Состояние оценивается как угрожающее

-резко выражены симптомы (фатальная астма):

-больной заторможен;

-ПСВ < 30%;

-рСО2 > 45 мм рт. ст.;

-рО2 < 60 мм рт. ст.

Тактика:

-направить в отделение интенсивной терапии;

-оксигенотерапия

-продолжить постоянную небулайзер-терапию β2-агонистами (через 4 часа), --холинолитиками (через 6 часов)

-ГКС - 200 мг гидрокортизона, метилпреднизолона 125мг каждые 6 часов в/в;

-β2-агонисты 4 мкг в/в

- аминофиллин в/в 5 мкг/кг

- лечебная бронхоскопия (промывание бронхов теплым физ. раствором по 60-80 мл через 2-3 часа)

- при необходимости респираторная поддержка – ИВЛв режиме управляемой гиповентиляции (пермиссивная гиперкапния) с конечным экспираторным давлением не выше 30 см водного столба

-при снижении рН < 7.2 – бикарбонат натрия.

Оценка состояния каждые 6 – 12 часов.

Улучшение:

-перевод в пульмонологическое отделение;

-мониторинг ПСВ, крови, пульса, АД, рaО₂

-плановая терапия бронходилататорами;

-ГКС ингаляционно, орально ( при необходимости).

После купирования приступов удушья, если назначались системные ГКС, необходимо продолжить их прием в течение 7-14 дней, сочетая с ингаляционными ГКС в дозе большей, чем до обострения.

Больного необходимо обучить навыкам самоконтроля ПСВ (таблица пик-флоу), приема лекарственных препаратов.

Критерии амбулаторной терапии (ступенчатое лечение) приведены выше.При выписке необходимо составить полный план лечения в соответствии с критериями GINA.В течение первой недели пациент должен посетить врача поликлиники.

Психосоматические аспекты бронхиальной астмы

Почти у 40% пациентов с БА выявляются тревожные и депрессивные расстройства. (Goodwin R.D. at al. 2004, Hasler G. at al. 2005).Особенно высока частота психических расстройств при тяжелой и жизнеугрожающей астме, а также при ее лабильном течении. При тяжелой БА в 2,7 раза чаще выявляются тревожные расстройства. Депрессия встречается у 22 – 28% больных БА, ассоциируется с тяжелым течением заболевания, плохим самочувствием, низким качеством жизни, риском госпитализаций.

Поскольку пациенты с тревожными расстройствами характеризуются лучшей приверженностью к лечению, это ассоциируется со снижением смертности от астмы, т.е. имеет положительное значение (Stardy P.M. et al. 2002). Однако, больные с тревожными расстройствами, воспринимая свою астму как более тяжелую, используют большие дозы и большее количество лекарств, в т.ч. бронхолитиков и кортикостероидов (Carr P.E. 1999), что само может усугублять тревогу (бронходилататоры стимулирующие адренорецепторы) и увеличивать частоту побочных лекарственных эффектов.

При депрессии приверженность пациентов к лечению значительно снижается (DiMatteo M.R. et al. 2000, Smith A. et al. 2006), что чревато риском тяжелых осложнений БА.

Применение антидепрессантов, предпочтительнее гетероциклических (амитриптилин, имипрамин и др.), обладающих значимым холинолитическим эффектом (расширяют бронхи), ассоциируется с уменьшением симптомов астмы, снижением потребности в кортикостероидах и, возможно, смертности от БА (Stardy H.M. et al. 2002, Brown E.S. et al. 2005).

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении панического расстройства повысило ОФВ1 у больных астмой (Nascimento I. et al. 2005).

Ослабление симптомов астмы имелось и при лечении тианептином (Lechin F. et al.2004), что, вероятно, связано усилением захвата серотонина тромбоцитами и клетками ЦНС, и как следствие этого уменьшением бронхоконстрикции и тяжести астмы.

Использование транквилизаторов при БА опасно, особенно при обострениях, и приводит к повышению смертности в 3,2 – 6,6 раза (Joseph K.S/ et al. 1996).

Ситуационные задачи

1. Больная С. 24 лет отмечает приступы удушья с затрудненным выдохом 1-2 раза в месяц, возникновение которых связывает с запахами духов, краски и т.д. В анамнезе аллергия на пыльцу растений. Объективно: патологии не выявлено. ОФВ1 вне приступа 92%.

Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

2. Больная К. 40 лет в течение многих лет отмечает частые ОРВИ, последние 5 лет приступы удушья 2-3 раза в неделю, часто вызывает скорую помощь. Поступила в стационар с одышкой до 32 в мин., кожные покровы теплые, влажные, розово-синюшные, в легких масса сухих свистящих хрипов ОФВ1 - 60% .

Вопросы:

1) сформулируйте диагноз

2) составьте план обследования

3) определите тактику лечения

Ответы к задачам:

Задача №1

1. Бронхиальная астма атопическая (не уточненный аллерген), интерметирующая, контролируемая.

2. ОАК, ОАМ, спирография, консультация аллерголога (аллергопробы).

3. гипоаллергенная диета и окружение, сальбутомол по 1-2 дозы для купирования приступов, перед воздействием этиологического фактора – сальбутамол и кромогликат натрия в ингаляциях.

Задача №2

1. Бронхиальная астма неатопическая эндогенная (на фоне респираторных инфекций), средней степени тяжести, неконтролируемая, тяжелое обострение

2. ОАК, ОАМ, ОА мокроты, ЭКГ, спирография, R⁰ легких.

3. Кислородотерапия, сальбутомол через небулайзер, преднизолон 50 мг внутрь или 250 мг гидрокортизона в/в, с последующей оценкой ПСВ и коррекцией терапии.

Приложение

Инструкция по использованию таблиц должных величин пикфлоуметрии.

Должная величина - это значение показателя, соответствующее его нормальной величине, которая рассчитывается исходя из данных многократных измерений большого количества здоровых людей, соответственно возрасту, росту и полу.

В таблицах для детей должные величины указаны в зависимости от роста.

В таблицах женщин и мужчин по горизонтали указан рост в метрах, по вертикали – возраст в годах. На пересечении столбца роста и возраста находится ячейка с должной величиной скорости потока выдоха в литрах в минуту.

Должные величины приведены по источнику:Godfrey et al. Brit J Dis Chest (1970) и Quanjer (1983).

Отдельно приведена таблица для ведения протокола – сетка, где цифры от 1 до 31 означают дни, а цифры от 100 до 600 - скорость потока выдыхаемого воздуха в л/мин.

Рядом с таблицами должных величин приведен пример ведения протокола, где линия с ромбами и пунктиром – результаты измерений утром - сплошная линия, с кружками – результаты измерений вечером. Можно отдельно др. цветом отмечать значения пик-флоу под действием ингалирования препарата. При постоянном приеме препарата необходимо отмечать начало и конец приема (по числам месяца) и дозу препарата.

Таблица 7. Должные величины пик-флоу для женщин.