Лечение нарушения функции различных

Органов и систем

При билиарном септическом шоке лечение на­чинают с рутинной коррекции волемии, рекомен­дуется применение изоволемической гемодилю-ции.

При сепсисе парентеральное питание глюкозой признается нецелесообразным. Жир является ос­новным субстратом окисления при сепсисе, а окис­ление глюкозы при нормальном уровне инсулина снижается. Развивается резистентность к инсулину, и контроль уровня гликемии эгзогенным инсули­ном затрудняется. Лишнее количество глюкозы при инфузии приводит к образованию большого количества СОз и вызывает респираторный дис­тресс-синдром. Поэтому при сепсисе оптималь­ный режим внутривенных вливаний должен состо­ять из 20% декстрозы (1 л), 1-1,5 г комплекса ами­нокислот и 1,5-1,0 л 20% интралипида в сутки.

Распространенный сепсис сопровождается обычно сердечной недостаточностью, что являет­ся большой клинической проблемой. К сожале­нию, эта ситуация обычно сопровождается отсут­ствием эффекта от проводимой фармакологичес­кой терапии.

В лечении септического шока в стадии гемодина-мических расстройств (при отсутствии эффекта от добутамина и допамина) применена смесь глюко­зы, инсулина и калия хлорида в высокой концент­рации. Высокая концентрация этой смеси (1 г глю­козы, 10 ммоль калия хлорида, с последующим сни­жением дозы до 4 ммоль, и 1,5 ВД инсулина на 1 кг массы тела), вводимая в течение 15 мин через цен­тральную вену, приводит к повышению артериаль­ного давления на 67%, сердечного индекса на 67%, без снижения частоты сердечных сокращений и уменьшения общего периферического сосудисто­го сопротивления. У больных гиподинамическое состояние кровообращения удается перевести в гипердинамическое, и выигрывается время для ре­анимации.

Подводя итоги вопросам лечения холангита, можно заключить следующее.

1. Главным и первостепенным вопросом в
лечении гнойного холангита является деком­
прессия желчных путей.Путем эндоскопичес­
кой папиллосфинктеротомии можно удалить боль­
шинство камней, произвести эндопротезирование
или назобилиарное дренирование опухоли дис-
тального отдела холедоха или головки поджелу­
дочной железы. Этот путь является наиболее физи­
ологичным, малотравматичным и распространен­
ным методом декомпрессии. При больших неуда-
лимых камнях следует выполнять традиционную
холедохолитотомию с дренированием холедоха Т-
образным дренажем.

2. Применение чрескожно-чреспеченочного
дренирования желчных путей более целесообраз­
но при высоком блоке желчных путей - на уровне
ворот печени (опухоль, стриктура).

3. Несмотря на то что без декомпрессии желчных
путей антибиотики в желчь не попадают, массив­
ная антибиотикотерапия должна назначать­
ся в обязательном порядке с целью профи­
лактики септических осложнений.

4. При выраженной эндотоксемии с расстройст­
вом функции почек и центральной гемодинамики
больные госпитализируются в реанимационное
отделение, а декомпрессия желчных путей произ­
водится сразу, как только это позволяет общее со­
стояние больного.

Каковы же перспективы лечения гнойного хо­лангита? Анализ материалов всемирных конферен­ций за последние два года показал следующие тен­денции:

1. Лечение желчно-каменной болезни в настоя­
щее время почти полностью происходит эндоско­
пически: большинство холецистэктомий в мире
проводится лапароскопическим способом.

2. Развитие литолитической терапии малопер­
спективно, однако с использованием механичес­
кой, ударно-волновой и лазерной литотрипсии все
камни холедоха (теоретически) могут быть удале­
ны эндоскопически.

3. Разработка и применение специфической те­
рапии, ^локирующей и нейтрализующей действие
эндотоксина, позволит предохранить больных от
таких осложнений, как билиарный сепсис, эндо-
токсический шок и полиорганная недостаточ­
ность.

Литература

1. Bismuth H., Kunziger К, Coriette M.B. Cholangitis with Acute Renal
Failure//Ann.Surg., 1975.- 181 (6).-С881-7.

2. Border J.R Sepsis, Multiple Organ Failure and the Macrophage //
Arch.Surg., 1988- 123(3)- 285-6.

3. Chang W.,Lee K.,Wong S.,Chuang Ch., Kuo K.,Chen J, Sheen P.
Bacteriology and Antimicrobial Susceptibility in Biliary Tract Disease:
An Audit of 10 - Years Experience // Journal of HepatoBiliary
Pancrearic Surgery-5thWorld Congress of the International Hepato-
Pancreato-Biliary Association.- Tokyo, Aplir 25-29, 2002.- F-253.

4. Classen M., Demling L Endoscopische Sphincterotomie der Papilla
Vatery und Steinextraction aus dem Ductus Choledochus // Dtsh. Med.
Wochenschr., 1974.- 99:497 p.

5. Pain JA, Bailay M.E. Measurement of Endotoxin Plasma Levels in
Jaundiced and Non-jaundiced Patients. European Surgical Res., 1987.-
19: p. 207-16.

6. Reynolds B.M., Dargan E.L Acute Obstructive Cholangitis: A Distinct
Clinical Syndrome // Ann. Surg., 1959- p. 299-305.

7. Rosen H.R, Winkle P.J., Kendall B.J., Diehl D.L Biliary Interleukin-6
and Tumor Necrosis Factor-alpha in Patients Undergoing Endoscopic

абдоминальная хирургия

Retrograde Cholangiopancreatography. Dig Dis Sci, 1997.- 42 (6): p. 1290-4.

8. Rogers L Biliary Abscesses of Liver with Operation.- Brit. Med. J.
1903.-N2.-p. 706-12.

9. Raughneen P.T., Kumar S.C., Pellis N.R., Rowlands BJ. Endotoxemia
and Cholestasis // Surg. Gynecol. Obstet. 1988.- 167 (9): p. 205-10.

10. Weichel K.C. Percutaneous Transhepatic Cholangiography.
Tachnique and Applicaaation // Acta Chir. Scand. (Suppl), 1963.- 330 p.

11. Williams R., Showalter R,. Kern F. In Vivo Effect of Bile Salts and
Cholestiramine on Intestinal Anaerobic Bacteria // Gastroenterology,
1975.-69: p. 483-91.

Диагностика и лечение синдрома Мириззи

В.И.Ревякин

С

индром назван именем аргентинского хи­рурга ПМириззи, который, опираясь на ре­зультаты интраоперационной холеграфии впервые описал сужение общего печеночного про­тока, а также свищ между желчным пузырем и вне-печеночным желчным протоком. Именно он вы­сказал предположение, что это этапы одного про­цесса. По-видимому, существенные морфологичес­кие различия этих состояний, отсутствие обще­принятых представлений об их этиологии и пато­генезе, являются причинами того, что одни авторы считают единственным характерным признаком синдрома стеноз проксимального отдела гепати-кохоледоха, другие относят к нему только холецис-то-холедохеальный свищ.

В исследованиях последних лет принято разли­чать две формы синдрома Мириззи: 1. Ост­рую,морфологической основой которой является сужение просвета проксимального отдела гепати-кохоледоха^л и 2. Хроническую- свищ между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком. Актуальность данной темы обусловлена в первую очередь сложностью диагностики синд­рома и неудовлетворительными результатами ле­чения. Так, летальность в послеоперационном пе­риоде достигает 14%, а до 20% больных вынуждены оперировать повторно в связи со стриктурой про­ксимального отдела гепатикохоледоха или резиду-альным холедохолитиазом.

Наши исследования показали, что синдром Ми­риззи следует считать осложнением желчно-ка­менной болезни, первоначальным морфологичес­ким признаком которого является сдавление про­ксимального отдела гепатикохоледоха, завершаю­щееся либо формированием стриктуры, либо обра­зованием холецисто-холедохеального свища. Ос­новными этапами патогенеза синдрома являются:

1. Сдавление просвета протока из вне, появляю­
щееся чаще всего на фоне острого калькулезного
холецистита.

2. Стриктура внепеченочного желчного протока.

3. Перфорация гепатикохоледоха при наличии
стриктуры.

4. Фомирование пузырно - холедохеального сви­
ща с одновременной ликвидацией стриктуры.

В зависимости от особенностей анатомии били-арной системы, величины и массы конкрементов, а также тактики лечения процесс может завершиться на любой из перечисленных стадий, однако транс­формация от незначительной компрессии желч­ного протока до пузырно-холедохеального свища может иметь место только при желчно-каменной болезни.

В клинике факультетской хирургии РГМУ в период с 1982 по 2001 г. синдром Мириззи был диагностиро­ван у91 из 2535 пациентов, обследованных с помо­щью эндоскопической ретроградной панкреатохо-лангиографии (ЭРПХГ) по поводу желчно-каменной болезни и ее осложнений, что составило 3,58%. Сред­ний возраст больных был 64,5 года, соотношение между мужчинами и женщинами 1:5. Среди клиниче­ских симптомов заболевания наиболее часто наблю­далась механическая желтуха, выявленная у 94,5% больных. Кроме того, у 39 (42,9%) из них было диа­гностировано острое воспаление желчного пузыря и у 50 (54,9%) пациентов - холедохолитиаз.

По основному морфологическому признаку синд­рома все больные могут быть разделены на две груп­пы: первую, состоящую из 47 (51,6%) пациентов, у ко­торых было выявлено сужение просвета проксималь­ного отдела гепатикохоледоха, и вторую группу из 44 (48,4%) больных с холецисто-холедохеальным сви­щом. Сравнительный анализ выявил существенные различия представленных групп. Так, средний воз­раст больных первой группы равнялся 60,2 года, тог­да как второй - 68,8 года. Анамнез заболевания среди больных первой группы был значительно менее про­должительным, чем во второй, где большинство со­ставили пациенты, длительно страдающие желчно­каменной болезнью, неоднократно лечившиеся в ста­ционаре по поводу ее обострений. При первой форме синдрома механическая желтуха была диагностиро­вана у 89,4 % (средний уровень билирубина в крови 109,7 мкмоль/л) , тогда как при второй его форме это осложнение наблюдалось у всех 44 больных, т.е. в 100 % случаев (средний уровень билирубина в крови 178,4 мкмоль/л). При этом холедохолитиаз был выявлен лишь у 6 пациентов, включенных в первую группу, и только у одного из них с сочетании со стенозом боль­шого соска двенадцатиперстной кишки (БСДК). Во второй группе холедохолитиаз диагностиро­ван у всех больных, причем в большинстве слу­чаев в сочетании со стенозом БСДК.Острый хо­лецистит наблюдался у 74,5 % больных со стенозом проксимального отдела гепатикохоледоха и только у 6,8 % больных с холецисто-холедохеальным свищом. В остальных случаях, в 26,1 и 92,5% соответственно синдром Мириззи был диагностирован на фоне хро­нического калькулезного холецистита. Представленные выше закономерности свиде­тельствуют о том, что развитие синдрома начина­ется с острого воспаления желчного пузыря, обус­ловленного нарушением его дренажной функции в результате перемещения камней. В это время суже­ние просвета проксимального отдела гепати­кохоледоха вызвано внешним давлением, ко-

абдоминальная хирургия

торое оказывает увеличенный желчный пу­зырьна окружающие его ткани, сращения или конкремент, находящийся в пузырном протоке или в гартманновском кармане. В клинической картине доминируют симптомы умеренно выраженной об-турационной желтухи и острого холецистита, ко­торые могут быть устранены не только хирургиче­ским путем, но и консервативными мероприятия­ми. Сдавление желчного протока трасформируется в стриктуру, если хирургическое вмешательство от­кладывается, а заболевание преобретает затяжное течение, в котором периоды благополучия череду­ются с обострениями. С течением времени стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способствует присутствие крупного камня в гартманновском кармане. Под действием его веса усугубляются уже имеющиеся нарушения трофики и возникает пер­форация (пролежень) стенок желчного пузыря и желчного протока, последующим формированием пузырно-холедохельного свища. Через это патоло­гическое сообщение из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха устремляются конкременты, ди­аметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне компрессии. В итоге сужение проксимального отдела гепатикохоледоха ликвидируется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезают шейка желчного пузыря, гартманновский карман и значи­тельная часть тела. В финале желчный пузырь на­поминает дивертикулоподобное образование, со­общающееся с просветом внепеченочного желч­ного протока посредством широкого соустья. Пу­зырный проток в подавляющем большинстве на­блюдений отсутствует.

Можно полагать, что окончательное формирова­ние синдрома Мириззи занимает довольно про­должительное время, в нем преобладают воспали­тельно-некротические процессы с утратой ткани образующей стенку гепатикохоледоха, пузырный проток и значительную часть желчного пузыря. В то же время изучение клинической картины забо­левания, результатов объективного обследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) и ком­пьютерную томографию (КГ) показало, что их ме­тодов не достаточно для выявления характерных для данного синдрома морфологических измене­ний билиарной системы.

Результаты нашего исследования показывают, что наибольшей разрешающей способностью обладают методы прямого контрастирова­ния желчевыделительной системы. Наиме­нее травматичным среди них является эндо­скопическая ретроградная панкреатохолан-гиография,обладающая к тому же высокой диа­гностической и терапевтической эффективностью.

Благодаря применению этого метода 1-я форма синдрома Мириззибыла диагностирована у 47 (1,85 %) из 2535 пациентов, обследованных по-пово-ду желчно-каменной болезни и ее осложнений. Глав­ным рентгенологическим симптомом этой формы является сужение просвета гепатикохоледоха в про­ксимальном отделе, отличающееся локализацией, протяженностью и влиянием на дренажную функ­цию печени. Наиболее часто (почти у 2/3 пациентов) сужение просвета было ограничено пределами обще­го печеночного протока, в то же время почти у трети больных оно распространялось и на общий желчный

проток. К редким можно отнести 2 наблюдения, в ко­торых сужение протока не выходило за пределы хо-ледоха. Следует отметить, что в обоих случаях имело место сдавление протока конкрементом, находя­щимся в терминальном отделе пузырного протока, и, кроме того, имел место вариант анатомического строения этого протока. Он заключался в низкой ло­кализации бифуркации гепатикохоледоха, большей чем обычно протяженности пузырного протока, от­крывавшегося в нижней трети гепатикохоледоха в одном случае в его наружную стенку, а в другом - во внутреннюю.

Протяженность деформированного отдела внепе­ченочного желчного протока находилась в пределах от 0,4 до 4,5 см, причем она была более значительной, когда синдром диагностировался на фоне острого воспаления желчного пузыря, чем при хронической форме заболевания.

Рентгенологический симптом престенотического расширения билиарных протоков считаем характер­ным для билиарной гипертензии вне зависимости от причин, которыми она обусловлена. Изучение рент­генологической информации, полученной при ЭРПХГ у 47 пациентов с 1-й формой синдрома Ми­риззи показало, что у 5 из них расширения протоков, расположенных выше сужения гепатикохоледоха, не было. На этом основании с учетом клинических дан­ных был сделан вывод, что компрессия протока но­сит относительный характер и существенного влия­ния на отток желчи не оказывает. В то же время у 42 больных была диагностирована билиарная гипер-тензия, главной причиной которой являлось сужение просвета проксимального отдела гепатикохоледоха. Необходимо отметить, что у 6 из пациентов этой группы, помимо 1-й формы синдрома, был диагнос­тирован холедохолитиаз, сочетавшийся в одном на­блюдении со стенозом БСДК.

Помимо вышеперечисленных изменений били­арной системы, встречающихся при синдроме Ми­риззи, большое значение для выбора метода и обь-ема операции имеет дифференциальный диагноз между сдавлением проксимального отдела гепати­кохоледоха и его стриктурой. Ретгенологическими симптомами стриктуры являются: 1) расширение желчных протоков выше места сужения; 2) симпто­мы "обрыва" и "немой" зоны контрастирования ге­патикохоледоха; 3) отклонение деформированной части протока; 4) неизменный характер сужения протока после устранения вероятных причин его возникновения; 5) ограниченная, не превышающая 1 см протяженность деформации; 6) отсутствие конкрементов вблизи от зоны сужения. Диагноз бу­дет тем точнее, чем больше из перечисленных симптомов будет выявлено. Для исключения опухо­левой природы заболевания необходимо приме­нить инструментальную ревизию и селективную холангиографию деформированного отдела про­тока. Однако наибольшее значение в этом имеют результаты цитологического и гистологического исследований материала, взятого при трансдуоде­нальной холедохоскопии.

Свищ между желчным пузырем и просветом гепа­тикохоледоха, или 2-я форма синдрома Мириз­зи,был диагностирован у 44 (1,7%) из 2535 боль­ных. Изучение анамнеза, результатов лабораторно­го обследования, а также данных УЗИ и в несколь­ких наблюдениях - КТ при этом показало, что ин-

абдоминальная хирургия

формации, указывающей на подлинный характер изменений билиарной системы, получено не было.

Ведущим морфологическим признаком этой формы синдрома является наличие патологичес­кого сообщения между просветом желчного пузы­ря и внепеченочным желчным протоком. Харак­терным симптомом, выявляемым во время рентге-ноэндоскопического исследования, является по­ступление контрастного вещества, заполнившего гепатикохоледох, в полость желчного пузыря в об­ход пузырного протока.

Иная картина наблюдается после перфорации стенок пузыря и желчного протока, когда еще со­храняются признаки стриктуры проксимального отдела гепатикохоледоха, а формирование свища еще не завершилось. При этом контрастное веще­ство, минуя пузырный проток, заполняет желчный пузырь через перфорационное отверстие. Такие наблюдения, по нашему мнению, являются объек­тивным доказательством общности патогенеза обеих форм синдрома Мириззи, а в практическом отношении-важно то, что края перфорационного или свищевого отверстия образованы тканью с резко нарушенной трофикой и ее использование в качестве пластического материала чревато ослож­нениями.

Диагностика холецисто-холедохеального свища особых затруднений не вызывает, когда рентгено-контрастный раствор заполняет не только внутри-и внепеченочные желчные протоки, но и просвет желчного пузыря. Однако у 5 пациентов из 44 во время выполнения стандартной ЭРПХГ информа­ции о состоянии желчного пузыря получено не бы­ло. В этих наблюдениях рентгенологическая кар­тина свидетельствовала о сужении просвета про­ксимального отдела гепатикохоледоха. В таких си­туациях для уточнения диагноза и возможности использования назобилиарного дренирования престенотических отделов билиарной системы применяем инструментальную ревизию и селек­тивную холеграфию. С помощью этих методов бы­ло установлено, что дефект наполнения в просвете желчного протока образован конкрементом, не­полностью вышедшим из полости желчного пузы­ря через свищевое отверстие, перекрывшим про­свет гепатикохоледоха и ставшим причиной били­арной гипертензии.

Инструментальная ревизия билиарной системы и селективная холеграфия позволяют не только ус­тановить диагноз, но также определить размеры и локализацию свища. Согласно полученным дан­ным, диаметр патологического соустья между желчным пузырем и внепеченочным желчным протоком был в пределах от 0,4 до 2,5 см. Наиболее часто (у 35 из 44 больных) был диагностирован свищ между желчным пузырем и общим желчным протоком, значительно реже (только у 9 пациен­тов) свищевое отверстие сформировалось между желчным пузырем и общим печеночным прото­ком. Рентгенологическая картина зависит от лока­лизации свища. Так, при стандартной ЭРПХГ свищи высокой локализации значительно чаще проявля­ются симптомом ложного сдавления проксималь­ного отдела гепатикохоледоха, чем свищи между желчным пузырем и холедохом. Суть симптома за­ключается в том, что контрастный раствор, запол­няющий желчный проток, обтекает конкремент,

частично вышедший в просвет желчного протока, что симулирует его сдавление извне. Кроме того, стеноз БСДК и конкременты, свободно лежащие в просвете внепеченочного желчного протока, диа­гностируются, как правило, у больных со свищами между желчным пузырем и холедохом, в то время как при свищах между желчным пузырем и общим печеночным протоком эти осложнения ЖКБ встречаются чрезвычайно редко.

Из других патологических изменений билиар­ной системы, сопровождающих вторую форму синдрома Мириззи, следует остановиться на состо­янии желчного пузыря. Необходимая для этого ин­формация была получена во время рентгеноэндо-скопического исследования у всех больных, при­чем у 9 из них была использована инструменталь­ная ревизия билиарной системы и селективная хо­леграфия. Следует отметить, что только у 3 из 44 па­циентов внутренние контуры желчного пузыря на­поминали обычные, тогда как в остальных случаях они были значительно изменены. В первую оче­редь наблюдалось существенное сокращение обье-ма за счет отсутствия шейки, гартманновского кар­мана и значительной части тела желчного пузыря.

Итак, основными рентгенологическими симптомами холецисто-холедохеального свища являются контрастирование желчно­го пузыря через патологическое соустье с ге-патикохоледохом, отсутствие контрастиро­вания пузырного протока, деформация желчного пузыря, холедохолитиаз, стеноз БСДК.

Переходя к вопросам лечения желчно-каменной болезни, осложненной развитием синдрома Ми­риззи, необходимо отметить, что поиск рацио­нального метода продолжается. Это подтверждает­ся сообщениями о применении литолитической терапии, чрескожного чреспеченочного дрениро­вания, эндопротезирования и стентирования желчного протока, экстракорпоральной литотрип­сии и т.д. Если диагностические возможности рент-геноэндоскопического метода освещены в доста­точной мере, то его терапевтическая эффектив­ность практически не исследована. Представлен опыт успешного применения электрогидравличес­кой литотрипсии при помощи эндоскопического комплекса mather - baby. Мнения авторов в отно­шении целесообразности лапароскопических вме­шательств на билиарной системе отличаются раз­нообразием. Следует отметить, что, как правило, синдром Мириззи упоминается в числе противо­показаний к эндоскопической операции, чему в из­вестной мере противоречат сообщения об успеш­ном использовании этого метода в лечении как первой, так и второй форм синдрома. Кроме того, некоторые авторы считают допустимым попытку лапароскопической операции, в случае неудачи ко­торой выполняют лапаротомию.

При выборе метода лечения, по нашему мнению, наибольшее значение имеют его возможности в ус­транении тех патологических изменений, которые несут в себе непосредственную угрозу для жизни больного. К таковым относятся обтурационная желтуха и острый холецистит.

На основании изучения ближайших и отдален­ных результатов считаем, что ведущим методом разрешения желтухи, развившейся на фоне желч-

абдоминальная хирургия

но-каменной болезни, является рентгеноэндоско-пический. Он был использован в лечении 63 боль­ных из 91 с рентгенологическими симптомами синдрома Мириззи. У 28 пациентов, наблюдавших­ся нами в период освоения метода, его применение было признано нецелесообразным, в связи с боль­шими размерами камней в просвете гепатикохоле-доха и отсутствием устройств для выполнения на-зобилиарного дренирования (НБД). В дальнейшем благодаря накоплению опыта и развитию эндоско­пической техники возросло терапевтическое зна­чение метода и как следствие расширился диапа­зон его применения. Как было показано выше, для получения информации помимо ЭРПХГ использу­ются диагностическая папиллотомия, инструмен­тальная ревизия желчных путей, селективная холе-графия, а также ретроградная холедохоскопия. Как правило, эндоскопическую папиллосфинктерото-мию (ЭПСТ) дополняет удаление конкрементов из гепатикохоледоха, назобилиарное и другие виды дренирования, различные способы внутрипрото-кового разрушения камней, баллонная дилатация и стентирование. По нашему мнению, более точно сущность манипуляций отражают такие термины, как рентгеноэндоскопическое исследование (РЭИ) и рентгеноэндоскопическое вмешательство (РЭВ).

Минимальный объем РЭВ (ЭПСТ и назобилиарное дренирование) использовался в лечении 19 пациен­тов с сужением проксимального отдела гепатикохо­ледоха. Еще у 6 больных из этой группы, помимо пе­речисленных манипуляций при помощи укреплен­ной корзинки Дормиа, был разрешен холедохолити-аз. В лечении остальных больных РЭВ не использова­лось. Извлечение конкрементов из внепеченочного желчного протока и ликвидация стеноза БСДК позво­лили сократить объем последующей хирургической операции, а также нормализовать или значительно снизить содержание билирубина в крови пациентов. Более разнообразным был объем РЭВ при 2-й фор­ме синдрома. Минимальным, состоящим из эндоско­пического рассечения БСДК и извлечения желчных камней он был только в 3 наблюдениях, при одиноч­ных конкрементах и соответствии их размеров раз­мерам холедоходуоденального соустья, образовав­шегося после ЭПСТ. У 35 пациентов с крупными кон­крементами в гепатикохоледохе, а также при множе­ственном холедохолитиазе использовалась механи­ческая литотрипсия, причем у 32 из них эта процеду­ра применялась от 2 до 4 раз. Следует отметить, что в тех случаях, когда полной санации внепеченочного желчного протока достигнуть не удавалось, для раз­решения или предупреждения билиарной гипертен-зии РЭВ завершалось НБД. В результате применения рентгеноэндоскопического метода лечения желтуха была разрешена у всех 38 больных, у которых был вы­явлен холецисто-холедохеальный свищ. В 14 случаях конкременты из гепатикохоледоха были удалены полностью, что позволило отказаться от операции. Таким образом, значение, объем и тактика рент­геноэндоскопического метода лечения зависят от характера патологических изменений билиарной системы. При 1-й форме синдрома Мириззи оно невелико по объему и сводится к подготовке паци­ентов к следующему, главному этапу лечения - хи­рургическому вмешательству. Значение РЭВ возра­стает при лечении больных с холецисто-холедохе-альным свищом, так как помимо подготовительно-

го этапа, оно может служить альтернативой боль­шой и технически сложной операции. Кроме того, в настоящее время отсутствует реальная возмож­ность использования РЭВ для ликвидации сужения просвета проксимального отдела гепатикохоледо­ха. Наиболее существенными недостатками метода являются лучевая нагрузка на пациентов и персо­нал, а также высокая стоимость эндоскопического и рентгенологического оборудования.

Ведущая роль в лечении больных с синдро­мом Мириззи принадлежит хирургическому вмешательству, объем которого определяется формой заболевания.При 1-й форме синдрома он зависит от четкой дифференциации сдавления проксимального отдела гепатикохоледоха и стрик­туры. В решении этой сложной задачи определен­ное значение имеют данные РЭИ, однако ведущи­ми остаются результаты интраоперационной диа­гностики. Главной задачей этого исследования яв­ляется определение состояния деформированной части желчного протока уже после того, как будут устранены возможные причины его внешнего сдавления.

Так, у 5 больных, оперированных по поводу острого холецистита, сужение просвета проксимального от­дела гепатикохоледоха, выявленное при ЭРПХГ, было относительным. При осмотре этой части протока во время операции после удаления желчного пузыря и выделения пузырного протока и участка гепатикохо­ледоха в области бифуркации, сколько-нибудь значи­тельной деформации обнаружено не было. Таким об­разом, стриктура протока была исключена, а опера­ция во всех случаях заключалась в холецистэктомии и дренировании брюшной полости.

Наиболее часто (у 23 пациентов) холецистэктомия завершалась дренированием гепатикохоледоха Т-об­разным дренажем. При осмотре деформированного, по данным РЭИ, участка протока после холецистэк­томии отмечалось его сужение, которое устранялось после проведения в эту область верхней бранши дре­нажа. Не было выявлено каких-либо изменений вне­печеночного желчного протока и при фистулохо-лангиографии, выполненной перед удалением дре­нажа. Между тем в отдаленном послеоперационном периоде у 6 больных диагностирована стриктура проксимального отдела гепатикохоледоха.

В 4 случаях при интраоперационной ревизии диа­гноз стриктуры гепатикохоледоха, установленный перед операцией, был подтвержден. Этим больным произведена пластика деформированного отдела протока с оставлением в его просвете "потерянного" дренажа. Один из пациентов преклонного возраста скончался в ближайшем послеоперационном перио­де, и еще одна больная обратилась спустя 6 мес по по­воду желтухи, вызванной стриктурой проксимально­го отдела гепатикохоледоха.

Если в наблюдениях, представленных выше, после разделения сращений в области шейки желчного пу­зыря и выделения пузырного протока гепатикохоле-дох был доступен осмотру и выполнение холангио-графии особых затруднений не вызывало, то у 4 па­циентов этому препятствовал инфильтрат весьма плотной консистенции, сформировавшийся между шейкой желчного пузыря и гепатодуоденальной связкой. Попытка применить лапароскопический ме­тод в одном из этих наблюдений успеха не имела. Всем 4 пациентам была выполнена лапаротомия, ре-

абдоминальная хирургия

зекция и санация оставленной части желчного пузы­ря и пузырного протока. Осмотреть внепеченочный желчный проток в зоне сужения не представлялось возможным, в связи с чем применяли холангиогра-фию. Исследование выполняли после вскрытия желч­ного пузыря, извлечения его содержимого и восста­новления проходимости пузырного протока. Таким образом, наиболее распространенной операцией при 1 -й форме синдрома Мириззи явля­ется холецистэктомия, дренирование гепатикохо-ледоха по Керу, продолжающееся не менее 1 мес. Объем операции устанавливается путем интраопе-рационной ревизии деформированного отдела внепеченочного желчного протока. В случаях ког­да изменения носят необратимый характер, т.е. ди­агностируется стриктура, может быть использова­на пластика гепатикохоледоха на потерянном дре­наже, после предварительной ЭПСТ. Опубликова­ны отдельные наблюдения успешного применения гепатикоеюностомии, однако поиск оптимальных методов лечения этого осложнения желчно-камен­ной болезни продолжается.

Переходя к хирургическому лечению 2-й формы синдрома Мириззи, следует отметить, что при этом заболевании, так же как и при 1 -й форме, использу­ется субтотальная холецистэктомия или резекция желчного пузыря. Однако при стенозе проксималь­ного отдела гепатикохоледоха, когда выделение элементов треугольника Кало чревато развитием тяжелых осложнений, эта операция применяется в редких случаях и является вынужденной мерой. Оставление части желчного пузыря при 2-й форме синдрома следует считать этапом хирургического вмешательства, так как в последующем из нее вы­краивается лоскут для закрытия свищевого отвер­стия. Такое восстановление целостности гепатико­холедоха целесообразно в тех случаях, когда сви­щевое отверстие занимает около 2/3 окружности протока и сопоставление краев дефекта путем про­стого ушивания может привести к сужению его просвета. При более значительных разрушениях стенки внепеченочного желчного протока наибо­лее предпочтительной операцией является гепати-коеюностомия, восстановление же целостности протока конец в конец нередко завершается фор­мированием стриктуры и в настоящее время не применяется.

Очевидно, что наличие патологического сооб­щения между желчным пузырем и проксимальным отделом гепатикохоледоха не несет в себе особой угрозы для здоровья пациентов, тогда как наруше-

ние оттока желчи чревато фатальным исходом. По­этому, как и многие другие авторы, считаем стрем­ление к выполнению операции в полном объеме не всегда оправданным. При высокой степени опера-ционно-наркозного риска обьем хирургического вмешательства может быть сокращен до холедохо-томии и освобождения желчного протока от кон­крементов. В отдельных случаях, когда выделение гепатикохоледоха невозможно или связано с рис­ком развития осложнений, того же результата мож­но добиться посредством холецистотомии.

Как правило, подобные операции заканчиваются дренированием внепеченочного желчного прото­ка по Керу. Мы считаем, что этот вид дренирования следует применять в случаях, когда остаются со­мнения в полном удалении конкрементов из гепа­тикохоледоха, а также при неустраненном стенозе БСДК. Холедохотомию для введения дренажа необ­ходимо выполнять вне зоны свища, выбирая неиз­мененный участок стенки желчного протока. Дре­нирование внепеченочного желчного протока че­рез свищевое отверстие опасно развитием желчно­го перитонита или наружного желчного свища и поэтому не должно применяться в современной билиарной хирургии.

Проведенное исследование показывает, что ре­зультаты лечения синдрома Мириззи оставляют желать лучшего. Так, общая летальность, по нашим данным, составляет 11%. Неудовлетворительные результаты отдаленного послеоперационного пе­риода, обусловленные стриктурой гепатикохоле­доха и резидуальным холедохолитиазом, отмеча­ются у 13% больных почти с одинаковой частотой в обеих группах пациентов. Таким образом, синдром Мириззи остается одной из наиболее сложных проблем билиарной хирургии.

Литература

1. Ревякин В.И., Василенко Ю.В., Ибрагимов Н.И. и др. Диагности­
ческая эффективность эндоскопической ретроградной панкреа-
тохолангиографии и методы ее повышения., 1996.- №4.- С. 33-9-

2. Baer H.U., Matthews J.B., Schweizer W.P. et al. Management of the
Mirizzi syndrom and the surgical implications of cholecystcholedochal
fistula // Brit. J. Surg., 1990, Jul.- 77 (7): p. 743-54.

3. Berta R., Pangini G.C., Zamboni P. et al. Laparoscopic tretment of
Mirizz's syndrome // Minerva Chir, 1995, Jun.- 50 (6): p. 547-52.
4.Csendes A., Diaz J.C., Burdiles P. et al. Mirizzi syndrome and cholecys-
tobiliary fistula: a unifying classification // Brit. J. Surg., 1989, Nov.- 76
(ll):p.l 139-43.

5. Curet M.J., Rosendal D.E., Congilosi S. Mirizzi syndrome in a Nativ
Amtrican population. Amer. J. Surg. 1994, Dec- 168 (6): p. 343-6.

6. Mirizzi P.L Sindrome del conducto hepatico //J. Int. del Chir., 1948.-
8: p. 731-77.

227

абдоминальная хирургия