Диетотерапия
Б основе диетотерапии пищевой аллергии лежит принцип элиминации причинно-значимого аллергена и его адекватная замена.
Принципы формирования рационов у детей с пищевой аллергией отражают общие закономерности.
Правила кулинарной обработки с целью снижения аллергенности готовых блюд
• Использование щадящих технологических приемов вымачивание
(очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивают в холодной
воде в течение 12-14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в тече
ние 1-2 ч), отваривание (мясо вываривается дважды), приготовление
на пару, запекание.
• Использование очищенной (фильтрованной) воды, в особенности
при приготовлении инстантных каш промышленного приготовления
Тактика диетотерапии пищевой аллергии в зависимости от характера вскармливания, интенсивности клинических проявлений и степени сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам различается
Несмотря на то, что грудное вскармливание в большинстве случаев является залогом создания наилучших нутритивных, иммунологических и микроэкологических условий функционирования желудочно-кишечного тракта, у некоторых детей проявления аллергодерматоза или гастроинтестинальной аллергии возникают при кормлении грудным молоком В таких случаях на весь период кормления грудью мать должна исключить из своего питания коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергенным потенциалом Допускается использование в рационе кисломолочных продуктов, сметаны, неострых сортов сыра Целесообразно на 20-25% уменьшить потребление пшеничного хлеба, макаронных изделий, круп, на 30% — сахара и соли.
Учитывая, что наиболее частой причиной пищевой аллергии в грудном вофасте является непереносимость белков коровьего молока (79-89%), применительно к этим больным целесообразно использовать следующую схему диетической коррекции (табл 5-4)
Таблица 5-4.Выбор основного продукта питания для детей первого года жизни с непереносимостью белков коровьего молока
| Естественное вскармливание | Максимально длительное сохранение естественного вскармливания (при строгом соблюдении гипоаллерген-ной диеты матерью) | |
| Смешанное вскармливание | Докорм а) смесями на основе гидролиза! а молочного белка с частичным или полным гидроли юм, б) соевыми смесями | |
| Искусственное вскармливание | При слабой чувствительности к белкам коровьего молока | а) кисломолочные смеси, б) смеси на основе гид рол и )а 1 а белка с частичным i идролизом |
| При средней чувствительности к белкам коровьего молока | а) соевые <м«и, б) смеси паск попе гидроли ша белка с полным гидролизом |
Смеси, применяемые для искусственного вскармливания доюй с пищевой непереносимостью, приведены в табл. 5-5-5-7
| Таблица 5-5. | Состав смесей на основе иадлята соевого белка | ||||
| Название | Страна/фирма | Химический состав | . г/100 мл. ютовой смеси | ||
| Белки | Жиры | Углеводы | Калории | ||
| Бона-Соя | Финляндия/ Кюмос | 1,9 | 3,5 | 7 0 | |
| Вайсоя | Великобритания/ Байт | 2,1 | 3,6 | 6,9 | |
| Галлия-Соя | Франция/Данон | 1,9 | 3,5 | 8,3 | |
| Нутри пак-соя | Россия/ Нутритек | 1,8 | 3,6 | 6,7 | |
| Винни-Соя | Россия/ Вологда-Крюгер | 1,9 | 3,5 | ||
| Нутрилон-Соя | Голландия/ Нутриция | 1,8 | 3,6 | 6,7 | |
| Симилак-Изомил | США/Росс Лабораториз | 1,8 | 3,7 | 6,8 | |
| СМА-Вайсой | США/ Ваит-Ледерле | 1,8 | 3,6 | 6,9 |
| Окончание | таблицы 5-5 | ||||
| Соя-Семп | Швеция/Семпер | 2,0 | 3,4 | 6,9 | |
| Туттели-Соя | Финляндия/ Валио | 1,9 | 3,5 | 6,8 | |
| Фрисосой | Голландия/ Фризланд | 1,7 | 3,5 | 7,1 | |
| Хайнц соевая смесь | США/Хайнц | 2,0 | 3,8 | 7,0 | |
| Хумана-СЛ | Германия/ Хумана | 2,0 | 3,6 | 7,9 | |
| Энфамил-Соя | США/ Мид Джонсон | 2,0 | 3,6 | 6,5 |
Таблица 5-6.Состав смесей на основе белковых гидролизатов с низкой степенью гидролиза
| Название | Страна/фирма | Химический состав, г/100 мл. готовой смеси | |||
| Белки | Жиры | Углеводы | Калории | ||
| HAH HА 1 1 ипоаллер-i енный | Швейцария/ Нестле | 1,5 | 3,4 | 7,6 | |
| HAH H А 2 гипоаллер-генный | Швейцария/ Нестле | 2,0 | 3,3 | 8,7 | |
| Фрисопеп-1 | Голландия/ Фризланд | 1,6 | 3,5 | 7,2 | |
| Фрисопеп-2 | Голландия/ Фризланд | 1,9 | 3,3 | 9,3 | |
| ХиПП-ГА 1 | Австрия/ХиПП | 1,8 | 4,0 | 7,4 | |
| ХиПП-ГА 2 | Австрия/ХиПП | 2,2 | 4,4 | 7,4 | |
| Хумана-ГА1 | Германия/ Хумана | 1,6 | 3,9 | 7,4 | |
| Хумана-ГА2 | Германия/ Хумана | 1,7 | 3,6 | 9,3 |
Таблица5-7. Состав смесей на основе белковых гидролизатов с высокой степенью гидролиза
| Название | Страна/фирма | Химический состав, г/100 мл. готовой смеси | |||
| Белки | Жиры | Углеводы | Калории | ||
| Алиментум | США/Эббот Лабораториз | 1,9 | 3,7 | 6,9 | |
| Ал фаре | Швейцария/ Нестле | 2,24 | 3,26 | 7,0 | |
| Нутрдмиген | США/Мид Джонсон | 1,9 | 2,6 | 9,1 | |
| Нутрилон Иепти ТСЦ | Голландия/ Нутриция | 2,0 | 3,6 | 6,7 | |
| Пептиди Туттели | Финляндия/ Валио | 1,6 | 3,5 | 7,3 | |
| Прегести-мил | США/Мид Джонсон | 1,9 | 2,7 | 9,3 |
Важной процедурой у больных является правильное введение продуктов и блюд прикорма для уменьшения объема молочных смесей. Прикорм дегям с пищевой аллергией назначается примерно к i с же сроки, что и здоровым детям (табл. 5-8).
Таблица 5-8.Особенности введения блюд прикорма в рацион дсюи с пищевой аллергией
| Продукты | Сроки введения прикорма | ||
| и блюда | Дети с пищевой | Здоровые дети | |
| аллергией | на естественном вскармливании | на искусственном вскармливании | |
| Фруктовые, ягодные соки | 3,5-4 мес | 3 мес | по показаниям |
| Фруктовое пюре | 4-4,5 мес | 3,5 мес | по показаниям |
| Творог | - | 5 мес | 6 мес |
| Желток | - | 6 мес | 7 мес |
| Овощное пюре | 4 мес (безмолочное) | 4,5-5,5 мес | 5 мес |
| Масло растительное | 4 мес | 4,5—5,5 мес | 5 мес |
Окончание табоицы 5-8
| Каша | 5 мес (безмолочная, на соевой или гидро-лизатной смеси) | 5,5-6,5 мес (молочная) | 6 мес (молочная) |
| Масло сливочное | 5 мес (топленое) | 5 мес | 6 мес |
| Мясное шоре | 5-5,5 мес | 7 мес | 7 мес |
| Кефир | 8 мес (при легкой сенсибилизации) | 7,5—8 мес | 7 мес |
| Молоко | - | 7,5-8 мес | 7 мес |
| Сухари, печенье | 1 мес (несдобные) | 6 мес | 6 мес |
| Хлеб пшеничный | 9 мес («Дарницкий») | 8 мес | 8 мес |
| Рыба | 8-9 мес | 8-9 мес |
Введение каждого нового продукта проводится под контролем его переносимости, с обязательной регистрацией динамики кожного и кишечного синдромов в пищевом дневнике; мать должна быть информирована о правилах введения блюд прикорма
Из фруктов и ягод предпочтение отдается яблокам зеленой и белой окраски (белый налив, семиренко, антоновские), груше, белой смородине, белой черешне, желтой сливе.
В первый прикорм — овощное пюре — рекомендуется вводить кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту, картофель. Объем картофеля в составе овощного пюре не должен превышать 20%. Вначале ребенку дают пюре из одного вида овощей, затем его состав 1 раз в 3-4 дня постепенно расширяют. Для приготовления пюре можно использовать не только натуральные овощи, но и консервы для детского питания. К пюре необходимо добавлять растительное масло (желательно рафинированное и дезодорированное): подсолнечное, кукурузное или оливковое.
Второй прикорм — безмолочные каши, ассортимент круп для которых подбирается индивидуально, с учетом выявленной сенсибилизации. Наименее аллергенными из круп являются кукурузная и гречневая, более аллергенными-манная и овсяная. При выборе каш предпочтение следует отдавать безмолочным кашам промышленного производства, которые готовятся из экологически чистого сырья, обогащены витаминами, минеральными солями и железом и не требуют варки. Каши готовят на воде или специальной смеси (соевой или смеси на основе гидролшатов белка), добавляют топленое сливочное или растительное масло.
Третий прикорм вводится с 6,5-7 мес в виде второго овощного пюре или овоще-крупяного блюда.
При отсутствии положительной динамики на фоне элиминационной диеты в течение 10 дней или возникновении рецидивов заболевания целесообразно пересмотреть диету. В частности, необходимо помнить о существовании перекрестной аллергии между пищевыми продуктами и лекарственными препаратами.
К сожалению, у больных с тяжелыми формами аллергодерматозов нередко невозможно адекватно оценить степень аллергенности вновь вводимых продуктов питания в связи с распространенностью и непрерывно-рецидивирующим характером кожных изменений У таких больных приходится в течение нескольких месяцев применять лишь смеси на основе белковых гидролизатов, а затем крайне осторожно вводить наименее потенциально аллергенные продукты и блюда прикорма Безусловно, наряду с диетотерапией у таких больных должно применяться разнообразное медикаментозное лечение, однако, именно от адекватности диетической коррекции рациона во многом зависит с корость инволюции и прогноз развития аллергодерматоза.
Длительность исключения пищевого аллергена должна сое i являть не менее 6-12 мес, затем возможно возобновление его использования (желательно, после аллергологического обследования) мод кошролем динамики кожного синдрома.
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ БЕЛКОВ ЗЛАКОВ (ЦЕЛИАКИЯ)
Целиакия — заболевание, обусловленное непереносимостью одного из компонентов белка клейковины злаковых культур. В развитии цели-акии играет роль сочетание нескольких факторов: врожденное отсутствие в слизистой оболочке тонкого кишечника дипептидаз, обеспечивающих гидролиз глиадина, и формирование гиперчувствительности к глиадину, следствием чего является инфильтрация кишечной стенки сенсибилизированными лимфоцитами, плазматическими клетками и формирование атрофического еюнита. Ген, О1ветственный за развитие целиакии, кодирует на поверхности энтероцитов белок, являющийся рецептором глиадина. Взаимодействие глиадина с этими рецепторами инициирует образование антител с развитием энтерита. По-видимому, у некоторых больных имеются врожденные особенности рецепторного аппарата эпителиоцитов тонкой кишки, способствующие повреждению эпителия глиадином. У большинства больных выявлено наличие анти-
тел к аденовирусу 12-го серотипа, который нарушает целостность эпи-телиоцитов, в результате чего снижается их ферментативная активность и увеличивается сенсибилизация к глиадину. Важную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. У больных целиаки-ей определяется гаплотип системы HLA Al, B8, DR3, DR7, DQW2. На основании этих концепций патогенеза строится современная диагностика и терапия заболевания