Сочетанное поражение лицевого и других отделов скелета
Болезнь выявляется нередко. Заболевают дети как 1-го года жизни, так и старших возрастных групп. Преобладает первичное поражение трубчатых костей с последующим возникновением гематогенного остеомиелита в лицевом скелете и, как правило, нижней челюсти. При этом кости лицевого скелета могут поражаться одномоментно или спустя несколько месяцев и лет после возникновения процесса в опорно-двигательном аппарате.
Рентгенологическое исследование как основной метод оценки степени поражения кости показан всем детям как в острой, так и в хронической фазах воспаления. Рентгенологические симптомы на верхней челюсти, в скуловой и других костях среднего отдела лица выявляются к 3-му дню заболевания и характеризуются диффузной деструкцией у детей первых месяцев жизни. В старших возрастных группах рентгенологические изменения не
столь интенсивно выражены, как у новорожденных и детей до года. При своевременно начатом лечении уже через 2-3 нед от начала заболевания в зоне поражения начинают преобладать репаративные процессы. У больных данной возрастной группы секвестры образуются редко и, как правило, бывают одиночными, выявляются они спустя месяц после начала заболевания.
Деструктивные процессы в нижней челюсти новорожденных и детей в возрасте до года развиваются в 1-ю неделю заболевания. Сначала определяется разрежение костной ткани малой интенсивности, в виде очагов, затем, по мере нарастания деструктивного процесса, оно становится более выраженным, отдельные очаги сливаются в крупные участки деструкции. Образующиеся секвестры могут быть мелкими единичными, или секвестрируют большие анатомические образования (мыщелковый отросток, дистальный отдел ветви челюсти). Нередко преобладают ре-паративные изменения в кости, развивается остеосклероз, пери-остальные наслоения ассимилируют с костью и вызывают выраженную деформацию челюсти в виде ее утолщения.
При гематогенном остеомиелите происходит гибель зачатков временных и постоянных зубов, что выявлено у 35 % больных. Погибшие зачатки существуют как секвестры, но решить, погибли зачатки или нет, на начальных стадиях заболевания довольно сложно. Даже в тех случаях, когда вокруг зачатков рентгенологически не выявляются костные структуры, они нередко остаются интактными. Вопрос о гибели зачатков не должен решаться поспешно.
Данные иммунологических исследований свидетельствуют, что факторы естественной резистентности у всех больных снижены.
Учет динамики показателей позволяет осуществить выбор оптимального метода лечения и в ранние сроки, в случае необходимости проводить иммунотерапию для предупреждения перехода процесса в подострую и хроническую стадии.
Бактериологические исследования отделяемого из верхних дыхательных путей (нос, зев), свищей, пунктата и остеомиелитического очага и раны у больных с различными формами гематогенного остеомиелита лицевого скелета выявляют преобладание патогенного стафилококка. Он обнаруживается как в чистой культуре, так и в ассоциациях. Из гнойного отделяемого высевается в чистой культуре грамотрицательная микрофлора — протей и синегнойная палочка.
Бактериологические исследования крови не всегда дают положительные результаты. Таким образом, бактеремия или не выявляется или отсутствует на различных стадиях болезни. Выделенные штаммы микроорганизмов чувствительны к гентамицину, линкомицину, фузидину, рифампицину, неомицину, канамицину, цепорину, кефзолу, ампициллину, оксациллину, ампиоксу. Не чувствительны к пенициллину, метициллину, левомицетину, тетрациклину, стрептомицину, эритромицину, олеандомицину.
Лечение детей с гематогенным остеомиелитом включает консервативные и хирургические методы. Хирургическое лечение обязательно в острый период заболевания. Объем этого вмешательства может быть различным, но только активная хирургическая тактика приводит к купированию процесса. Задержка вмешательства, отсутствие необходимого радикализма приводят к распространению процесса и переходу его в хроническую фазу. Своевременное вскрытие и дренирование первичного очага воспаления обычно прерывает процесс. Дренирование ран, контраппер-туры, введение антисептических, ферментных препаратов, антистафилококкового бактериофага и антибиотиков непосредственно в раны усиливает лечебный эффект.
Наряду с активным хирургическим проводится и консервативное лечение. Назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты, интенсивную инфузионную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. До получения результата бактериологических исследований используют антибиотики широкого спектра действия в массивных дозах как внутримышечно, так и внутривенно группами по несколько курсов. Преимущество отдают антибиотикам, обладающим тропизмом к костной ткани (линкомицин, фузидин, кефзол). Обязательно назначение сульфаниламидных препаратов. В острый период заболевания проводят пассивную иммунотерапию в виде антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, переливания свежецит-ратной крови, а также прямого переливания крови родителей, предварительно иммунизированных стафилококковым анатоксином по короткой схеме. Проводят контроль кислотно-щелочного состояния и его коррекцию. Протеолитические ферменты применяют как внутримышечно, так и местно, что дает выраженный лечебный эффект. Используют физиотерапию в виде ультрафиолетового облучения рефлексогенных зон шеи и очага воспаления, поля УВЧ, электроионофорез, лазеротерапию.
Среди частых осложнений, которые возникают при гематогенном остеомиелите костей лицевого скелета, отмечаются анемия, рецидивы и обострения, энтероколиты, пневмония, миокардит, абсцесс перегородки носа, гибель мыщелкового отростка, атрофия зрительного нерва и гибель глазного яблока. При множественных сочетанных поражениях костей лицевого скелета и других отделов скелета гематогенный остеомиелит может закончиться летально, вследствие развивающихся осложнений и генерализации гнойно-септического процесса.
Ранняя активная терапия приводит к полному излечению, в то время как задержка хирургического вмешательства и недостаточный его объем обусловливают переход заболевания в хроническую стадию, возникновение осложнений и тяжелых исходов.
Важным вопросом организации помощи данному контингенту больных является выбор лечебного учреждения. Анализ работы нескольких детских лечебных учреждений убеждает, что только содружественная работа педиатра, детского челюстно-лицевого хирурга, окулиста, ЛОР-врача может обеспечить эффективное лечение. Сложившаяся на сегодня практика не всегда способствует оптимальным условиям для лечения больного. Дети с гематогенным остеомиелитом костей лицевого скелета длительно находятся на лечении в соматических отделениях, куда осуществляются кратковременные нерегулярные визиты хирургов. Хирургические вмешательства нередко оказываются в ненадлежащих условиях соматических отделений. Характер и объем оказанной помощи не способствует достижению цели.
В других случаях дети находились в отделениях, не обеспеченных интенсивной терапией. Хирургическая помощь оказывалась часто хирургами общего профиля, недостаточно знакомыми со спецификой течения патологического процесса в данной области. В данный момент следует признать оптимальной организацию лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом костей лицевого скелета в детских хирургических отделениях крупных больниц, имеющих все условия для интенсивной терапии и работы детских челюстно-лицевых хирургов или хирургов-стоматологов в штатах. Лечение больных средних и старших возрастных групп с хроническим гематогенным остеомиелитом целесообразно осуществлять в детских челюстно-лицевых или стоматологических отделениях.
Глава 5
Воспалительные заболевания слюнных желез
Среди различных заболеваний слюнных желез у детей воспалительные процессы являются наиболее частыми. Клиническое течение сиалоаденитов может быть острым, хроническим и хроническим в стадии обострения. В зависимости от клинического течения и этиологических факторов сиалоадениты у детей систематизируют следующим образом.
Из всех заболеваний наиболее часто встречаются эпидемический сиалоаденит с манифестирующими симптомами поражения околоушных желез, в связи с чем этот процесс называют эпидемическим паротитом, и неспецифические сиалоадениты (острые, хронические и хронические в стадии обострения).
Эпидемический паротит
Эпидемический паротит — высококонтагиозное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом, который распространяется воздушно-капельным путем. По данным В.А. Верещагина [1980], болеют дети после 3 лет, по данным И.Ф. Ромачевой [1987], наибольший процент заболеваний приходится на возрастной период от 7 до 10 лет. Характерная особенность эпидемического паротита заключается в частом поражении, в той или иной степени, железистых органов и ЦНС.
Начало заболевания острое: повышается температура тела, в околоушно-жевательной и ретромолярной областях появляется
припухлость мягко-эластичной консистенции, болезненная, с одной или с обеих сторон, приподнимающая мочку уха. Слюнные железы в процесс вовлекаются последовательно. Больные отмечают сухость в полости рта. Подъем температуры может быть кратковременным, а может быть на протяжении всего периода нарастания симптоматики, в течение 7—10 дней. У больных детей появляются симптомы интоксикации и раздражения ЦНС: головная боль, недомогание, тошнота, диспепсические расстройства.
Течение эпидемического паротита имеет свои особенности:
в течение первых 6—7 дней происходит увеличение припухлости в области слюнных желез, после чего наступает стабилизация процесса — терапевтическое плато, которое сохраняется также в течение 6—7 дней, после чего изменения медленно подвергаются инволюции. После перенесенного эпидемического паротита вырабатывается стойкий иммунитет, а при помощи цитологического и рентгенологического обследований доказано, что эпидемический паротит не переходит в хроническую стадию воспаления [Москаленко, 1981, 1985, Рыбалов, 1987].
Дифференциальную диагностику эпидемического паротита проводят с хроническим неспецифическим паротитом в стадии обострения, с инфекционным мононуклеозом. Основным отличительным критерием эпидемического паротита от неспецифического служит анамнез: эпидемиологическая обстановка в коллективе, где находится ребенок, ранее перенесенное заболевание. При эпидемическом паротите, наряду с характерной припухлостью околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, в клинической картине доминируют симптомы общей интоксикации и раздражения ЦНС. Объективным тестом для дифференциальной диагностики служит определение в динамике диастазы в моче. При эпидемическом паротите отмечается диастазурия в связи с поражением железистых органов, в том числе поджелудочной железы [Ростопшов, 1980]. В норме количество диастазы в моче у детей после двухлетнего возраста достигает 160 мг (мл час). При поражении поджелудочной железы количество выделенной диастазы резко возрастает. С целью дифференциальной диагностики учитывают также характер изменения клинической симптоматики при проведении лечения. При эпидемическом паротите специфика течения воспалительного процесса сохраняется даже при проведении противовоспалительной терапии.
При инфекционном мононуклеозе, в отличии от эпидсми-
ческого паротита, наблюдаются системное поражение различных лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, характерные изменения периферической крови.
Лечение эпидемического паротита симптоматическое: постельный режим, щадящая неслюногонная диета (так как поражается строма железы, и отек сдавливает слюнные протоки, в связи с чем слюноотделение затруднено), местно — сухое тепло.