Терапевтическая команда
Работа с коллегами в последнее время превратилась в роскошь, которую многие терапевты больше не могут себе позволить. Однако лечебные команды продолжают оставаться важным и полезным средством в клиниках и обучающих программах. Семейные интеракции так сложны, что одному человеку трудно увидеть все, к тому же они возбуждают столько эмоций, что тяжело остаться объективным. Когда родители начинают кричать на детей, когда жена что-то требует от мужа, в то время как он отстраняется от семьи, легко оказаться втянутым в конфликт, начать принимать ту или иную сторону и выйти из себя. Работа с коллегами обеспечивает дополнительные перспективы и делает любую утрату объективности явной. Вообще котерапия поддерживается теми школами, которые подчеркивают интенсивную эмоциональную вовлеченность (особенно эмпирической школой), в то время как команды наблюдения поддерживаются теми, кто придерживается тактического планирования (стратегическая, нарративная и миланская школа), или теми, кто обучает психотерапевтов при помощи живой супервизии (структурная психотерапия).
Карл Витакер занимает твердую позицию в поддержку коте-рапии. Так как его стиль работы в эмпирической терапии был чрезвычайно личным и интерактивным, он являлся сторонником (Whitaker & Keith, 1981) работы с котерапевтами с целью взаимного уравновешивания. В то время как один терапевт активно вовлечен в свободный обмен с семьей, другой ограничивает пристрастность и противостоит навязыванию вмешательств, основанных на контрпереносе.
Майкл Николе, Ричард Шварц
Минухин и Хейли, наоборот, полагают, что терапевты, работающие в одиночку, способны действовать более решительно. Позиция Хейли согласуется с его директивным стилем, и ее разделяют большинство стратегических терапевтов (за исключением некоторых психотерапевтов миланской группы, которые работали в смешанных по половому признаку командах). Минухин, с другой стороны, занимает более убедительную, но менее центральную и директивную позицию. Его цель — изменить семьи, управляя их интеракциями во время сеанса. Для достижения этой цели он использует членов семьи в качестве «котерапевтов». Если ребенок застенчив, Минухин побуждает кого-либо из семьи расшевелить его; если подросток не слушается, Минухин вынуждает родителей стать сторонниками строгой дисциплины. Используя членов семьи в качестве котерапевтов, структуралисты не втягиваются в семью для выполнения отсутствующей в ней функции.
В обстановке, когда стажеров больше, чем семей, котерапия может дать возможность большему количеству людей принять участие в лечении. Присутствие котерапевтов может снизить тревогу стажера, но может уменьшить и чувство ответственности.
Применение видеозаписи увеличивает важность лечебной команды. Это дает возможность отследить мельчайшие детали в поведении пациентов и оценить собственные действия со стороны.
ВХОЖДЕНИЕ В СЕМЕЙНУЮ СИСТЕМУ
Семейные терапевты рассматривают семью как систему частей, взаимодействующих единым организмом. Осознают они это или нет, но терапевты сами являются частью большой системы, которая включает семью и терапевта. Это касается и тех терапевтов, которые соблюдают эмоциональную дистанцию (боуэниан-ских, поведенческих), и тех, которые сильно втягиваются в семью (эмпиристов). Все школы семейной психотерапии определенным способом налаживают контакт с семьями, и все они придерживаются более или менее определенного способа лечения.
В структурной терапии процесс вхождения в семью считается решающим. Он был описан этой школой более подробно, чем другими. Отчетливые и драматические конфронтации, которые принесли известность Минухину, стали возможными благодаря тому, что он прежде всего установил близкую связь с семьями.
Значение семейной терапии
Эта связь, которую он позже назвал присоединением (Minuchin, 1974), является необходимым условием для того, чтобы произвести реорганизацию.
Присоединение подразумевает, что терапевт слышит и признает мнения членов семьи и приспосабливается к организации и к стилю семьи. Большинство семей приходят на лечение, чувствуя тревогу и смущение; они ожидают, что их будут испытывать, и боятся, что их будут обвинять. Семьи настроены на сопротивление, так как боятся критики и страшатся необходимости меняться. Понимая это, структурные терапевты начинают с того, что стараются успокоить семью: отдельно приветствуют каждого члена, спрашивают каждого о его мнении и принимают любую реакцию каждого, даже если сначала это просто злое молчание.
В дополнение к присоединению терапевты достигают цели, демонстрируя понимание и знание. Хотя ведущие терапевты не подчеркивают этот пункт, но когда их представляют как специалистов, люди тотчас же начинают смотреть на них как на экспертов, влиятельные фигуры. Не у всех терапевтов есть впечатляющие дипломы, но большинство пытаются упрочить свою репутацию терапевтов, заслуживающих доверие, вешая дипломы на стену либо демонстрируя компетенцию через действия.
Молодые терапевты часто беспокоятся о том, как клиенты будут воспринимать их неопытность, а в некоторых случаях и юную внешность. «Должен ли я сказать им, что прохожу практику?» «Что я должен ответить, если пациент спросит, есть ли у меня дети?» Хотя подобные вопросы могут смутить вас и заставить защищаться, лучше всего быть честным и прямым. Вы не можете сфабриковать опыт. Человек будет чувствовать себя более спокойным, если его молодой терапевт не будет беспокоиться по поводу своего возраста, чем если он будет стараться казаться профессором.
Позиция Хейли сходна с позицией Минухина; он описывает терапевта как хозяина, который должен постараться, чтобы семья чувствовала себя уютно и спокойно, и в то же время придерживаться делового стиля (Haley, 1976). Он также применяет метод приспособления к семейной организации, предлагая психотерапевту сначала заговорить с родителями. Но он рекомендует сначала обратиться к менее вовлеченному в проблему родителю, и это не согласуется с приспособлением— в этом ключ к позиции Хейли как стратегического терапевта.
Хейли, подобно большинству стратегических терапевтов, яв-
Майкл Николе, Ричард Шварц
ляется опытным манипулятором. Представители этой школы устанавливают связь с семьями с эмоционально отдаленной позиции; они не говорят того, что в действительности думают, а рассчитывают на определенный эффект в зависимости от характера сопротивления. Занимают ли они позицию «командир» или «подчиненный», их установка является установкой эксперта, который объективно оценивает семейную проблему и «предписывает» пути ее решения.
В противоположность стратегическому подходу эмпиристы полностью входят в эмоциональную жизнь семьи и работают с открытой и близкой к семье позиции. Они начинают с того, что приветствуют семьи и знакомятся с ними. Во время сеанса они склонны говорить о своих чувствах и отношениях и пытаются создать прочные теплые отношения. При такой близкой связи довольно трудно быть объективным; трудно понять модели целой системы, когда вы так активно контактируете с отдельными членами семьи. Это было одной из причин того, что Витакер настаивал на работе с котерапевтом.
Психоаналитики тщательно избегают руководства драмой или участия в ней. Они полагают, что драма должна разворачиваться спонтанно. В психоаналитическом подходе позиция, которую занимает терапевт, считается самой важной составляющей метода. Ключом к скрытым вопросам семьи является молчаливое наблюдение, а не интерпретация или анализ подсознательного.
Основатель психоаналитической семейной терапии, ныне покойный Натан Аккерман был исключением: он вступал в активный диалог с семьями, резко противостоял им, «щекотал их защиты» и высказывался о своих чувствах. Он скорее был психоаналитиком, который изобрел семейную терапию, чем практиком психоаналитической терапии с семьями. Он следовал велениям своей личности, даже если это и значило идти против того, чему его учили. Именно так и поступают новаторы.
Боуэнианцы занимают в этом вопросе промежуточную позицию между эмоциональной близостью эмпиристов и четко рассчитанной дистанцией стратегистов. Их излюбленное слово — объективность; их цель заключается в том, чтобы наладить контакт, но остаться вне треугольника. Считается, что познание происходит в спокойной атмосфере, поэтому терапевты-боуэни-анцы стараются уменьшить тревогу и создать климат рационального понимания. Они начинают с того, что исследуют симптомы и их клиническое течение. Когда это сделано, терапевт начинает
Значение семейной терапии
вести себя как учитель, объясняя теорию семейных систем, и как тренер, вдохновляя членов семьи на то, чтобы наладить контакт с остальной частью семьи и работать в направлении определения своего «я».
Когнитивно-поведенческие терапевты берут на себя роль эксперта. Их позиция — позиция учителя; они задают вопросы, объясняют принципы и задают домашние задания. Их активность и прямота усложняют наблюдение за естественными и спонтанными взаимодействиями семей, с которыми они работают. Это подход, который контролирует и ограничивает область наблюдения. Таким образом, они могут пытаться преодолеть часть проблемы при помощи значительного количества технической экспертизы, но рискуют отделить эту часть от всей совокупности семейного контекста.
Когда появилась коммуникативная семейная терапия, семья стала рассматриваться в качестве оппозиции — запутанного и сбивающего с толку противника, которому с самого начала необходимо противостоять. Последователи этой школы большее внимание уделяли манере проведения сеансов; они боялись позволить событиям идти своим естественным ходом, считая, что никогда не смогут восстановить контроль. Они начинали с того, что четко заявляли о своем убеждении в том, что вся семья ответственна за симптомы пациента, и устанавливали правила, по которым должна проводиться психотерапия: «говори за себя», «не перебивай».
По мере того как коммуникативные терапевты набирались опыта, они начинали применять более косвенные средства для установления контроля. В основном они осуществляли это посредством парадоксальных интервенций и, таким образом, превратили коммуникативную терапию в стратегическую. Но общая модель все еще заключалась в том, чтобы, опираясь на здравый смысл, перехитрить семьи. Считалось, что действия терапевтов хорошо мотивированы и рациональны, а семьи застряли в тупике и обязаны были сопротивляться. В итоге коммуникативные терапевты стали придерживаться эмоционально сдержанной установки и применяли лечение, которое приносило результаты.
Современный акцент на сотрудничестве является реакцией против подхода, связанного с манипуляцией. Гарри Гулишиан и Харлин Андерсон отрицали роль эксперта и поддерживали роль интересного собеседника, искренне заинтересованного и, насколько это возможно, свободного от предубеждений.
Нарративные терапевты внимательно слушают повествова-
Майкл Николе, Ричард Шварц
ния клиентов, но вскоре начинают задавать много вопросов, чтобы выявить иные аспекты проблемы. Фокусированные на решении терапевты направляют беседу с пациентами в русло обсуждения их проблем. Эти постмодернисты считают, что они создают совместные терапевтические отношения лучше, чем их структурные и стратегические предшественники, потому что главным образом они задают вопросы. Но и там, и там есть проблемы. Когда терапевты выслушивают пациентов только для того, чтобы заставить их четко выразить свои ощущения словами, они форсируют перспективу независимо от того, что говорят. В наши дни, когда терапия становится совместной, большинство терапевтов много говорят, но дальше разговоров дело не идет.
ОЦЕНКА
Школы семейной терапии отличаются тем, что по-разному акцентируют внимание на оценке семьи, и тем, что пользуются разными методами, чтобы производить ее. У каждой школы есть своя теория о семьях, которая определяет то, где терапевты ищут проблемы и что они при этом видят. Одни берут во внимание всю семью (миланская группа, структурные и боуэнианцы); другие концентрируются лишь на индивидах и парах (психоаналитики, эмпиристы); третьи узко специализируются на ряде событий, которые поддерживают симптомы (стратегические, поведенческие); а четвертые уделяют мало внимания тому, что вызывает проблемы, предпочитая вместо этого мобилизовывать людей на борьбу с проблемами (фокусированные на проблеме, нарративные психотерапевты).
Бихевиористы придают оценке наибольшее значение и применяют наиболее формальные процедуры. Лечение они обычно начинают с оценки. В этом их огромное преимущество, ибо оно дает ясные базисные данные, конкретные цели и надежный способ определения того, насколько терапия удачна. Недостаток же подхода состоит в том, что, применяя стандартные беседы и анкеты, бихевиористы не видят семьи в естественном взаимодействии. Рассматривая только часть семьи (мать и ребенка или супружескую пару), они упускают общий контекст; полагаясь на анкеты, они узнают только то, что сообщает семья.
Структурные терапевты также придают большое значение оценке, но их оценка основана на наблюдении. Интеракции между членами семьи происходят спонтанно и под руководством тера-
Значение семейной терапии
певта. Разыгрывание дает терапевту возможность наблюдать за главными компонентами структурного диагноза, паттернами спутывания и выпутывания в семье. Положительные аспекты процедуры оценки этой школы заключаются в том, что она использует паттерны семейных интеракций, включает всю семью, а также в том, что сама процедура организована просто, что и приводит к желанным результатам. Если дети часто прерывают разговоры родителей, то структурная оценка будет заключаться в том, что граница вокруг супружеской подсистемы слишком размыта. Целью терапии в данном случае будет укрепление связи между родителями и в то же время установление границы между ними и детьми. Потенциальным недостатком структурной оценки является то, что можно потерять из виду личность, если сосредоточиваться на ее роли в семье. Это ошибка, которую совершают многие новички, хотя ее может и не быть.
Боуэнианской школе также блестяще удается включать всю семью в процедуру оценки. Однако в отличие от структуралистов боуэнианцы полагаются на то, что им говорят, и проявляют одинаковый интерес и к прошлому, и к настоящему. Их оценки состоят из обширных дознаний, направляемых теорией Боуэна.
Оценка расширенной семейной системы начинается с описания и с истории проблемы, с которой приходит семья. Терапевт отмечает точные даты и позже проверяет их связь с событиями жизненного цикла расширенной семьи. Затем терапевт выслушивает историю нуклеарной семьи, включая информацию о том, когда родители встретились, каким было ухаживание, какой была свадьба и как проходила беременность. Особое внимание уделяется информации о том, где жила семья, когда они переехали, где живут члены их расширенной семьи. Следующая часть оценки посвящена истории рождения обоих супругов, информации о том, есть ли у них братья или сестры, о значительных событиях их детства и о жизни их родителей в прошлом, настоящем и будущем. Вся эта информация записывается на генограмму и охватывает по крайней мере три поколения. Эта оценка дает панорамный взгляд на всю семью и ее историю; она также предоставляет подробную информацию об отдельных членах семьи.
Психоаналитическая и эмпирическая школы также большое внимание уделяют личностям. Они оценивают отдельных членов и их двоичные отношения в семье. Оценки в этих двух школах являются неструктурированными и производятся в течение процесса лечения. Исключением из этого правила является то, что некоторые психоаналитики (Nadelson, 1978), перед тем как оце-
Майкл Николе, Ричард Шварц
нивать семью, встречаются с каждым из супругов по отдельности. Как и в других подходах, психоаналитики и эмпиристы всегда изучают всю доступную информацию. Бихевиористы интересуются поведением, но принимают во внимание то, что пациенты говорят; психоаналитики интересуются скрытыми мыслями, а эмпиристы — скрытыми чувствами, но на сеансах они внимательно наблюдают за поведением в поиске ключей к тому, что утаивается.
Хотя форма оценки в психоаналитической и эмпирической терапии одинакова, суть ее совершенно разная. Эти две школы занимают диаметрально противоположные позиции в широком спектре психологических подходов. Психоаналитическая теория пространственна и сложна, эмпирическая — ограниченна и проста. Широта психоаналитической теории позволяет терапевтам строить теории задолго до получения фактов; и из небольшого количества информации можно сделать вполне определенные выводы. Преимущество заключается в том, что терапия систематизирует данные и дает ценные ключи к выявлению скрытых значений. Опасность же кроется в том, что теория может исказить данные и привести к тому, что терапевт увидит только то, что ожидает увидеть. У эмпиристов нет ни данных преимуществ, ни данных недостатков. Их оценки основаны на простой теории о чувствах и о том, как чувства подавляются; они склонны не приоткрывать многое из того, что скрыто, но также и не усматривать вещей, которых там нет.
Две из новых школ, нарративная и фокусированная на решении, избегают любой формы оценки. Фокусированные на решении терапевты полагают, что зацикливание на проблемах и их причинах разрушает тот вид позитивного мышления, которое они стараются выработать. Они также считают, что решения необязательно связаны с выяснением причин возникновения проблем, так что они немедленно принимаются за поиск решений. Нарративные терапевты полагают, что поиск проблем внутри семей укрепляет позицию терапевта как эксперта, от которой они стремятся отойти. Они персонифицируют проблемы и говорят скорее об их последствиях, нежели о причинах. Тем самым они избегают так называемого указания пальцем на виновника проблемы, что обычно сопровождает семейные размышления о том, как проблема возникла. Опасность состоит в том, что, если не обращать внимания на возникновение проблемы, можно просмотреть настоящие конфликты между членами семьи. А кон-
Значение семейной терапии
фликт, как вы могли заметить, необязательно исчезает, если вы его игнорируете.
Так же как существует много способов проводить терапию, существует и много процедур оценки; то, что работает в одной системе, может не работать в другой. Однако мы считаем, что два основных принципа оценки годятся для всех семейных терапевтов. Во-первых, лучше не слишком полагаться на формальные структурные процедуры. Раннее введение слишком большого количества структуры в лечение создает искусственную атмосферу. Более того, как только терапевт превращается в формального оценщика, ему становится трудно переместиться на нецентральную позицию и стать наблюдателем в неструктурированном контексте.
Хоть и кажется, что это противоречит нашему первому пункту, мы считаем, что большинство семейных терапевтов уделяют слишком мало внимания оценке. Существует тенденция одинаково лечить все семьи, особенно это касается терапевтов с сильными техническими приемами, но ограниченными концептуальными схемами. Например, парадоксальные директивы приносят свою пользу, но необязательно их применять в случае с хорошо мотивированными семьями. «Говори за себя» — это хорошее предложение для спутанных семей, но необязательное для выпутанных семей. Контакты типа «услуга за услугу» (quid pro quo) могут не подходить для пар с комплементарной структурой. Если задать «чудо-вопрос» до того, как клиенты почувствуют, что терапевт в достаточной мере понял их проблемы, то можно превратить лечение в «психотерапию с вынужденным решением».
Мы все можем рассказать истории, связанные с ссорами. Хотя может оказаться полезным переключить наше внимание с жалоб на поиск решений, с пессимизма на оптимизм. Некоторые люди могут почувствовать, что их опекают, не доверяют им, если пытаться резко перестроить их на более жизнерадостные формы изложения. Применение покровительственных технических приемов без оценки всей семьи может принести некоторую пользу, но без оценки семейной организации такие приемы не способны изменить основную конфигурацию, которая создает и поддерживает семейные проблемы.
Как только терапевт собрал семью, влился в нее, установил терапевтическую позицию и оценил структуру и функционирование, значит, почва для применения мощных технических приемов, с помощью которых семейная терапия воздействует на семью, уже подготовлена.
Майкл Николе, Ричард Шварц
РЕШИТЕЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Представители каждой школы семейной терапии в своей работе используют разнообразные технические приемы. Некоторые из них продиктованы подходом, другие — личностью и опытом терапевта. Даже если мы ограничим наше внимание приемами, специфичными для каждой школы, список будет длинным и озадачит нас. Некоторые технические приемы применяются практически всеми, кто практикует семейную терапию, — отражение чувств, разъясняющее коммуникации, — и список этот вырос, поскольку подходы эти стали более интегративными. Однако каждая школа полагается на одну или две техники, которые являются уникальными и основными.
В психоаналитической терапии существуют две определенные техники. Первую из них, интерпретацию, прекрасно знают, но плохо понимают. Интерпретация обращается к разъяснению подсознательного значения, если ее правильно применять. Это не означает необходимость высказывать свое мнение: «Вы должны поделиться друг с другом своими чувствами, прежде чем сможете стать по-настоящему близки», давать совет: «Пока вы будете продолжать писать ему, это не кончится», теоретизировать: «Некоторые причины вашего влечения к нему основаны на подсознательных нуждах» или спорить: «Вы сказали, что вам все равно, но в действительности вы злились». Интерпретации — это утверждения о том, что у определенного поведения или у определенных высказываний есть подсознательное значение: «Вы жаловались на привычку сына все время с вами спорить. Основываясь на том, что вы сказали ранее, я считаю, что ваше раздражение вызывает муж. Он делает то же самое, но вы боитесь ему об этом сказать и поэтому так сердитесь на сына».
Психоаналитик не задает вопросов, не дает советов и не указывает на то, о чем люди должны говорить. Он придерживается последовательной позиции: слушает пациента и пытается его понять. Ограничивая вмешательства интерпретациями, терапевт указывает на то, что лечение предназначено для познания. А использует ли семья преимущество этой ситуации и изменит ли она в итоге поведение, зависит от нее.
Вторым основным приемом в психоаналитическом лечении является молчание. Молчание терапевта позволяет ему понять, что на уме у пациента, и подвергнуть испытанию семейные ресурсы. Результат — достижение более реальной интерпретации. Когда терапевт молчит, а члены семьи разговаривают, следуя
Значение семейной терапии
собственным мыслям, тем самым они отвечают на мысли терапевта. Если они знают, что терапевт не будет их прерывать, они реагируют и отвечают друг другу. Данный прием дает большое количество информации, которую иначе можно было бы не получить вовсе. Если отец начинает разговор со слов «Проблема в моей депрессии» и терапевт спрашивает: «Как давно у вас началась депрессия?», он может не увидеть, какие мысли вызывают у мужчины депрессию и как его жена реагирует на жалобу мужа.
Молчание терапевта продлевает диалог между членами семьи. Это помогает терапевту больше узнать о том, как они разговаривают, и вынуждает членов семьи найти конструктивные способы для разрешения своих интерактивных тупиков. Если терапевт активен, то семьи привыкают ждать предложений, чувствуя, что застряли в тупике. Если терапевт молчит, они ищут выход из тупика сами. Молчание терапевта также усиливает воздействие его вмешательств. Слова имеют больший вес, когда они перемежаются длинными паузами. (К несчастью, если семьи хаотичны и чрезвычайно эмоциональны, терапевты не всегда могут позволить себе роскошь молчания, а должны активно вмешиваться, чтобы сохранять ситуацию под контролем.)
Групповая семейная терапия применяет набор активных и управляющих техник, включая советы и предложения. Однако суть этого подхода состоит в поддерживании свободной открытой дискуссии, с тем чтобы члены семьи могли научиться лучше общаться и решать свои проблемы. Основной техникой в этом подходе является конфронтация. Семейные групповые терапевты конфронтируют с молчаливыми членами семьи и побуждают их открыться; они противостоят доминирующим и побуждают тех быть спокойными и слушать.
Конфронтация — действенная техника также и в эмпирической терапии. В этой школе конфронтации предназначены для того, чтобы вызывать эмоциональные реакции, и поэтому часто бывают вызывающе грубы. Представители эмпирического направления психотерапии считают, что вполне могут попросить клиентов заткнуться или высмеять их за неискренность. Конфронтации часто сочетаются с личной открытостью психотерапевта — второй главной техникой этой школы. Терапевты используют себя в качестве спонтанных эмоционально экспрессивных моделей. И, наконец, большинство эмпиристов применяют структурированные упражнения, включая ролевые игры, психодраму, лепку и семейные рисунки. Логическим обоснованием этих техник является то, что они стимулируют эмоциональное пережи-
Майкл Николе, Ричард Шварц
вание во время сеанса; а недостаток — в том, что, так как они искусственны, реакции, которые они вызывают, могут идти вразрез с обычными семейными переживаниями. Члены семьи могут облегчить душу во время структурных упражнений, но могут не перенести это облегчение на свои ежедневные взаимодействия дома.
У большинства людей подкрепление ассоциируется с поведенческой терапией, но это не так: наблюдение и научение — вот главные методы подхода. Поведенческие семейные терапевты начинают с наблюдения за возможностями подкрепления в семьях, с которыми они работают. Их цель состоит в том, чтобы обнаружить корни и последствия проблемного поведения. Как только они проводят функциональный анализ поведения, они превращаются в инструкторов, объясняющих семьям, как те непреднамеренно подкрепляют нежелательное поведение. Самым полезным уроком таких инструкторов является использование позитивного контроля. Они учат родителей более эффективно поощрять хорошее поведение, а не наказывать за плохое; они учат супружеские пары менять свои обычные пререкания на доброе отношение друг к другу.
Позитивный контроль — поощрение желательного поведения — один из самых полезных принципов семейной терапии. Это ценный урок для семей и терапевтов. Терапевты, как и родители, склонны упрекать своих подопечных за ошибки. Но, когда тебе говорят, что ты подавляешь свои эмоции, балуешь детей или используешь принудительный контроль, неизбежно возникнет чувство неполноценности. Хоть иногда и необходимо указывать людям на их ошибки, большего эффекта можно добиться, отмечая положительные стороны их поведения. Кажется, что лучше всего из всех практикующих семейных терапевтов эту точку зрения поняли структуралисты, которые говорят о работе с ресурсами семьи; стратегисты и терапевты миланской школы, которые применяют реконструирование и позитивную коннотацию, для того чтобы поддерживать пациентов в их попытках выбрать правильное решение, и, конечно, фокусированные на решении и нарративные терапевты, которые подняли силу позитивного мышления до искусства.
Боуэнианские системные терапевты также выступают в роли тренеров, но они следуют другому учебному плану. Они учат людей тому, что надо быть ответственными за самих себя, и тому, как изменить посредством этого свою семью. Быть ответственным за себя — значит ясно представлять себе то, о чем думаешь и что
Значение семейной терапии
чувствуешь, а не то, что говорит твоя мать или что написано в газете, а также быть честным в своих убеждениях и в отношениях с другими людьми. Не надо изменять других и даже желать того, чтобы они были другими; надо отвечать за себя и следовать собственным ценностям. Сила такой позиции потрясающа. Если ты можешь принять себя таким, какой ты есть, и принять то, что другие люди отличаются от тебя, больше не надо думать о том, что либо ты, либо кто-то другой должен измениться. Это позволяет контактировать с людьми, не расстраиваться понапрасну и не реагировать слишком эмоционально.
Кроме подготовки к дифференциации, терапевты боуэниан-ской школы учат двум необходимым вещам: не разбиваться на треугольники и возобновлять прерванные семейные отношения. Вместе эти три урока дают возможность человеку изменить всю сеть семейной системы. Если ваш супруг ворчит, если ваши дети не слушаются, если ваша мать никогда не приходит в гости, вы можете все изменить. Другие школы добиваются изменений, привлекая к лечению всю семью; боуэнианцы учат индивидов быть самими собой, налаживать контакт с другими и решать проблемы с людьми, с которыми они конфликтуют. Это умение дает человеку инструмент к продолжительному изменению.
Коммуникативные семейные психотерапевты внесли столь большой вклад в теоретическую базу семейной терапии, что трудно отличить их технические приемы или выделить основные вмешательства. Возможно, самым большим их достижением является указание на то, что коммуникация многослойна и самые важные вещи зачастую звучат завуалированно. Целью терапии было сделать тайное явным. Первоначально это осуществлялось при помощи выявления скрытых посланий; когда этот прямой подход столкнулся с сопротивлением, терапевты начали применять директивы, чтобы сделать правила семейного функционирования ясными и вызвать изменения в правилах.
Стратегическая терапия является ответвлением коммуникативной теории, и техники этой теории были усовершенствованы и стали применяться стратегами. Главными из них являются рефрейминг, директивы и позитивная коннотация. Стратегисты начинают с получения подробного описания проблем и попыток справиться с ними. Во время сеанса они уделяют особое внимание языку, который используют семьи, и их ожиданиям. Они пытаются понять точку зрения семьи и принять ее — позитивная коннотация; затем они применяют рефрейминг, чтобы изменить точку зрения семьи, и директивы, чтобы изменить поведение,
Майкл Николе, Ричард Шварц
поддерживающее проблемы. Применяя эту схему, представители данной школы планируют общий метод. Но они тщательно продумывают свои вмешательства в каждом конкретном случае.
Зачастую применение директив является единственной действенной формой вмешательства. Директивы предназначены для того, чтобы разрушить неподатливые гомеостатические модели. Они часто бывают парадоксальными и должны выполняться даже тогда, когда семья находится дома. Хотя стратегические терапевты подчеркивают, что лечение должно подходить пациенту, они признают, что косвенные вмешательства необходимы для того, чтобы обойти сопротивление. Иногда (хотя отнюдь не всегда) это является правдой. Конечно, дело не в том, что одни семьи сопротивляются, а другие нет, а в том, что сопротивление является не внутренней характеристикой семей, а свойством взаимодействия между семьей и терапевтом. Терапевт, который исходит из предположения, что семьи не могут и не хотят следовать советам, вероятно, встретит ожидаемое сопротивление.
Структурная семейная терапия также является терапией действия, но в этом подходе действие происходит во время сеанса. Основными техниками здесь являются разыгрывание и установление границ. Жесткие границы смягчаются, когда терапевт убеждает людей поговорить друг с другом и предотвращает попытки отклониться от разговора или прервать его. Диффузные границы укрепляются, когда терапевт помогает поддерживать автономию индивидов и подсистем. Нельзя надолго прекратить вторжение родителя в жизнь детей, если не научить его больше внимания уделять супругу.
В 1980-х гг. появилось несколько многообещающих техник, на основе которых были выстроены целые модели терапии. Стив де Шазер и его коллеги стали применять технику фокусирования на успешных решениях, для того чтобы решать проблемы, которые члены семьи уже безрезультатно пытались решить. В итоге появилась фокусированная на результате терапия. Майкл Уайт сделал то же самое с техникой экстернализации, в которой проблема персонифицируется и объясняется ее угнетающее значение. Эта техника стала действенным средством для того, чтобы заставить членов семьи работать вместе против общего врага.
В действительности экстернализация — это концепция, а не техника. Основная техника нарративной терапии заключается в том, чтобы настойчиво задавать серии вопросов. Сначала вопросы помогают узнать и понять переживания пациента, а затем заставляют его думать о своих проблемах как о недоброжелатель-
Значение семейной терапии
ных агентах. Нарративные терапевты также используют непрерывный ряд вопросов, чтобы убрать негативные образы и убедить пациентов в том, что у них есть причина гордиться собой и что их судьбы находятся в собственных руках.
В ответ на фанатичный техницизм, который достиг своего пика в начале 1980-х, семейные терапевты сегодня свободно заимствуют техники из других подходов и не ставят на первое место их значение, пренебрегая менее иерархическим и более мягким качеством отношений психотерапевта и семьи. Обе ветви полезны, но мы хотим завершить этот раздел двумя вопросами. Когда взаимное обогащение дает результаты и когда эклектицизм лишает отдельные подходы их сильных сторон, стирая отличительные элементы, и, наконец, как семейные терапевты могут лучше уйти от стандартного применения техники, не потеряв при этом управления и используя более подходящую, не менее эффективную форму лечения?
Контекст и применимость школ семейной терапии
Превалирующее влияние социального контекста, которое подчеркивается в семейной терапии, может быть отнесено и к самим семейным психотерапевтам, и к системам лечения, которые они развивают. Первооткрыватели семейной терапии работали в различных обстановках и с разным количеством пациентов. Они не ставили целью изобретение семейной терапии. Они работали над другими проблемами — анализом коммуникации, изучением этиологии шизофрении, лечением трудных детей. Семейная терапия появилась в качестве составной части решения этих проблем. Но, как мы видели, семейная терапия — это не один подход, а множество. Разница обстановки, количества пациентов и целей терапии смешались, изменив первоначальную сущность различных школ семейной терапии, что дало возможность определить для каждого типа пациентов наиболее подходящий метод.
Сложнее выделить корни психоаналитической семейной терапии, чем корни других систем. Аккерман, безусловно, был основателем этого подхода, но его смерть в 1971 г. оставила эту школу без лидера. С тех пор многие подходы внесли в нее свой вклад. До недавнего времени большинство главных фигур этой школы,
Майкл Николе, Ричард Шварц
включая и самого Аккермана, имели психоаналитическую подготовку и оставили психоанализ ради семейной терапии. Их опыт психоаналитиков больше отразился в их теоретических работах, нежели в клинических методах. Эти первые психоаналитические семейные практики работали в разнообразных направлениях — помощь детям, социальное обеспечение и институты семьи и брака, — но в большинстве своем семьи, с которыми они работали, принадлежали к среднему классу и их проблемы не были слишком сложными.