Тестирование больного по окончании приступа

· когда у тебя был последний приступ?

· какой последний момент перед приступом ты помнишь?

§ ориентация после приступа

· как тебя зовут?

· где ты находишься?

· какое сегодня число?

Полное нарушение сознания

· отсутствие ответов на вопросы во время приступа,

· отсутствие выполнения команд во время приступа,

· полная амнезия (невозможность вспомнить слово или предмет, показанный во время приступа.

Частичное нарушение сознания:

· отсутствие ответов на вопросы во время приступа,

· отсутствие выполнения команд во время приступа,

· частичная амнезия (больной помнит, что ему называли слово или/ и показывали предмет, но не может вспомнить какое слово или какой предмет.

Сохранное сознание:

· способность отвечать на вопросы во время приступа,

· способность выполнять команды во время приступа,

· способность вспомнить слово или предмет после приступа.

Точное представление о характере и длительности приступа (в частности, состояние сознания, пульса, дыхания, положение глазных яблок, диаметр и реакции зрачков) удаётся получить только в редких случаях, когда припадок происходит в присутствии врача. Основные отличия нейрогенного обморока и эпилептического припадка кратко изложены в таблице приложения №1.

В дифференциальной диагностике пароксизмальных судорожных состояний следует иметь в виду и некоторые состояния, сходные с эпилепсией.

Тяжело протекающие синкопальные состояния могут сопровождаться кратковременными судорогами тонического характера, иногда непроизвольным мочеиспусканием. Значительные трудности возникают при дифференциации некоторых форм первично генерализованных и вторично генерализованных эпилептических припадков с синкопальными состояниями, имеющими ряд сходных клинических проявлений. В первую очередь это относится к выраженным вегетативным нарушениям с побледнением кожи, преходящей утратой сознания, падением с судорогами при первично-генерализованных клонико-тонических припадках, а также к сочетанию побледнения кожи с резким снижением тонуса мышц, кратковременным угнетением сознания и падением при атонических абсансах. В подобных случаях ведущее диагностическое значение наряду с результатами ЭЭГ- исследований принадлежит типичным признакам, характерным для эпилептических припадков и обмороков (синкопальных состояний).

Следует учитывать также степень эффективности мер, предпринятых в межприступном периоде.

Сравнительный анализ информативности основных признаков, используемых при дифференциации причин пароксизмальных расстройств сознания, позволяет выделить три категории критериев - высоко достоверные, достоверные, малоинформативные.

С высокой достоверностью эпилептические припадки отличаются от обмороков такими признаками, как отчётливая внезапность развития расстройства сознания, их возникновение во время сна, стремительный темп падения, последовательно возникающие тонические и клонические судороги, возникновение после припадка своеобразного состояния резко угнетённого сознания или сумеречного расстройства сознания, амнезия припадка и событий, предшествовавших ему.

Высоко достоверными признаками, характеризующими обмороки, являются отчётливая, нередко однотипная при повторных обмороках ситуационная обусловленность, типичный по структуре, выраженности и достаточной продолжительности периода предвестников, медленный темп потери сознания и падения, стойкое, резкое побледнение кожи и видимых слизистых оболочек, резкое снижение тонуса мышц, возможность купировать потерю сознания аналептиками и мерами оптимизации кровоснабжения и оксигенации головного мозга, отсутствие амнезии синкопа, а также предшествовавших ему обстоятельств.

Достоверными признаками эпилептических припадков являются: их внезапное возникновение на фоне полного благополучия, независимо от каких-либо обстоятельств, положения тела, времени суток, состояния сознания, отсутствие предвестников, за исключением очень кратковременных (несколько секунд) и не всегда отчётливых по выраженности симптомов-сигналов в виде однотипной для каждого больного ауры, прикусы языка и слизистой оболочки щёк, непроизвольная дефекация, тяжёлые телесные повреждения в результате падения во время припадка, медленный темп регрессирования нарушений сознания, и восстановления ориентировки в окружающем после окончания припадка.

Достоверными признаками обмороков (и на это, в первую очередь, на этапе предварительной диагностики врачам частей следует обратить внимание) являются: возникновение обморочных состояний у лиц астенизированных или соматически ослабленных, развитие синкопов только при вертикальном положении больного, относительно продолжительный период предвестников, во время которого больные часто успевают сообщить окружающим об ухудшении самочувствия, нередко и избежать падения.

Все остальные клинико-анамнестические признаки мало информативны. Нередко информация о клинических проявлениях пароксизмальных расстройств сознания нередко весьма скудна и не позволяет определить генез и характер пароксизмального нарушения сознания.

Военнослужащие с единичным эпилептиформным припадком должны в обязательном порядке пройти обследование, включающее консультацию невролога, терапевта, при подозрении на психогенный характер припадка – психиатра; при возможности должно быть выполнено клинико-электроэнцефалографическое исследование и нейровизуализация (КТ, МРТ головного мозга).

Сам по себе факт однократного припадка является недостаточным аргументом для постановки диагноза эпилепсии и назначении противоэпилептических препаратов.

При появлении пароксизмальных нарушений сознания, военнослужащий должен быть взят под особое наблюдение и освобождён от служб, связанных с опасностью для его жизни и жизни его окружающих.

При наличии стационара в части врач может и должен обследовать военнослужащего, организовать наблюдение и по возможности определиться с оценкой сущности наблюдаемых расстройств. При обследовании больного на догоспитальном этапе определённое значение должно придаваться данным объективного анамнеза (справки из лечебно-диагностических учреждений по месту жительства). Следует организовать наблюдение за поведением больного в медицинском пункте, обращая внимание на его характерологические особенности. Следует помнить, что даже при наблюдении в течение 3-4-х недель более чем у половины больных припадки повторно не возникают. Во внеприпадочном периоде большинство военнослужащих, даже те, у которых припадок был единичным, жалуются на непостоянные головные боли, эпизоды головокружений, слабость, повышенную утомляемость, переменчивость настроения.

Если характер пароксизмального нарушения сознания не ясен, а также при повторении подобных приступов военнослужащий подлежит направлению в военный госпиталь для обследования, установления диагноза и принятия экспертного решения.

При направлении в госпиталь больного, кроме сопроводительных документов в обязательном порядке должен быть акт с возможно более подробным описанием припадка (синкопа). (приложение №2)

К сопроводительным документам прилагаются служебная и медицинская характеристики.

В служебной характеристике должны быть данные о прохождении службы, взаимоотношениях с командованием и товарищами по службе, уровень подготовки, успеваемость, взыскания и поощрения, отношение к военной службе.

В медицинской характеристике надо подробно описать состояние здоровья больного при поступлении на военную службу, обращаемость в медицинский пункт, заключения консультантов.

Новые методические подходы в обследовании больных с пароксизмальными нарушениями сознания (использование пассивной и активной ортостатических проб, электрофизиологическое исследование, провокационные фармакологические пробы, спектральный анализ ритма сердца, ультразвуковая доплерография (УЗДГ), КТ (МРТ) головного мозга) в большинстве случаев помогают определить этиологию синкопальных состояний. Для окончательной установки диагноза в таких случаях необходимо ЭЭГ - исследование, в том числе, с провоцирующими пробами (гипервентиляция, фотостимуляция, депривация сна) и суточное ЭЭГ-мониторирование.

Наиболее распространённые причины диагностических ошибок:

· судорожный обморок принимают за эпилепсию,

· расценивают тетанические судороги как эпилептические,

· переоценивают данные ЭЭГ и недооценивают анамнез.

Часто войсковому врачу приходится сталкиваться с так называемыми психогениями. Как яркий представитель психогений - истерия нередко проявляется судорожными приступами, напоминающими эпилептические. В условиях части, когда во время припадка медицинский персонал обычно отсутствует, его интерпретация сослуживцами может дать повод принять такой припадок за эпилептический. При анализе этих состояний следует помнить, что истерические припадки развиваются обычно как реакция на конфликтную ситуацию, после неприятных разговоров с командиром, ссоры с сослуживцами, при столкновении с трудными ситуациями. Особенности «псевдоприпадка» мы рассмотрели ранее. Тем не менее, надо ещё раз акцентировать внимание войсковых врачей, что при падении во время приступа такие больные обычно не получают серьёзных ушибов вследствие намеренного постадийного замедления падения (предварительное падение на колени), прикуса языка не бывает (могут кусать щёки, губы). Обращает на себя внимание театральность поведения, позирование ("картинное" взмахивание руками перед падением, "болезненные" стоны, "закатывание" глаз), отсутствие стереотипности судорожных движений. Утрата сознания демонстративна. Продолжительность припадка гораздо дольше (десятки минут), и часто его длительность определяется окружающей обстановкой, присутствием и поведением очевидцев, их реакцией на припадок. Амнезии припадка нет. Послеприпадочное состояние характеризуется тем, что, казалось бы, тяжёлый продолжительный приступ - больные быстро приходят в себя, а нередко и возвращаются к обычным занятиям.

Как уже говорилось, обморочные (синкопальные) состояния нередко дают врачу повод для подозрения, в первую очередь, на эпилепсию. Следует не забывать, что обмороки у военнослужащих чаще всего обусловлены нарушением функции нейро-гуморального аппарата, обеспечивающего нормальную регуляцию сосудистого тонуса.

В условиях же военной службы особое значение приобретает так называемый ортостатический обморок, возникающий иногда при долгом и особенно неподвижном, напряжённом стоянии в строю. Обмороки также часто провоцируются по рефлекторному механизму в результате сильного испуга, при страхе, сопряжённом с предстоящей или испытываемой болью (экстракция зуба, венепункция, колики, ушиб яичка и другие). Причиной синкопального состояния может стать гипогликемия. При этом наблюдаются приступообразные нарушения сознания от лёгкого оглушения до спора, различные сумеречные расстройства, страхи, обморочные (синкопальные) состояния, эпиприпадки (как изолированные, так и сопровождающиеся изменением психики по эпилептическому типу). Для гипогликемии характерны: внезапно наступающая общая слабость, усиление потоотделения, гиперемия лица, нарастающее оглушение, развитие гиперкинезов и эпилептиформных судорог, выход из этих состояний с резким ознобом, возникновением приступов натощак.

В отдельных случаях - бег на длинные дистанции, продолжительная ходьба на лыжах и другие действия, связанные с большой дыхательной нагрузкой и гипервентиляцией, могут быть как причиной эпилептических припадков у лиц, предрасположенных к судорожным реакциям, так и обморочных состояний.

Ещё раз обращаем внимание врачей войскового звена, учитывая определённое сходство проявлений эпилептического припадка и отдельных вариантов (протекающих с судорожным компонентом) обмороков, на критерии дифференцирования этих пароксизмальных состояний. При обмороках больной обычно теряет сознание не сразу, а постепенно, причём до потери сознания ему в течение некоторого времени становится "дурно", темнеет в глазах, он испытывает головокружение, общую слабость, тошноту. Лицо больного резко бледнеет. Судорог, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания во время обморока практически не бывает. Приходит в себя больной также постепенно, но, даже кратковременной спутанности, дезориентации, нет. Больной после обморока при попытке сразу подняться, как правило, вновь отмечает ощущения, только что предшествовавшие обмороку. Обмороки крайне редко случаются ночью и не возникают у больного в положении лёжа.