Сердечно-сосудистая система. Общие сведения о больном

Общие сведения о больном

Ф. И. О. О-в Николай Александрович

Возраст: 73 лет. Профессия: инженер. Место работы: пенсионер, инвалид I группы.

Место жительства: Самара

Дата поступления: 6.10.200- 12.15

Дата выписки: 21.10.200-

Предварительный диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия правой нижней конечности IIБ ст. Состояние после пластики наружной подвздошной артерии справа, профундопластики с обеих сторон. Стеноз общей бедренной артерии справа, окклюзия общей бедренной артерии слева, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий. Ампутационная культя левого бедра.
Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия правой нижней конечности IIБ ст. Состояние после пластики наружной подвздошной артерии справа, профундопластики с обеих сторон. Стеноз общей бедренной артерии справа, окклюзия общей бедренной артерии слева, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий. Ампутационная культя левого бедра.

Исход госпитализации улучшение состояния

Жалобы

Жалуется на боли в икроножной мышце правой нижней конечности, тянущие, давящие, возникающие при ходьбе на 20 метров по ровной местности, подъеме по лестнице менее, чем на 1 пролет, заставляющие остановиться и проходящие при остановке, похолодание пальцев стоп, нарушение роста волос правой нижней конечности, сухость кожи, утолщение и помутнение ногтевых пластин.

Аnamnesis morbi

Заболел в 1998 году, когда стал отмечать давящие, сжимающие боли в икроножных мышцах при ходьбе на 1500 м, похолодание и онемение конечности, судороги. Проходимое без боли расстояние быстро сокращалось и через 1,5 месяца составило 300 метров, еще через 1,5 месяца – 50 метров. Обратился в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение ГБ №1 им. Пирогова г. Самары (диагноз не помнит, документы отсутствуют), где проходил консервативное лечение в течение 2х недель, без улучшения. Через год внезапно левая нижняя конечность побелела («стала, как стеклянная»), пропала чувствительность и активные движения в голени и стопе. С диагнозом острого тромбоза общей бедренной артерии госпитализирован в отделение хирургии сосудов клиники факультетской хирургии СамГМУ, где была выполнена операция профундопластики, поясничной симпатэктомии слева. В послеоперационном периоде развился тромбоз оперированных сосудов, по поводу чего выполнена повторная операция ревизии бедренной артерии. В послеоперационном периоде ретромбоз, по поводу чего выполнена ампутация левого бедра в верхней трети. Послеоперационный период без особенностей, заживление ран первичным натяжением. По выписке был направлен на протезно-ортопедическое предприятие, изготовлен протез, однако от постоянного ношения больной отказался (давит гильза протеза, тяжело ходить). Передвигался на костылях, проходимое без боли расстояние составляло 50-100 м, постепенно сокращаясь. Через 2 года от первой операции проходимое расстояние уменьшилось до 10 м, появились боли в покое, заставляющие больного просыпаться ночью, опускать ногу с кровати. Оперирован в клинике факультетской хирургии СамГМУ, выполнена пластика наружной подвздошной артерии справа, профундопластика справа. Послеоперационный период без осложнений. После операции проходит консервативное лечение в клинике факультетской хирургии каждые 6 мес. Проходимое без боли расстояние составляет 20-50 м. В настоящее время госпитализирован на очередной курс консервативной терапии.

Anamnesis vitae

Место рождения и проживания – Самара. Физическое и психическое развитие в детстве без особенностей. Семейно-бытовые условия жизни удовлетворительные. Работал инженером, без профессиональных вредностей.

В возрасте 20 лет по поводу кровотечения после тонзилэктомии справа перенес перевязку правой наружной сонной артерии, без осложнений.

Сывороточный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания в анамнезе отрицает.

Наличие туберкулеза, злокачественных новообразований, психических заболеваний, алкоголизма среди ближайших родственников отрицает.

Ранее курил, с 18 лет, по полторы пачки сигарет в день, бросил 5 лет назад. Пределы России не покидал.

Реакций непереносимости к прочим медикаментам и продуктам питания не отмечает. Переливанию препаратов крови не подвергался.

Status communis

Cостояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное, телосложение правильное, среднее, нормостеническое. Кожные покровы и слизистые розовые.

Непораженные кожные покровы бледные, нормального напряжения и эластичности, пото- и саловыделение в норме. Варикозного расширения подкожных вен нет. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Дермографизм розовый. Отёков нет. Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц сохранён. Кости развиты нормально, деформаций и искривлений не выявлено. Пальпация, перкуссия и осевая нагрузка костей позвоночника безболезненные. Пальпируемые паховые, подмышечные, подчелюстные лимфатические узлы однородной консистенции, мелкие (до 5 мм), смещаемые, безболезненные, друг с другом и окружающей клетчаткой не спаянные. Суставы не изменены. Активные и пассивные движения во всех суставах осуществляются в полном объёме, без боли, хруста и флюктуации.

Нервная система

В сознании, адекватен. Память не нарушена. Обоняние сохранено. Зрение нормальное по всем полям. Поверхностная и глубокая, болевая и тактильная чувствительность сохранены. Рефлексы сохранены, симметричные с обеих сторон. Симптомы натяжения отрицательны. Движения в полном объеме. Сон не нарушен.

Эндокринная система

Телосложение нормальное. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа однородной консистенции, обычных размеров. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса отрицательны. Тремора нет. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка нормальной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Над- и подключичные пространства сглажены. Ширина межрёберных промежутков - 2 см. Дыхание смешанного типа, нормальной глубины, ритмичное, 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково над симметричными участками.

Границы полей легких:

Опознавательные линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Linea parasternalis	5 ребро	4 ребро
Linea mediaclavicularis	6 ребро	6 ребро
Linea axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
Linea axillaries media	8 ребро	8 ребро
Linea axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
Linea scapularis	10 ребро	10 ребро
Linea paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Над всеми лёгочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Над областью трахеи физиологическое бронхиальное дыхание. Шума трения плевры и шума плеска нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца внешне не изменена. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье по срединноключичной линии, положительный, средней силы. Тоны сердца ясные, шумов нет. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений – 85 в минуту. Пульс на сонных, подключичных, плечевых, лучевых артериях хорошего наполнения, напряжения и высоты, без дефицита. Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» не обнаружено. АД 150/85 мм Hg на обеих руках. Проба Штанге 20 секунд, Сообразе 40 секунд.