Итоговая государственная аттестация. Междисциплинарный экзаменпо специальности
Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 5
Больной 62 лет, работает сторожем, обратился в поликлинику к участковому терапевту по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура тела не повышена. Принимал сальбутамол в ингаляциях 2-3 раза в день..
Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД - 130/75 мм рт. ст. Пульс - 90 в минуту.
При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.
Спирография: ОФВ1 - 1200 мл, ФЖЕЛ – 2000 мл, проба Тиффно - 55%.
Вопросы к задаче:
1. Выделите основные синдромы заболевания и сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назовите физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких. Какой тип и патогенез эмфиземы легких у больного?
3. Подсчитайте индекс курящего человека у Вашего пациента. Какое влияние оказывает курение на развитие эмфиземы легких?
4. Назовите клинические и объективные (спирометрические) признаки бронхообструктивного синдрома у больного. Какова степень нарушения бронхиальной проходимости и тяжесть заболевания?
5. Назовите основные механизмы БОС у больных ХОБЛ.
6. Как выявить необратимый механизм обструкции у больного?
7. Есть ли показания для госпитализации?
8. Назначьте базисное лечение, объясните механизм действия препаратов.
9. Какие отхаркивающие средства показаны больному? Каков механизм их действия?
10. Средний срок временной нетрудоспособности? Есть ли показания для направления больного на МСЭ?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 5
1. Основные синдромы заболевания: бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, эмфиземы легких. Клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, II стадия, течение средней степени тяжести, фаза обострения. Эмфизема легких. ДН II степени.
2. При обследовании больного с эмфиземой легких выявляются следующие признаки: бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук, ослабленное дыхание. В случаях далеко зашедшей эмфиземы легкие при аускультации бывают парадоксально "тихими". Рентгенологические признаки эмфиземы диффузное повышение прозрачности легочных полей с ослаблением легочного рисунка, уплощение диафрагмы, увеличение ретростернального воздушного промежутка. На обычных рентгенограммах могут выявляться крупные буллы, а на томограммах и компьютерных томограммах - мелкие буллезные вздутия. У больного вторичная эмфизема легких – ремоделирование легочной ткани в виде деструкции межальвеолярных перегородок с последующим снижением эластичности легочной ткани возникло в ответ на длительное и интенсивное воздействие табачного дыма: больной злоупотребляет курением.
3. Индекс курящего человека у больного – 480 !!!. У лиц, злоупотребляющих курениемиз-за воздействия табачного дыма возникает хроническое воспаление в легочной паренхиме. Доказано, что табачный дым оказывает прямое повреждающее воздействие не только на слизистую бронхов с развитием нейтрофильного воспаления, но и на легочную ткань. Активированные воспалительные клетки (нейтрофилы. макрофаги, Т-лимфоциты) выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли, повреждающих структуру легких. Разрушение альвеолярных перегородок происходит и в результате нарушения баланса между протеолитическими ферментами и антипротеазами в сторону увеличения протеаз (влияние генетических факторов и воспалительных клеток, медиаторов воспаления).
4. Клинические признаки БОС у больного: нарастающая одышка преимущественно экспираторного типа, кашель с трудноотхаркиваемой мокротой, при аускультации дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе.Наличие БОС подтверждается данными спирометрии: снижением ОФВ1 (1200 мл, предположительно около 60%) и индекса Тиффно (55%), в свою очередь приведенные показатели указывают на нарушение вентиляционной функции легкихсредней степени тяжести. ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% подтверждает диагноз ХОБЛ.
5. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ имеет несколько причин. К частично обратимым механизмам БОС относятся: нарушение мукоцилиарного транспорта, умеренный бронхоспазм, воспалительный отек слизистой бронхов. Необратимый механизм БОС - прогрессирующее поражение мелких дыхательных путей диметром менее 2 мм, их хроническое воспаление с исходом в рубцевание, склерозирование с утратой эластического каркаса и облитерация, т.е. структурное ремоделирование бронхиальной стенк, заканчивающееся сужением просвета бронхов и фиксированной обструкцией дыхательных путей
6. Необратимость обструкции подтверждается пробой с сальбутамолом, когда после ингаляции последнего, через 15-20 минут прирост ОФВ1 не превышает 10-12%. После же ингаляции ипратропиума (антихолинергического препарата) ОФВ1 у больных ХОБЛ может повыситься достоверно – более чем на 200 мл.
7. Показаний для госпитализации больного нет: нет тяжелой ДН (ОФВ1 выше 50%), нет быстро прогрессирующего нарастания одышки или появления новых симптомов (цианоз, периферические отеки), нет признаков гнойного бронхита. Кроме того, больной не получал адекватную терапию в амбулаторных условиях. Необходимо длительное мониторирование и базисное лечение с образованием пациента под наблюдением участкового терапевта и пульмонолога.
8. Рекомендации отказа от курения!Базисная бронхолитическая терапия двумя ингаляционнными препаратами пролонгированного действия: ангихолинергическим средством тиотропиума бромидом (спирива), по 18 мкг I раз в сутки и бета-2 агонистом - сальметеролом (50 мкг) или формотеролом (9,0 мкг) 2 раза/сутки. Если у пациента нет возможности постоянно покупать дорогостоящие препараты, можно применить «старую» схему – комбинацию холинолитиков и β2-агонистов короткого действия. Например: ипратропия бромид (атровент), 20 мкг, по 4 дозы 4 раза в день и, через 30 минут после атровента, сальбутамол по 200-300 мкг 4 раза в день, или беродуал Н (атровент + беротек) по 4 дозы 4 р/день. Ингаляции следует проводить через спейсер. Лечение рассчитывается на многие месяцы и годы. При неэффективности В2-агонистов, их заменяют теофиллинами продленного действия.
9. Наиболее эффективными средствами, мобилизующими и удаляющими мокроту, считаются ацетилцистеин (АЦЦ), он является и антиооксидантом, и амброксол (лазольван).
10. Средний срок временной нетрудоспособности может составлять до 90 дней и более, так как наличие ХОБЛ средней степени тяжести и ДН 2 степени является причиной ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности, самообслуживанию. Вопрос о направлении больного на МСЭ можно будет поставить, если назначенное лечение не повысит толерантность к физическим нагрузкам, не улучшит качество жизни больного, заболевание будет неуклонно прогрессировать, а при дополнительном обследовании будут обнаружены признаки хронического легочного сердца. Вопрос о группе инвалидности будет решаться в зависимости от наличия компенсированного или декомпенсированного легочного сердца (3 или 2 группа).
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011г.