизм, ожирение, кахексия, тип оволосения, тембр голоса, экзофтальм, увеличение щитовидной железы и др.)

VII. Психическое состояние

Исследование психического статуса состоит в тщательном наблюдении и анализе функционирования различных сфер психической деятельности, проявляющихся в поведении, мышлении, эмоциональных состояниях и реакциях больного. Для получения целостного впечатления о психическом состоянии пациента необходимо придерживаться нижеприводимой схемы.

1.Состояние сознания: ориентировка в месте, времени, собственной личности, окружающей обстановке. Возможные виды нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние.

2. Контакт с реальностью: полностью доступен для беседы, избирательно контактен, недоступен для контакта. Внезапные остановки речи во время беседы.

3. Характер одежды (опрятен, неряшлив, подчёркнуто яркий и др.) и манера поведения (адекватная ситуации, дружественная, недоброжелательная, не соответствующая половой принадлежности, пассивная, гневливая, аффективная, и др.).

4. Познавательная сфера. Ощущение и восприятие собственного тела, собственной личности, окружающего мира. Нарушения ощущения: гипестезия, гиперестезия, парестезия, анестезия. Нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, метаморфопсия), деперсонализация, дереализация.

Внимание: устойчивость, рассеянность, повышенная отвлекаемость, склонность к «застреванию».

Память. Особенности памяти пациента и возможные нарушения: гипо- и гипермнезия, парамнезии, амнезия

Интеллект: запас знаний, способность их пополнять и ими пользоваться; интересы больного. Состояние интеллекта – высокий, низкий. Наличие слабоумия, его степень и вид (врождённое, приобретённое). Возможность критической оценки больным своего состояния. Установки на будущее.

Мышление: логичность, темп течения ассоциаций (замедление, ускорение, «скачка идей»). Нарушение мышления: обстоятельность, разорванность, персеверация, символическое мышление, обрывы мыслей, навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Содержание бреда. Острота и степень его систематизации. Синдромы: Кандинского-Клерамбо, парафренный, Котара и др.

5. Эмоциональная сфера. Настроение: адекватное ситуации, пониженное, повышенное. Патологические состояния: депрессия, её проявления (тоска, ажитация, психическая бесчувственность, суицидальные мысли и тенденции), эйфория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная лабильность.

6. Двигательно-волевая сфера. Состояние волевой активности больного: спокоен, расслаблен, напряжён, возбуждён, двигательно заторможен. Возбуждение: кататоническое, гебефреническое, истерическое, маниакальное, психопатическое, эпилептиформное и др. Ступор, его разновидность. Астазия-абазия, патологические влечения и др. Общественно-опасные действия больного.

VIII. Лабораторные, инструментальные и специальные

Методы исследования

Анализ крови (клинический, сахар крови, свёртываемость, реакция Вассермана, ВИЧ и др.).

Анализ мочи (клинический, анализ на белок, сахар и др.)

Анализы ликвора.

Анализ кала (на дизентерийную группу, холеру, глистоносительство и др.)

Рентгеновское исследование (грудной клетки, черепа).

Данные электрокардиографии, электроэнцефалографии, КТ, МРТ.

Температурная кривая.

IX. Дневник курации