Хирургическое лечение врожденных пороков сердца

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:Изучить и закрепить сведения по клиническим проявлениям, диагностике, течению, исходам наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца. Научить определять показания и рациональные методы хирургического лечения врожденных пороков сердца.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Общая характеристика больных с врожденными пороками
Классификация врожденных пороков сердца
Синдромная диагностика наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца
Общие принципы рентгенологического обследования при врожденных пороках
Операции при врожденных пороках, хирургическе доступы
Основные принципы операций на открытом сердце. Искусственное кровообращение
Реабилитация больных после операций на сердце

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Выявить жалобы, анамнез заболевания и поставить предварительный диагноз
Провести осмотр и физикальное исследование больного, обосновать предполагаемый диагноз
Определить тяжесть состояния больного, составить план лечения, определить очередность диагностических и лечебных мероприятий

Тесты

Какие изменения происходят в организме при "синих" пороках сердца?

1) гипоксия всех органов

2) гиперволемия и гипертензия в системе легочной артерии

3) хронический катар верхних дыхательных путей

4) задержка развития

5) гиповолемия малого круга

ответы: 1, 3, 4, 5

Клиническую картину открытого артериального протока характеризует:

1) одышка и утомляемость при физической нагрузке

2) яркий румянец

3) АД с большим пульсовым колебанием за счет диастолического давления

4) систоло-диастолический шум во II-III межреберье слева от грудины

5) диастолический шум в III межреберье справа от грудины

ответы: 2, 3, 5

При клиническом обследовании больного 15 лет установлено смещение верхушечного толчка влево, границы сердца смещены вверх и влево, сердечная талия сглажена. При аускультации на верхушке ослабление 1-го тона, там же систолический шум. Акцент 2-го тона над легочным стволом. При рентгенографии увеличение левых отделов сердца.

Ваш диагноз?

а) сужение левого атриовентрикулярного отверстия

б) недостаточность митралыюго клапана

в) подострый затяжной эндокардит

г) недостаточность клапана аорты

д) стеноз устья аорты

ответы: б

Методами диагностики врожденных пороков сердца являются:

1) рентгенография органов грудной клетки

2) ангиокардиография

3) фонокардиография

4) ЭКГ

5) катетеризация полостей сердца

6) УЗИ

Ответ: все ответы правильные

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Эмбриогенез сердца
Гемодинамика внутриутробного плода
Причины, вызывающие врожденные пороки сердца
Синдромы сброса и шлюза
Инвазивные и неинвазивные методы исследования при врожденных пороках
Нарушения гемодинамики при открытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок
Клинику легочной гипертензии
Гемодинамика при тетраде Фалло
Коарктация аорты: клиника, диагностика, хирургическая коррекция
Реабилитация детей с врожденными пороками сердца

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Бураковский В.И., Колесников С.А. Частная хирургия болезни сердца и сосудов. М.,Медицина, 1967г.
Бакулев А.Н. Врожденные пороки сердца Медицина, 1955г.
Нестеров В.С. Клиника болезней сердца и сосудов. К., 1974г.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПУХОЛИ И КИСТЫ

СРЕДОСТЕНИЯ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:На основании клинического разбора больных изучить этиологические моменты, развитие и течение заболевания, объективные данные, основные методы лабораторного и инструментального исследования, дифференциальную диагностику, современные принципы лечения, показания к хирургическому вмешательству и их объем при воспалительных заболеваниях, опухолях и кистах средостения, послеоперационное ведение больных, прогноз в плане исхода заболевания и в отношении трудовой и социальной реабилитации.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Хирургическую анатомию средостения

· Этиологию и патогенез медиастинита

· Классификацию, клинику и диагностику медиастинита

· Методы хирургического лечения медиастинита и показания к ним

· Этиологию и патогенез опухолей и кист средостения

· Классификацию, клинику и диагностику опухолей и кист м

· Методы оперативного лечения и показания к ним при опухолях и кистах средостения

· Дифференциальную диагностику заболеваний средостения

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Провести подробный опрос больного, выявить основные жалобы, характерные для заболеваний средостения

· Провести объективное обследование и обнаружить симптомы, характерные для заболеваний средостения

· На основании объективного обследования поставить предварительный диагноз и наметить план обследования

· Уметь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования при заболеваниях средостения

· Формулировать и аргументировать диагноз при различных поражениях средостения

· Назначить консервативное лечение

· Обосновать показания и выбор хирургического вмешательства при заболеваниях средостения

Задачи

Больной 34 лет жалуется на появление тупых болей за грудиной, появление одышки. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких, сердце без особенностей. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 74 удара в минуту. Кровь не измерена. На рентгенограмме в двух проекциях четко определяется округлая тень.

Ваш диагноз?

(Киста, опухоль средостения)

Больная 40 лет стала жаловаться на чувство удушья, незначительные боли за грудиной. Объективно: легкие, сердце без изменений. Пульс 78 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. ЭКГ – синусовый ритм. При глотании из-за грудины определяется плотное образование.

Предположительный диагноз?

Какие методы исследования необходимо применить?

( Загрудинный зоб. Рентгенографию грудной клетки, пневмотиреографию)

Больная 70 лет доставлена скорой помощью с подозрением на инфаркт. Объективно: состояние удовлетворительное, видимые слизистые и кожные покровы бледноватого цвета. В легких масса сухих хрипов. АД 130/70 м рт.ст. Сердце – тоны приглушены. На ЭКГ – небольшие мышечные изменения.

О каком заболевании можно подумать?

Нуждается ли больная в обследовании в стационаре и что необходимо сделать?

( Киста, опухоль средостения. Нуждаетсся в стационарном обследовании)

Больной 35 лет обратился с жалобами на постоянные боли тупого характера за грудиной. Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны легких и сердца изменений нет. АД, пульс в пределах нормы. Кровь не изменена. Консультирован у эндокринолога, патологии со стороны щитовидной железы нет.

О каком заболевании можно подумать?

(Киста, опухоль средостения. Рентгенологические методы исследования)

Какие специальные методы исследования необходимо провести?

КОНРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Понятие о медиастинитах, опухолях и кистах средостения

2. Этиологические факторы в возникновении патологии

3. Классификация

4. Особенности диагностики

5. Анатомические особенности средостения

6. Методы объективного обследования больных

7. Осложнение заболеваний и их профилактика

8. Исход заболеваний средостения

9. Пути и совершенствование ранней диагностики опухолей и кист.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Неотложная хирургия. Л., Медицина, 1970, с. 166 под ред. Н.И.Блинова и Б.М.Хромова

2.Петровский Б.В. Хирургия средостения. М., 1960.

3.Герке А.А. Медиастиниты военного времени и пути их лечения. Вопросы грудной хирургии, 1949. №2, с.115-128

4.Куприянов П.А., Григорьев М.С., Колесов А.П. Операции на органах груди. Л., 1960

5.Островерхов Г.Е., и др. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М. 1964

6.Иванов А.Я. Абсцессы и флегмоны средостения ( медиастиниты ) Л., 1959

7.Стручков В.И. Гнойная хирургия. М., 1967

8.Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. Медицина и физкультура. София. 1971

9.Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Медиастиниты. Руководство по хирургии. Глава 25. М. 1966

10.Петровский Б.В. Опухоли и кисты средостения. Руководство по хирургии. Глава 26. М. 1966

11.Кузин М.И. и соавт. Опухоли и кисты средостения. Хирургические болезни. М. 1986

12.Кузин М.И. и соавт. Воспалительные заболевания средостения. Хирургические болезни. М. 1986

13.Шевченко Ю.Л. и соавт. Новообразования и кисты средостения. Частная хирургия. С-П. 1998

ОСТРЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ НАГНОЕНИЯ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностировать заболевание, определить показания, объем оперативного лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Клинико-анатомическую классификацию острых легочных нагноений
Характерные отличия гнойно-деструктивных изменений при гангрене легкого и их причины
Основные виды микробной флоры, вызывающие острые легочные нагноения
Патофизиологические механизмы развития гангрены и абсцессов легких
Клиническую симптоматику острых легочных нагноений в различных стадиях процесса
Рентгеносемиотику острых абсцессов и гангрены легких
Принципы консервативного лечения и предоперационной подготовки больных с острыми нагноениями легких
Показания к хирургическому лечению и виды оперативных вмешательств
Осложнения острых нагноений легнких, их диагностику и лечение
Принципы послеоперационного ведения больных
Исходы острого абсцесса и гангрены легких

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Собрать анамнез у больного с абсцессом или гангреной легких
Проводить целенаправленный пульмонологический осмотр больног, правильно оценивать результаты физикального обследования
Определять и обосновывать проведение необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования, правильно оценивать их результаты
Формулировать и аргументировать диагноз
Проводить дифференциальную диагностику острых легочных нагноений
Определять и обосновывать лечебную тактику
Разрабатывать оптимальную схему консервативного лечения
Определять показания к хирургическому вмешательству и обосновывать объем операции

Тесты

Наиболее эффективным методом консервативного лечения абсцессов легкого является:

* а) Внутриартериальное введение антибиотиков

* б) Лечебные бронхоскопии

* в) Внутримышечное введение антибиотиков

* г) Общеукрепляющее лечение и иммунотерапия

Для лечения гангрены легкого наиболее часто применяются:

а) Пневмотомия

б) Клиновидная резекция легкого

* в) Пневмоэктомия

г) Лобэктомия

д) Торакопластика

Наиболее частой локализацией абсцедирующей пневмонии является:

а) Верхняя доля

б) Средняя доля

* в) Нижняя доля

У больного 26 лет диагностирован гангренозный абсцесс легкого, осложненный профузным легочным кровотечением. Наиболее эффективным методом лечения у него является:

а) Гемостатическая терапия

б) Искусственный пневмоторакс

в) Пневмоперитонеум

г) Тампонада дренирующего бронха

* д) Радикальное хирургическое лечение в виде резекции легкого

У больного после нижней лобэктомии и резекции язычковых сегментов верхней доли на 2-й день развился ателектаз оставшихся сегментов

верхней доли. Наиболее эффективным методом лечения у него является:

а) Плевральная пункция

б) Назотрахеальная катетеризация

в) Микротрахеостома

* г) Лечебная бронхоскопия

* д) Дренирование плевральной полости

Наиболее характерным симптомом для нагноительных заболеваний легких является:

а) Боли в грудной клетке, слабость, потливость и другие явле-

ния интоксикации

* б) Кашель с большим количество гнойной мокроты

в) Высокая температура

г) Кровохарканье

д) Симптом "барабанных палочек"

Лечение больного с пиопневмотораксом начинается:

а) С противовоспалительного лечения

б) С ваго-симпатической блокады

* в) С плевральной пункции

г) С дренирования плевральной полости с постоянным промыванием

плевральной полости

д) С торакотомии

Способствуют развитию эмпиемы плевры после пневмонэктомии:

* а) Бронхиальный свищ

* б) Инородные тела плевральной полости (дренаж, салфетка)

* в) Нагноение послеоперационной раны

г) Остеомиелит ребер и хондрит

Мужчина 40 лет в алкогольном опьянении в течение 4-5 часов проспал на улице. Через 2 дня у него повысилась температура, появились боли в грудной клетке. В последующем повышение температуры до 39°С. Через 2 недели внезапно при кашле отошло около 200 мл гноя с неприятным запахом.

Ваш предварительный диагноз?

а) бронхоэктатическая болезнь

б) острый абсцесс легкого

в) плеврит

г) обострение хронического бронхита

д) рак легкого с развитием пневмонита

ответы: б

У больного 55 лет около 2 месяцев назад клинически и при рентгенологическом исследовании была диагностирована крупозная пневмония. В связи с непереносимостью антибиотиков лечился в основном физиотерапевтическими процедурами. Через три недели возобновилась гипертермия с проливными потами, похуданием, болью в грудной клетке при глубоком дыхании. 2 дня назад появился приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась

Диагноз?

а) хроническая неспецифическая пневмония

б) абсцесс легкого

в) туберкулез легких

г) эмпиема плевры

д) бронхогенный рак легкого

ответы: б

У больной с абсцессом правого легкого появились резкие боли в грудной клетке, одышка. Рентгенологически выявлено колабирование правого легкого, широкий горизонтальный уровень жидкости, резкое смещение тени средостения влево.

Диагноз?

а) эмпиема плевры

б) бронхолегочная секвестрация

в) тромбоэмболия правой главной ветви легочной артерии

г) напряженный спонтанный пневмоторакс

д) пиопневмоторакс

ответы: д

Какова должна быть лечебная тактика у больного с острым абсцессом легкого в стадии формирования без прорыва в бронх?

а) оперативное лечение - резекция легких

б) оперативное лечение - пневмотомия

в) пункция плевральной полости

г) оперативное лечение - торакопластика

д) консервативные методы лечения, антибиотики, детоксикация

ответы: д

Укажите три наиболее частых осложнения острого абсцесса легкого:

1) эмпиема плевры

2) пиопневмоторакс

3) флегмона грудной клетки

4) амилоидоз

5) абсцесс головного мозга

6) легочное кровотечение.

Ответы: 1, 2, 6

У больного 70 лет с острым абсцессом легкого диаметром до 10 см, расположенным вблизи грудной стенки, имеются признаки тяжелой интоксикации.

Какому методу лечения следует отдать предпочтение?

а) пункция и дренирование плевральной полости

б) торакотомия с тампонадой полости абсцесса

в) торакотомия с лобэктомией

г) пункционное дренирование абсцесса через грудную клетку под контролем УЗИ, с промыванием полости антисептиками и антибиотиками

д) общая антибиотикотерапия

ответы: г

Задачи

У больного 34 лет после перенесенной пневмонии стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота со зловонным запахом. Общее состояние улучшилось, температура снизилась.

Объективно: под левой лопаткой сзади укорочение перкуторного звука, дыхание ослаблено.

Ваш диагноз?

Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

(Абсцесс левого легкого. Анализ крови, мокроты, рентгенологическое исследование)

Больной лечился в стационаре по поводу острого абсцесса легкого. Внезапно состояние ухудшилось. Появились резкие боли в грудной клетке. Объективно: состояние тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов, одышка, покрыт холодным липким потом, высокая температура, снижение АД, одышка нарастает. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, олигурия.

Какой диагноз? Лечение?

( Пиопневмоторакс. Активная аспирация)

Больная 25 лет оперирована в клинике по поводу бронхоэктатической болезни. Произведено удаление нижней доли левого легкого. Бронхи прошиты аппаратом УКЛ. Дренажи из плевральной полости удалены на вторые сутки. На шестые сутки диагностирован гемопневмоторакс, пункционная терапия оказалась неэффективной. Состояние больной ухудшилось, повысилась температура до 39⁰, боли в груди, одышка, цианоз. В крови лейкоцитоз до 25r10⁹/л.

Ваш диагноз? Как лечить больную?

(Эмпиема с множественными бронхиальными свищами. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Классификация острых нагноительных заболеваний легких;

2. Этиология и патогенез;

3. Особенности клинического лечения;

4. Значение предоперационной подготовки;

5. Методы исследования легочных больных;

6. Объем оперативного вмешательства;

7. Ведение послеоперационного периода;

8. Ранние и поздние послеоперационные осложнения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Куприянов П. А., Григорьев М. С., Колесов А. П./ Операции на органах груди/ Л. 1960 г.;

2. Куприянов В. И, /Гнойные заболевания легких и плевры/ М-Л. 1955 г.;

3. Стручков В. И./ Хирургия хронических гнойных заболеваний легких и плевры/ М. 1959 г.;

4. Савицкий А. И./ Рак легкого/ М. 1938 г.;

5. Спасокукоцкий С.И./ Гнойные плевры/ М. 1938 г.;

6. Тепиер П. А./ Плевриты/ М. 1960 г.;

7. Колесников И. С./ Руководство по легочной хирургии/ М-Л. 1969 г.;

8. Стручков В. И./ Гнойная хирургия/ М. 1962 г.

ХРОНИЧЕСКИЕ НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить студентов диагностировать заболевание, определить показания, объем оперативного лечения

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Современные теории этиологии и патогенеза хронического абсцесса легкого и эмпиемы плевры

· Клиническую классификацию хронических абсцессов легкого

· Клиническую классификацию хронической эмпиемы плевры

· Особенности клинической картины хронического абсцесса легкого в зависимости от пути его развития (по Бакулеву А.Н.)

· Особенности клинической картины хронической эмпиемы плевры

· Диагностические возможности инструментальных и лабораторных методов исследований при хронических легочных нагноениях и их интерпретаци.

· Показания к операции при хронических абсцессе и эмпиеме плевры

· Принципы оперативных вмегательств при хронических нагноениях легких

· Принципы предоперационной подготовки больных хроническими легочными нагноениями

· Основы послеоперационного ведения больных после операций на легких

· Результаты хирургического лечения хронических нагноений легких

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Собрать анамнез и интерпретировать его у больного хроническим легочным нагноением

· Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования

· Наметить план обследования и обосновапть последовательность использоввания необходимых лабораторных и инструментальных исследований, правильно оценить их результаты

· Формулировать и аргументировать диагноз

· Проводить дифференциальную диагностику хронических легочных нагноений

· Обосновать лечебную тактику у больных хроническими нагноениями легких

Тесты

Из рентгенологических методов исследования наиболее информативным при бронхоэктонической болезни является:

* а) Бронхография

б) Рентгенография

в) Рентгеноскопия

г) Томография

д) Компьютерная томография

Наиболее часто бронхоэктоническая болезнь поражает:

а) Верхние доли обоих легких

б) Базальные сегменты нижних долей

* в) Базальные сегменты нижних долей в сочетании с язычковыми

сегментами верхней доли левого легкого или средней доли

правого легкого

г) Среднюю долю

д) Отдельные сегменты обоих легких

Симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол":

а) Является характерным только для бронхоэктатической болезни

* б) Может наблюдаться при других нагноительных заболеваниях

легких и плевры

в) Более характерен для пороков сердца

г) Характерен для актиномикоза

д) Характерен для туберкулеза

Реактивный экссудативный плеврит может быть:

* а) При острой пневмонии

* б) При поддиафрагмальном абсцессе

* в) При остром холецистите и панкреатите

* г) При септической пневмонии

Среди осложнений, связанных с производством плевральной пункции и введением антибиотиков, к моментальному летальному исходу могут привести:

а) Внутриплевральное кровотечение

* б) Воздушная эмболия головного мозга

* в) Анафилактический шок

г) Плевропульмональный шок

Экссудативный плеврит, как правило, является вторичным заболеванием, возникающим как осложнение:

а) Бронхоэктатической болезни

б) Абсцесса

в) Туберкулеза

* г) Острой пневмонии

д) Эхинококкоза

Бронхоэктазы развиваются вследствие:

1) врожденных причин

2) хронической пневмонии

3) туберкулеза легких

4) нарушения проходимости бронхиального дерева

5) курения

ответы: 1, 2, 4

Больной 36 лет поступил в больницу с подозрением на бронхоэктатическую болезнь. Общее состояние удовлетворительное. Небольшой цианоз губ, эмфизематозно расширена грудная клетка, изменение пальцев рук по типу "барабанных палочек", коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы.

Для подтверждения диагноза какому методу отдадите предпочтение?

а) бронхоскопия

б) спирометрия

в) бронхография

г) томография

д) рентгеноскопия грудной клетки

ответы: в

Для санации бронхиального дерева у больных с бронхоэктатической болезнью наиболее эффективен метод

а) дыхательной гимнастики

б) внутримышечной антибиотикотерапии канамицином

в) лечебной бронхоскопии

г) ингаляции с тетрациклином

д) массаж грудной клетки

ответы: в

У больной 55 лет в нижней доле правого легкого выраженное проявление бронхоэктатической болезни со значительным количеством гнойной мокроты, иногда с кровотечением. Консервативная терапия неэффективна. Больная госпитализирована для оперативного лечения.

Определите лечебную тактику

а) удаление нижней доли

б) пульмонэктомия

в) лечебный пневмоторакс

г) отказаться от операции

д) удаление верхней доли

ответы: а

При рентгенологическом исследовании грудной клетки у больного 32 лет, который обратился к врачу в связи с упорным кашлем, дисфагией, одышкой, обнаружено округлое затемнение, расположенное в области трахеи и несколько смещающее главный бронх. Два года назад уже была подобная клиническая картина, однако тогда она самостоятельно купировалась после кашля с обильным отхождением слизистой мокроты с прожилками крови.

Ваш диагноз?

а) бронхоэктатическая болезнь

б) бронхогенный рак

в) бронхогенная киста

г) хронический медиастинит

д) эхинококк легкого

ответы: в

Больной 44 лет в течение года отмечает постоянный кашель. Весной и осенью находился на стационарном лечении по поводу воспаления легких. Объективно гнойная мокрота до полулитра в сутки. В правой нижней доле легкого влажные, незвучные, крупно- и среднепузырчатые хрипы. Легкий цианоз губ, пальцы в виде барабанных палочек.

Какой предварительный диагноз?

а) перибронхиальный рак

б) бронхоэктатическая болезнь

в) туберкулезная пневмония

г) хронический бронхит

д) хронический абсцесс легкого

ответы: б

У больного 70 лет с острым абсцессом легкого диаметром 5 см, расположенным ближе к грудной стенке, сохраняется тяжелая гнойная интоксикация.

Какой метод лечения предпочтителен?

а) бронхоскопия с катетеризацией полости абсцесса

б) торакотомия, дренирование и тампонада абсцесса

в) торакотомия, лобэктомия

г) эндолимфатическая антибиотикотерапия

д) дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ

ответы: д

Больной 45 лет госпитализирован в тяжелом состоянии. Беспокоят боли в левой половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха, кашель с большим количеством мокроты, имеющей вид мясных помоев. При обследовании выявлена значительная зона притупления перкуторного звука слева, аускультативно - множество влажных хрипов. На рентгенограмме обширное затемнение левого легкого, в котором определяются неправильной формы полости и тени секвестров.

Какой диагноз наиболее вероятен?

а) тромбоэмболия легочной артерии

б) гнойный плеврит

в) пиопневмоторакс

г) гангрена левого легкого

д) актиномикоз

ответы: г

Задачи

Больной 20 лет жалуется на кашель с гнойной мокротой, часто высокая температура. Болеет с детства, но гнойная мокрота появилась в последние 2 –3 года.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, отмечается пастозность лица и голеней. При аускультации легких – в нижних отделах справа множественные влажные разнокалиберные хрипы. Мокроты выделяется около 200 мл в сутки.

Анализ крови: лейкоцитоз 12 000, СОЭ – 23 мм/ч.

Ваш диагноз?

Какие необходимо провести исследования для уточнения диагноза?

Тактика лечения?

(Бронхоэктатическая болезнь. Анализ мокроты, крови, мочи. Операция – лобэктомия.)

Больной 38 лет жалуется на боли в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера и прожилками крови, одышку. Мокроты за сутки 100 мл. Болеет около 5 лет, весной и осенью отмечается обострение заболевания. В период обострения повышается температура.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледны. Ногтевые фаланги в виде «барабанных палочек». В легких слева от угла лопатки укорочение перкуторного звука. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Аускультативно слева – влажные хрипы, справа везикулярное дыхание.

Какой диагноз в предполагаете?

Какие необходимы исследования?

Как лечить больного?

(Хроническая пневмония с вторичными бронхоэктазами. Анализ крови, мокроты, рентгенологическое исследование, бронхография. Операция – удаление нижней доли левого легкого.)

Больной 55 лет поступил в клинику по поводу хронической рецидивной эмпиемы плевры и торакального свища справа. Болен на протяжении 15 лет. Эмпиема развилась на почве абсцесса легкого. Больному 5 раз проводилась торакопластика, после которой вновь наступал рецидив эмпиемы. Объективно: справа полностью отсутствует реберный каркас. Грудная клетка, лишенная твердого остова, смещается парадоксально дыхательным движениям. Правая половина брюшной стенки атонична, отвисает.

Какое лечение нужно провести больному?

(Дренирование полости с активной аспирацией и повторными промываниями)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

9. Классификация нагноительных заболеваний легких;

10. Этиология и патогенез;

11. Особенности клинического лечения;

12. Значение предоперационной подготовки;

13. Методы исследования легочных больных;

14. Объем оперативного вмешательства;

15. Ведение послеоперационного периода;

16. Ранние и поздние послеоперационные осложнения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Куприянов П. А., Григорьев М. С., Колесов А. П./ Операции на органах груди/ Л. 1960 г.;

2. Куприянов В. И, /Гнойные заболевания легких и плевры/ М-Л. 1955 г.;

3. Стручков В. И./ Хирургия хронических гнойных заболеваний легких и плевры/ М. 1959 г.;

4. Савицкий А. И./ Рак легкого/ М. 1938 г.;

5. Спасокукоцкий С. И./ Гнойные плевры/ М. 1938 г.;

6. Тепиер П. А./ Плевриты/ М. 1960 г.;

7. Колесников И. С./ Руководство по легочной хирургии/ М-Л. 1969 г.;

8. Стручков В. И./ Гнойная хирургия/ М. 1962 г.

РАК ЛЕГКОГО

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:На основании жалоб, анамнеза и объективных данных научить студентов диагностировать рак легкого, определить стадию заболевания, показание к операции и объем хирургического лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

· Статистические данные, характеризующие заболеваемость раком легкого

· Современные теории этиологии и патогенеза рака легкого

· Классификацию рака легкого

· Особенности клинической картины центрального рака легкого, периферического рака легкого, его полостной формы

· Основные методы диагностики рака легкого

· Рентгенологическую симптоматику различных форм рака легкого

· Основные принципы лечения рака легкого

· Показания к оперативному лечению различных форм рака легкого

· Противопоказания к оперативному вмешательству

· Принципы хирургической техники, обусловленные необходимостью мер профилактики гематогенного, имплантационного и лимфогенного метастазирования

· Показания к лучевой и химиотерапии

· Результаты лечения рака легкого

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

· Собрать и интерпретировать анамнез у больного раком легкого

· Обследовать больного и правильно оценить результаты физикального обследования

· Наметить план обследования и обосновать необходимые лабораторные и инструментальные исследования, правильно оценить их результаты

· Формулировать и аргументировать диагноз

· Проводить дифференциальную диагностику рака легкого

· Обосновать лечебную тактику у больных раком легкого

Тесты

Определяющая роль в возрастании заболеваемости населения раком легких

принадлежит:

а) Генетическому фактору

б) Профессиональным вредностям

* в) Курению

г) Загрязнению атмосферы

д) Хроническим воспалительным заболеваниям

Рак легкого:

а) Всегда возникает на фоне хронического бронхита

б) Всегда развивается на фоне посттуберкулезных изменений

в) Всегда возникает в очаге ограниченного пневмосклероза

* г) Может развиваться без предшествующих хронических заболеваний легких

К лицам, составляющим группу повышенного риска заболевания раком легких, относятся:

* а) Длительно и много курящие

* б) Больные хроническим бронихтом

* в) Имеющие контакт с асбестом, хромом, никелем (и их соединениями)

К центральному раку легкого относятся опухоли, исходной локализацией которых являются бронхи:

* а) главные

* б) долевые

* в) сегментарные

г) субсегментарные

д) V порядка

Из стенки бронха в его просвет в виде папиллом, полипов или дольчатых узлов растут опух из группы:

* а) Эндобронхиального экзофитного рака легкого

б) Перибронхиального узлового рака

в) Разветвленного рака

г) Пневмониеподобного рака

д) Рака верхушки легкого (Пэнкоста)

Наличие метастатического плеврита при раке легкого соответствует символу:

а) T1

б) T2

в) T3

* г) T4

Символу Т3 в соответствии с международной классификацией по системе

ТNМ соответствует рак легкого любых размеров, врастающий:

* а) В диафрагму

* б) В грудную клетку

* в) В медистальную плевру

г) В пищевод

Рак сегментарного бронха менее 3 см в диаметре без метастазов в регионарные лимфатические узлы относится:

* а) К I стадии

б) К IIA стадии

в) К IIБ стадии

г) К IIIA стадии

д) К IIIБ стадии

Рак легкого, врастающий в верхнюю полую вену, с единичными метастазами в бронхиальных узлах, относится:

а) К IIIA стадии

б) К IIIБ стадии

в) К IVА стадии

* г) К IVБ стадии

Рак легкого метастазирует преимущественно:

* а) В печень

* б) В кости

* в) В головной мозг

К первичным или местным симптомам рака легкого могут быть отнесены:

* а) Кашель

* б) Кровохаркание

* в) Боль в груди

г) Повышение температуры тела

Трансторакальную пункцию с целью морфологической верификации диагноза

при периферическом раке легкого целесообразно выполнять:

а) После обзорной рентгенографии грудной клетки

б) После 5-кратного цитологического исследования мокроты

* в) При отрицательных результатах бронхологического исследования и ци-

тологического анализа мокроты

Диагностическая торакотомия у больных с округлыми образованиями в легком, генез которого неясен:

* а) Является завершающим методом обследования больного

* б) Предусматривает морфологическую верификацию диагноза в момент опе-

рации

* в) Обеспечивает выполнение операции при раке легкого у большинства па-

циентов в I и II стадиях заболевания

Дифференциальный диагноз периферического рака легкого необходимо проводить:

* а) С доброкачественными опухолями легкого

* б) С метастазами

* в) С эхинококковой кистой

* г) С туберкулезом

Основными видами хирургического вмешательства при раке легкого являются:

* а) Пневмонэктомия

* б) Лоб(билоб)эктомия

в) Сегментэктомия

г) Клиновидная или краевая резекция легкого

Основными условиями радикализма операции при раке легкого являются:

* а) Удаление пораженного участка легкого (минимум доли)

* б) Удаление регионарных лимфатических узлов с окружающей жировой клет-

чаткой

* в) Отсутствие линии пересечения бронха от видимого края опухоли на 1.5-2 см

* г) Отсутствие опухолевых клеток в краях пересеченного бронха, сосудов, органов при микроскопическом исследовании

С целью профилактики рецидива и метастазов при раке легкого могут применяться:

* а) Предоперационная лучевая терапия

* б) Послеоперационная лучевая терапия

* в) Предоперационная химиотерапия

* г) Послеоперационная химиотерапия

При хирургическом лечении рака легкого применяются следующие типы пульмонэктомий:

* а) Типичная

* б) Расширенная

* в) Комбинированная

Термин "расширенная пневмонэктомия" подразумевает удаление легкого:

а) С удалением корневых, бифуркационных, верхних трахеобронхиальных

лимфатических узлов

* б) С удалением лимфатических узлов переднего и заднего средостения,

включая паратрахеальные, параэзофагиальные и вышеперечисленные

группы

в) С трансприкардиальной обработкой сосудов легкого

г) С резекцией перикарда или грудной стенки

Риск возникновения бронхиального свища вследствие несостоятельности

швов в наибольшей степени выражен при выполнении:

а) Типичной пневмонэктомии

б) Расширенной пневмонэктомии

в) Пневмонэктомии с резекцией перикарда или грудной стенки

* г) Пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи

д) Лобэктомии

Задачи

Больной 55 лет жалуется на боли в правой половине грудной клетки, мокроту в небольшом количестве с прожилками крови, нарастающую слабость, одышку. В анамнезе перенес грипп.

Объективно: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно – укорочение легочного звука, ослаблено дыхание и голосовое дрожание.

Какие исследования нужно провести, чтобы поставить диагноз?

Тактика лечения?

(Рак легкого – центральный. Анализ крови, мокроты, ренгенологичесие исследования, бронхоскопия)

Больной 60 лет жалуется на слабость, боли в груди, кашель надсадный, одышку.

При рентгенологическом исследовании установлен центральный рак правого легкого с множественными метастазами в другое легкое.

Как лечить больного?

( Лечение оперативное)

Больной 48 лет в течение 3 месяцев лечится в терапевтическом стационаре по поводу обострения правосторонней хронической пневмонии. Состояние ухудшилось: нарастала слабость, одышка, появился надсадный кашель.

Ваш диагноз и дифференциальный ряд?

Какие необходимо провести методы исследования?

Как лечить больного?

(Рак легкого. Бронхоскопия, томография. Оперативное лечение).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Значение курения и неблагоприятных факторов внешней среды для развития заболевания;

2. Клиника центрального и периферического рака легкого;

3. Основные методы диагностики;

4. Стадии заболевания;

5. Рентгенологическая картина различных форм заболевания;

6. Показания и противопоказания к хирургическому лечению;

7. Виды операций;