Бронхиальная астма у взрослых

Основным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим бронхиальную астму от дру­гих заболеваний, сопровождающихся синдромом обструкции бронхов, является приступ удушья (одышки), преимущественно экспираторного характера, типичного для бронхиальной астмы. Можно выделить несколь­ко групп заболеваний, при которых обнаруживается бронхиальная обструкция: заболевания бронхов и легких; болезни сердечно-сосудистой системы; нарушения нервной регуляции дыхания; системные заболевания со­единительной ткани; гормоноактивные опухоли; болезни органов пищеварения и глистные инвазии (табл.4).

Таблица 4. Основные группы заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика БА

Болезни бронхов и легких	Заболевания сердечно-сосудистой системы	Патология нервной системы	Болезни системы пищеварения	Гормоно- активные опухоли
ХОБЛ Трахеобронхиальная дискинезия ОРВИ Туберкулез бронха Рак бронха Синдром ночного апноэ	Сердечная астма ТЭЛА	Истерия Синдром д'Акосты	ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) Глистные инвазии (аскаридоз, шистосо- моз, анкилостомоз, филяриоз и др.)	Карциноиды

Заболевания бронхов и легких.Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между хронической обструктивной болезнью легких, астматическим бронхитом и бронхиальной астмой.

У больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), в отличие от больных бронхиальной астмой, одышка и затруднение дыхания не имеют приступообразного характера, сохраняются постоянно, уси­ливаясь после физической нагрузки. Кашель с отделением мокроты, нередко гнойного характера, также яв­ляется постоянным и характерным (особенно утренний кашель) симптомом ХОБЛ, в то время как у больных бронхиальной астмой кашель чаще имеет пароксизмальный характер с отделением вязкой, слизистой мокро­ты после приступа удушья. Кроме того, у больных ХОБЛ не отмечается полной обратимости обструкции по клиническим данным и результатам функционального обследования больных. Как правило, у больных брон­хиальной астмой имеет место выраженная эозинофилия крови и особенно мокроты. Осложнения обструктивных заболеваний легких (эмфизема, дыхательная недостаточность, легочное сердце) чаще встречаются у больных ХОБЛ, чем у больных бронхиальной астмой.

Наиболее трудную задачу представляет дифференциальная диагностика ХОБЛ и инфекционно-зависимого варианта бронхиальной астмы, так как при этом хронический бронхит нередко сочетается с бронхи­альной астмой.

Больные астматическим бронхитом, который в соответствии с представлением Международной но­менклатуры X пересмотра относится к одному из вариантов бронхиальной астмы, жалуются на "дыхательный дискомфорт", "затруднение дыхания", "ощущение нехватки воздуха", но в отличие от больных ХОБЛ, одышка у них носит пароксизмальный характер, и обструкция бронхов обратима.

Трахеобронхиальная дискинезия, или экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов, является след­ствием пролабирования истонченной и растянутой мембранозной части стенки трахеи, частично или полнос­тью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Повышенная подат­ливость и истончение мембранозной части стенки крупных воздухопроводящих путей, возможно, связаны с врожденной ее неполноценностью или с вторичными изменениями, вызванными хроническим воспали­тельно-дистрофическим процессом. Клинически трахеобронхиальная дикинезия проявляется экспираторной одышкой и приступообразным кашлем, имеющим характерный дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля могут приводить к удушью, цианозу, иногда кратковременной потере сознания (синкопальным состояниям). Приступы такого каш­ля нередко провоцируются физической нагрузкой, смехом, острой респираторной вирусной инфекцией. Диа­гноз трахеобронхиальной дискинезии подтверждается во время трахеобронхоскопии. По данным спирогра­фии выявляются, в основном, обструктивные нарушения функции внешнего дыхания.

Бронхиальную астму приходится дифференцировать с острыми респираторными вирусными заболева­ниями, сопровождающимися распространенным обструктивным поражением бронхиол, которые могут при­водить к приступам одышки и имитировать приступы бронхиальной астмы, что особенно выражено у детей. Предполагается, что бронхиальная обструкция обусловлена преходящей гиперреактивностью бронхов, вы­званной вирусной инфекцией.

Симптомы, напоминающие бронхиальную астму, могут возникать при обтурации и компрессиигорта­ни, трахеи и крупных бронхов воспалительной и опухолевой природы.

В ряде случаев бронхиальную астму приходится дифференцировать с туберкулезом бронха. Для по­следнего характерен кашель с небольшим количеством мокроты, иногда кровохарканье. Возможно развитие осложнений в виде снижения пневматизации или ателектаз вследствие нарушения бронхиальной проходи­мости, которые выявляются при рентгенологическом обследовании. Решающее значение для диагноза имеет бронхоскопическое исследование, которое выявляет туберкулезное поражение бронхов, обнаружение в смыве бронхов (мокроте) микобактерий туберкулеза.

Нередко возникает необходимость, особенно у мужчин, дифференциальной диагностики бронхиаль­ной астмы с раком бронха. Как известно, при центральном раке начальные признаки заболевания связаны с раздражением рецепторов слизистой и с нарушением бронхиальной проходимости. Частым симптомом явля­ется кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови, не приносящий об­легчения. Периодически отмечаются повышение температуры, признаки интоксикации, связанные с разви­тием вторичных воспалительных изменений в легочной ткани. В диагностике рака легкого помогают данные анамнеза (длительное курение, профессиональные вредности), рентгенологическое, в том числе и томографи­ческое, исследование, бронхоскопия с биопсией и гистологическое исследование биоптата.

В последние годы в литературе, особенно зарубежной, появилось много работ о синдроме ночного апноэ, развитие которого у больных представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни. По патогенезу различают два основных типа синдрома ночного апноэ: обструктивный и центральный. Центральный тип ночного ап­ноэ встречается сравнительно редко и наблюдается иногда после перенесенного энцефалита, а также при отравлении опиатами. Причиной обструктивного апноэ, которое приходится дифференцировать с ночными приступами бронхиальной астмы, является временное полное нарушение проходимости верхних дыхательных путей в ре­зультате гипотонии и западения мягкого неба, корня языка, коллапса задней стенки глотки, чему способству­ют аденоиды и гиперплазия миндалин у детей, а также дефекты развития нижней челюсти. Однако причины развития ночного апноэ остаются не вполне изученными. Оно наблюдается в любом возрасте, но наиболее часто имеет место у мужчин среднего и пожилого возраста, страдающих ожирением, реже у женщин в период менопаузы.

К клиническим особенностям больных с синдромом ночного апноэ следует отнести вялость и сонли­вость в дневные часы, а ночной сон, особенно в положении на спине, обычно отличается громким храпом, который в момент апноэ внезапно прерывается. Громкий всхрап, во время которого может наступать кратков­ременное пробуждение, знаменует окончание периода апноэ. Синдром ночного апноэ считается выраженным, если перерывы в дыхании наступают с частотой не менее 5 в час и продолжаются 10 и более секунд. Для уточне­ния диагноза проводится мониторное наблюдение функции внешнего дыхания у пациентов в ночное время.

Следует особо остановиться на симптомах, связанных с нахождением в трахее и бронхах инородного тела, так как они весьма часто напоминают приступы бронхиальной астмы. Длительное нахождение инородного тела (клубок волос, клубок глистов и др. инородные тела) в просвете трахеи и бронхов могут сопровождаться приступообразным кашлем, одышкой и удушьем, возникающих рефлекторно в связи с раздражением слизистой оболочки дыхательных путей инородным телом, особенно при наличии глистной инвазии. В диагностике в таких случаях помогают тщательно собранный анамнез, особенности клинической картины, рентгенологическое и, по показаниям, бронхоскопическое обследование, лаваж бронхов и исследование лаважной жидкости.

Заболевания сердечно-сосудистой системы.Некоторые заболевания указанной системы могут имитиро­вать приступ бронхиальной астмы в случаях недостаточности, проявляющейся симптомами сердечной астмы. Серьезные трудности возникают при дифференциальной диагностике приступа сердечной и бронхи­альной астмы у пожилых людей, у которых нередко хронический бронхит и эмфизема легких сочетаются с ишемической болезнью сердца (кардиосклерозом, различными нарушениями ритма, стенокардией и другими формами ИБС, гипертонической болезнью, атеросклеротическим поражением аорты и периферических арте­рий). В таких случаях необходимо учитывать наличие у больных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, отсутствие проявлений аллергии и различную клиническую картину приступа сердечной и бронхиальной аст­мы. При сердечной астме внезапно, чаще во время сна или на фоне ангинозного приступа, возникают одышка и отрывистый сухой кашель. Ощущение нарастающего удушья, преимущественно инспираторного или реже смешанного характера, вынуждает больного принять полусидячее положение или подойти к окну. Симпто­мы острой левожелудочковой недостаточности быстро прогрессируют, число дыханий может достигать 30—50 в минуту (чего не наблюдается при приступе бронхиальной астмы), усиливается акроцианоз и выявляется клиническая картина альвеолярного отека легких: клокочущее дыхание, слышное на расстоянии, выделение большого количества пенистой мокроты, нередко розового цвета; в легких выслушивается множество разно­калиберных влажных хрипов, тоны сердца приглушены, нередко не выслушиваются из-за шумного дыхания, пульс становится малым и частым (ритм «галопа»); артериальная гипертензия сменяется при отеке легких коллаптоидным со­стоянием или шоком.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у некоторых больных сопровождается двусторонними или односторонними сухими хрипами и приступом удушья, напоминающим приступ бронхиальной астмы. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних ко­нечностей и таза, болей в грудной клетке. Больные, как правило, в отличие от больных бронхиальной астмой, не стремятся принять положение "ортопноэ", а предпочитают горизонтальное положение. При осмотре отме­чаются также набухание шейных вен, положительный венный пульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона, систолический и диастолический шумы на легочной артерии, иногда шум трения перикарда. На ЭКГ в 70—80% случаев обнаруживаются признаки острой перегрузки правых камер сердца, симптомы легочно-плеврального синдрома (кашель, кровохарканье, шум трения плевры, субфебрилитет). Влажные хрипы в легком, являющиеся признаками инфаркт-пневмонии, появляются спустя 4-5 суток после развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Нарушения нервной регуляции дыхания.У больных с функциональным расстройством нервной системы, особенно часто у женщин с истерией, могут возникать приступы одышки. Больные дышат через частично при­крытую голосовую щель. При этом во время выдоха возникают звуки, отдаленно напоминающие дистантные хрипы при приступе бронхиальной астмы. При аускультации легких у таких больных хрипы отсутствуют, а дыхание свободное.

Системные заболевания соединительной ткани.Развитие синдрома обструкции бронхов с высокой стой­кой эозинофилией, которая может за много лет предшествовать развернутой клинической картине, является особенностью узелкового периартериита у части больных. Системность и тяжесть заболевания: артериальная гипертония, поражение почек (диффузный гломерулонефрит), нервной системы, абдоминальный синдром и т. д., трудность лечения являются основными критериями, позволяющими отказаться от диагноза "бронхиаль­ная астма".

Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Churg-Strauss) рассматривается как одна из подгрупп узелкового полиартериита, Для этого заболевания характерна довольно длительная про­дромальная фаза, проявляющаяся симптомами бронхиальной астмы («синдромная астма»), которой нередко предшествует аллергический ринит. Вторая фаза характеризуется высокой эозинофилией в периферической крови и преходящими легочными эозинофильными инфильтратами (синдром Леффлера). Третья фаза заболе­вания проявляется картиной системного васкулита с поражением мелких сосудов различных органов и кожи (петехии, узелки). Для больных с синдромом Чарджа-Штраусса характерна высокая эозинофилия (часто более 50% крови), лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Нарушения легочной вентиляции по типу бронхообструктивного синдрома со снижением жизненной емкости легких наблюдаются при смешанном заболевании соединительной ткани (синдроме Шарпа). Для это­го заболевания характерны также синдром Рейно, отечность кистей рук, гипокинезия пищевода, полиартрит, кожные высыпания, иногда лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки; нередко отмечается умеренная гипохромная анемия, склонность к лейкопении, эозинофилия.

При дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и заболеваний соединительной ткани нуж­но использовать рентгенологическое и сцинтиграфическое исследование легких, позволяющее выявить пре­имущественное поражение сосудов при системных заболеваниях соединительной ткани.

Гормоноактивные опухоли.Наиболее часто синдром обструкции бронхов встречается при карциноиде — опухоли, состоящей из клеток АПУД-системы, продуцирующих серотонин, гастрин, глюкагон, АКТГ, брадикинин, простагландины. Чаще всего карциноидные опухоли локализуются в органах брюшной полости (аппендиксе, тонком кишечнике, прямой кишке, желудке, поджелудочной железе, желчном пузыре, яични­ках). Иногда (2—7% случаев) встречаются карциноиды бронха. Помимо бронхообструктивного синдрома, напоминающего приступ бронхиальной астмы, полипептидные соединения, продуцируемые карциноидом, вызывают приливы крови к лицу и верхней половине туловища, водянистый стул, боли и урчание в животе. Нередко отмечаются поражения преимущественно правых отделов сердца — стеноз легочного отверстия и недостаточность трехстворчатого клапана. Наличие карциноида подтверждается обнаружением повышен­ного содержания серотонина в сыворотке крови и продукта его метаболизма — 5-гидроксиндолуксусной кислоты — в моче.

Заболевания органов пищеварения.Синдром обструкции бронхов в связи с нарушениями функции ор­ганов пищеварения обусловлен чаще всего желудочно-пищеводным рефлюксом и связан с повторной аспираци­ей содержимого желудка. Такой механизм бронхиальной обструкции можно заподозрить при наличии изжоги и дисфагии, появляющихся по ночам.

Глистные инвазии. Различные паразитарные инвазии сопровождаются синдромом обструкции брон­хов, нередко напоминающим приступ бронхиальной астмы, легочными инфильтратами, эозинофилией крови и мокроты. К числу паразитов, инвазия которых сопровождается обструкцией бронхов, относятся аскариды, анкилостомы, шистосомы, филярии и другие паразиты. В диагностике помогают целенаправленные копрологические и серологические исследования.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни. Мухин Н. И., Мартынов А. И., Моисеев В. С., том 1, Москва, 2006г.
2. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. Под ред. Чучалина А. Г., Москва, 2007г.
3. Внутренние болезни. Система органов дыхания. Г.Е. Ройнтберг, А.В. Струтынский. Москва, 2005г
4. Диагностика и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких /В. И.Кобылянский, А.Л.Фенин, А.В.Извекова и др. //Клин. Мед. - 2006. - № 2. - С. 20-23.
5. Поликлиническая терапия: Учебник для студ. высш. учеб. заведений /Б.Я. Барт, В.Ф. Беневская, С.С. Соловьев и др. – М.: Издат. центр «Академия», 2005. – С. 128-163.

6. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ). Р.В. ЕНАЛДИЕВА, Т.М. ГАТАГОНОВА, З.Т. АСТАХОВА. Учебно-методическое пособие. Владикавказ, 2012 г.

Дополнительная:

1. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит. Под ред. Чучалина А. Г., Москва, 2005г
2. Хронические обструктивные болезни легких. Чучалин А. Г., Москва, С.-Петербург, 2005г.
3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Авдеев С.Н., Москва, «Атмосфера», 2006г.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры №__от_______