Система органов дыхания. кафедра факультетской терапии им
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ им. акад. А.И. НЕСТЕРОВА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
| Зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Шостак Н.А. | |
| Преподаватель – к.м.н. Андрияшкина Дарья Юрьевна |
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО пациента: Трофимов Григорий Николаевич
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
| Основное заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки от 29.10.15 г.. Постинфарктный кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. ЧКВ: БАП и стентирование ПМЖВ от 29.10.2015. | ||||||||||
| Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия III степени 3 стадии, риск 4 . | ||||||||||
Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка, ремиссия. |
| Оцениваемые разделы | Жалобы | Анамнез | Данныефизикального осмотра | Предварительный диагноз и план обследования | Клинический диагноз и его обоснование | Реферативная часть истории болезни | Лечение, его обоснование | Эпикриз |
| Макс. количество баллов | ||||||||
| Количество баллов |
| Суммарное количество баллов | _____________ | (максимальное кол-во – 25 минимальное кол-во -18) | ||
| _____________________ | ||||
| (Подпись преподавателя) | ||||
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: Трофимов Григорий Николаевич
Пол: мужской
Возраст: 48 лет
Постоянное место жительства: Россия, г.Московский мкр. 1, 23, кв. 203
Профессия: дальнобойщик
Дата поступления: 29.10.2015
Дата курации: 2.11.2015
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалоб не предъявляет. На момент поступления: загрудинные боли, иррадирующие в левую руку.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( Anamnesis morbi)
В анамнезе инфаркты миокарда, инсульты, артериальную гипертензию отрицает. Говорит, что в возрасте 22 года отмечал эпизод сильных загрудинных болей с иррадиацией в левую руку, холодный пот, слабость. К врачам не обращался, после не обследовался. Постоянно никакие препараты не принимает. Так же больной отмечает периоды повышения давления до 160/90 мм рт. ст.
В течении 2-х недель беспокоила почти ежедневная одышка при нагрузке, проходящая в покое. 28.10.2015 кратковременный эпизод неинтенсивной загрудинной боли.
Настоящее ухудшение состояния в 02.15 29.10.15, когда на фоне физической нагрузки появились интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длящееся более 15 минут, не купирующиеся нитроглицерином. Вызвал СМП, на ЭКГ подъ ем сегмента ST в передних отведениях, госпитализирован в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. 29.10.15 г. проведена БАП и стентирование ПМЖВ.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Семейное положение – женат.
Профвредности: отрицает.
Бытовой анамнез: жилищные условия хорошие.
Питание: удовлетворительное полноценное.
Вредные привычки: курит в течение 20 лет.
Перенесенные заболевания: Желтуха в 20 лет. Язвенная болезнь желудка в 2014г.
ОИМ, ОНМК, гепатиты, сахарный диабет – отрицает.
Операции, травмы: отрицает.
Аллергологичекий анамнез: отрицает.
Наследственность: не отягощена предрасположенностью к наследственным заболеваниям.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ( Status praesens)
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: Рост: 187см. вес: 105 кг. индекс массы тела: 30.03 кг/м2
Температура тела: 36.6 гр.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: окраска кожных покровов нормальная, слизистая глаз розовая, влажная чистая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Влажность кожи: обычная. Тургор кожи: сохранен.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, сосудистые звездочки отсутствуют.
Ногти: овальной формы, с продольной исчерченностью, розового цвета, чистые
Подкожно-жировая клетчатка: развитие – недостаточное, отеки/пастозность – нет, Анасарка: нет, ожирение первой степени.
Лимфатические узлы: не увеличены
Мышцы: развитие удовлетворительное, атрофии/гипертрофии нет. Тонус мышц сохранен, безболезненные.
Кости: форма костей обычная, болезненности при пальпации нет.
Суставы: без патологии, активные/пассивные движения в суставах не ограничены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр:
Нос: форма не изменена. дыхание через нос, свободное. Отделяемое из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань: расположена правильно. Деформации и отечности нет. Голос чистый, нормальный.
Грудная клетка: форма грудной клетки – нормостеническая, симметричная. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол острый. Искривление позвоночника визуально не наблюдаются.
Дыхание: тип дыхания – брюшной, частота дыхательных движений 18 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, ритмичное.
Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница правого легкого:
по l. parasternalis – верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis – нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media – 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapularis – 10 ребро
по l. paravertebralis – на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижняя граница левого легкого:
по l. parasternalis – -------
по l. medioclavicularis – -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media – 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapularis – 10 ребро
по l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхняя граница легких: спереди на 3 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Дыхательная экскурсия нижнего края правого легкого по средней аксилярной линии – 6см
Дыхательная экскурсия нижнего края левого легкого по средней аксилярной линии – 6см.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: на симметричныхучастках грудной клетки над всем аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: хрипов, крепитации, шума трения плевры, плевроперикардиального шума нет.
Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинакова, не изменена с обеих сторон.