Система органов пищеварения и брюшной полости

Осмотр

Живот равномерно вздутый, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет. Расхождение прямых мышц живота не определяется. Варикозного расширения подкожных вен передней брюшной стенки не определяется.

Пальпация

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Отёчности передней брюшной стенки нет. Грыжевых выпячиваний и грубого увеличения органов нет. Расхождение прямых мышц живота не определяется, пупочное, паховые и бедренные кольца не расширены. Болезненности в точке Поргеса нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхности 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная, смещаемая.. Слепая кишка пальпируется в правой правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, шириной 3 см, подвижная, смещаемая, не урчащая, безболезненная. симптом Образцова отрицательный.. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется в параумбиликальной области . Большая кривизна желудка не пальпируется. Методом перкуторной пальпации и аускультофрикции большая кривизна желудка не определяется. Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Грекова-Ортнера, френикус, Мюсси-Георгиевского, Кера, Курвуазье – отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Болезненности в зонах Шоффара и Губергрица-Скульского нет. Симтомы Тужилина и Мейо-Робсона отрицательные. Болезненности в точке Дежардена нет.

Перкуссия

Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой рёберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксиллярной линии на IX ребре, нижняя на ХI ребре. Продольный размер селезёнки 4 см, поперечный — 5 см. Симптом флюктуации отрицательный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Система органов мочевыделения

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Болезненности точек мочеточников нет. Симптом поколачивания по поясничной области (Гольдфляма) отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Общее психическое состояние удовлетворительное. Походка без особенностей. Зрачковые, сухожильные и кожные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы (Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Бабинского и др) и тремор не определяют

ки

Предварительный диагноз (формулировка и обоснование)

На основании

Жалоб: на аритмичное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышку при физической нагрузке, дискомфорт и болезненные ощущения в области сердца, слабость

Анамнеза: В детстве частые перенесенные ангины,хронический тонзиллит, тонзилэктомия (возможны первые атаки ревматизма в юности. Подобные жалобы впервые появились в молодом возрасте, был диагностирован комбинированный ревматический порок сердца, ухудшение состояние отмечается с 2009 года, имеются данные о нескольких госпитализациях по поводу настоящего заболевания

Объективных данных: систолический шум на верхушке сердца, аритмичный пульс. Расширение границ сердца влево.

Можно поставить предварительный диагноз:

Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием митрального стеноза.

На основании

Жалоб: на слабость, периодические головные боли, нарушение сна

Анамнеза: отмечаются подъемы артериального давления последние несколько лет, максимальный подъем до 180/120 мм.рт.ст, получает лечение антигипертензивными препаратами (“Эдарби”, “Конкор”, “Капотен”)

Объективных данных: приглушенные тоны сердца, ослабление I тона на верхушке, аритмичный, твердый, полный, большой пульс, расширение границ сердца влево, артериальное давление 135/85 на фоне приема антигипертензивных препаратов

Можно поставить предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия I степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV(очень высокий)

Анамнеза: наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга. Сообщение о выявленных на УЗИ конкрементов в желчном пузыре. Можно поставить предварительный диагноз:

Желчно-каменная болезнь

План обследования

1. Клинический анализ крови (норма);

2. Общий анализ мочи (возможна протеинурия на фоне артериальной гипертензии);

3. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин (оценка функции почек, исключение патологии почек); глюкоза; общий холестерин, ТАГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП коэффициент атерогенности (возможна дислипидемия); общий белок, белковые фракции (норма), C-реактивный белок (для исключения активного воспалительного процесса)

4. Коагулограмма (возможно повышение фибриногена, протромбина МНО, ПТВ; оценка риска тромбоэмболических осложнений);

5. ЭКГ в динамике (возможно наличие признаков гипертрофии левого и правого желудочка, гипертрофии и дилатации левого предсердия, признаки нарушений ритма, в частности фибрилляции предсердий, а также возможны признаки ишемии и ишемического повреждений миокарда в связи с очень высоким риском ССО на фоне гипертонической болезни).

6. Суточное мониторирование ЭКГ (Возможно обнаружение постоянной формы фибрилляции предсердий, частых желудочковых экстрасистол, маркеров ишемического поражения миокарда)

7. Эхо-КГ (изменение размера ЛП, ЛЖ и ПЖ, изменение градиента диастолического давления между ЛЖ и ЛП, уменьшение площади митрального отверстия и диастолического расхождения створок клапана, повышенная регургитация крови из ЛЖ в ЛП);

8. Рентгенография органов грудной клетки (оценка размеров сердца, возможно определение митральной конфигурации сердца, наличия патологических образований в лёгких);