Профилактика хронической венозной недостаточности

- Ведение подвижного образа жизни, чередование статической нагрузки с ходьбой, бегом, плаванием.
- Во время отдыха держать ноги в приподнятом положении.
- Следить за массой тела
- Носить удобную обувь с каблуком до 4 см, в случае необходимости пользоваться ортопедическими стельками.
- При использовании эстрогенных препаратов (оральные контрацептивы), при беременности в плановом порядке выполнять УЗИ вен нижних конечностей.
- В случае необходимости использовать эластическую компрессию и лекарственные препараты

3. Служба скорой и неотложной медицинской помощи. Значение и функции специализированных бригад скорой медицинской помощи. Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта.

Бригады специализированной медицинской помощи (БСМП) могут быть штатными или нештатными. Они являются мобильными формированиями СМК и предназначены для специализации или усиления лечебно-профилактических учреждений, участвующих в ликвидации последствий ЧС.

Основными задачами БСМП являются:

· медицинская сортировка пораженных, нуждающихся в специализированной медицинской помощи;

· оказание специализированной медицинской помощи пораженным и лечение нетранспортабельных пораженных;

· подготовка пораженных к эвакуации в специализированные ЛПУ;

· оказание консультативно-методической помощи пораженным в ЛПУ.

Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет.

По приказу Министерства здравоохранения СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» на каждые 10000 взрослого населения положено 0,4 ставки врача-хирурга поликлиники. На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры. При наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов установлена ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поликлиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

Хирургическое отделение поликлиники или хирургиче­ский кабинет амбулатории предназначается для приема и обследования больных с разнообразными хирургическими заболеваниями и лечения тех из них, которые не нуждаются в госпитализации. В этих же отделениях или кабине­тах производятся небольшие по объему оперативные вме­шательства, перевязки, вливания, накладываются гипсо­вые повязки и т. д.

Объем деятельности хирургического отделения поли­клиники, состав его помещений, оборудование и штаты зависят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачебных посещений в день (больных к врачам и врачей к больным на дому). В поликлиниках, где имеет­ся не менее 6 должностей хирургов, организуется хирур­гическое отделение, а при меньшем количестве хирур­гов — хирургический кабинет.

Задачи, стоящие перед поликлиническими учреждениями, сводятся к оказанию населению квалифицированной меди­цинской помощи и проведению оздоровительных профилак­тических мероприятий в районе деятельности поликлиники. Оказание медицинской помощи должно осуществляться в равной степени, как в самой поликлинике, так и на дому.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 44

1. Виды наркоза. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение.

Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Теории наркоза: липидная (Мейером и Овертоном, растворяются в жироподобных веществах), адсорбционная(Траубе и Варбурга, накопление на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя физико-химические свойства), теория торможения окислительных процессов Ферворна(блокировка ферментов), коагуляционная Бернара, Рихтера, Банкрофта(вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток), физиологическая(Галкин, Сеченов, Павлов, Введенского(наркологический сон с позиции торможения ЦНС)

Выделяют четыре стадии:

I – аналгезия (в сознании, заторможен, отсутствует поверхностная чувствительность, сохранена глубокая. Возможны кратковременные вмешательства. 3-4 мин),

II – возбуждение(сознание отсутствует, двигательное и речевое возбуждение. Гиперемия кожных покровов, пульс частый, АД повышено, широкие зрачки, реагируют на свет, возможно слезотечение, кашель, усиление бронхиальной секреции, рвота. 7-15мин. Операции не проводят).,

III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, (1 ур.- больной спокойный, дыхание ровное, АД и пульс в норме, зрачки сужаются, реакция на свет сохранена. Плавное движение глазных яблок. Сохранены роговичный и глоточный рефлексы. Мышечный тонус сохранен. 2 уровень- движение глаз.яблок прекращаются, постепенно расширяются, реакция на свет ослабевает, дыхание спокойное и ровное, АД и пульс норма, снижение мышечного тонуса. Проводят брюшно-полостные операции. 3 уровень- глубокие наркоз. Зрачки расширены, роговичный рефлекс отсутствует. Полное расслабление мышц. Дыхание поверхностное, диафрагмальное. Возможно западение языка. Пульс учащен, АД понижено. 4 уровень- максимальное расширение зрачков без реакции на свет. Дыхание поверхностное, пульс нитевидный, частый, АД низкое. Возможна остановка дыхания и кровообращения)

IV - пробуждение.

Осложнения: Рвота: В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация- попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Опасна регургитация- пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). При попадании в трахею – ларингоспазм или бронхоспазм, нарушение дыхание с гипоксией – синдром Мендельсона(цианоз, бронхоспазм, тахикардия); в легкие – тяжелая пневмония. Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка его содержимое с помощью зонда. У больных с перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуют умеренное положение Тренделенбурга. Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть набок. Необходимо наблюдение за больным.

Обструкция дыхательных путей- возможно при западении языка при глубоком наркозе, попадание инородных тел. необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зубные протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; 3) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение из трахеи интубационной трубки или её перегиб. Предотвращены при чётком владении методикой интубации и контроле стояния интубационной трубки в трахее над её бифуркацией (с помощью аускультации лёгких).

Артериальная гипотония: может наступить под воздействием наркотических веществ на сердце или сосудисто-двигательный центр. Артериальная гипотензия может появиться у больных с низким объё- мом циркулирующей крови (ОЦК) при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения перед наркозом нужно восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь. Нарушение ритма сердца: при 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ - барбитуратов, галотана; 3) применения эпинефрина на фоне галотана. Необходим ЭКГконтроль. Остановка сердца: причина - неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния. Сердечн-легочная реанимация.

Со стороны нервной системы: снижение температуры - за счёт воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции, а также вследствие охлаждения больного в операционной. необходимо следить за температурой в операционной (21-22 ?С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать растворы, подогретые до температу- ры тела, проводить вдыхание тёплых увлажнённых наркотических средств, контролировать температуру тела больного. Отёк головного мозга- следствие длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение нужно начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов. при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90 от туловища, заведение руки за голову, фиксация руки к дуге операционного стола, укладка ног на держателе без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.

2. Травма головы. Классификация. Оценка тяжести пострадавшего. Основные опасности травм головы, представляющие угрозу жизни больных. Первая медицинская помощь при травме головы. Особенности транспортировки больных.

Открытые травмы головы: поврежден кожный покров, апоневроз, дно раны – кость или глубжележащие ткани. Проникающая – с повреждением твердой мозговой оболочки.

К закрытым травмам черепа относятся черепно-мозговые повреждения без нарушения целостности кожных покровов головы и травматические повреждения мозга при ранении мягких тканей, но без повреждения костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга, эти виды травм могут сочетаться.

Переломы черепа могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов, локализованных в своде или основании черепа. Вдавленные переломы черепа могут сопровождаться повреждением мозга в виде ушиба или сдавления. При переломах основания черепа часто возникает истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из носа (назальная ликворея - при дефекте твёрдой мозговой оболочки в области пластинки решётчатой кости или в месте перелома клиновидной кости) или из слухового прохода (ушная ликворея - при переломе пирамиды височной кости). При этом возникающие кровоизлияния в мягкие ткани головы характеризуются соответствующей локализацией: при переломе костей в области передней черепной ямки - область глазниц (симптом очков); задней черепной ямки - область затылка или задней поверхности шеи; средней черепной ямки (пирамиды височной кости) - область сосцевидного отростка.

Механизмы измененийпри закрытой черепно-мозговой травме: 1) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы; 2) распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным его ушибом о внутренние костные выступы черепа (противоудар); 3) расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем - гиперемией и венозным застоем, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости, развитием гипоксии и отёка мозга.

Общемозговыми симптомами : расстройства сознания (угнетение или потеря), головная боль, рвота, повышение ликворного давления. возможны очаговые неврологические симптомы - расстройства движений, потеря чувствительности в той или иной области тела. Возможны признаки раздражения мозговых оболочек - менингеальные симптомы.

Специальные методы исследования.Рентгенография черепа в двух проекциях позволяет выявить перелом костей, наличие вдавления костных отломков. Поясничная пункция - пункция подпаутинного пространства спинного мозга между остистыми отростками L_III, L_IV или L, L_V. Её цель - выяснить характер цереброспинальной жидкости; наличие в ней крови, степень прозрачности, большое значение имеет повышение ликворного давления (в норме 100-180 мм вод.ст.). При пункции берут 1-2 мл жидкости для лабораторного иссле-дования - определения клеточного состава, содержания белка и др.Эхоэнцефалография - УЗИ головного мозга, позволяет определить наличие внутричерепной гематомы и смещение мозга, обусловленное гематомой. Ангиография - контрастное исследование сосудов мозга, используется в случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз. Этот метод даёт возможность чётко определить внутричерепную гематому. пробную трепанацию черепа - делают диагностические фрезевые отверстия в местах, подозрительных на наличие гематомы, или в местах наиболее частой их локализации.

Сотрясение мозга. Грубых анатомических изменений мозгового вещества при этом не отмечается, а наблюдаются анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отёк мозга.Клиника - кратковременная потеря сознания; ретроградная амнезия- утрата памяти на события, предшествовавшие травме; рвота,которая возникает вскоре после травмы. Пульс и АД в норме. Отсутствуют симптомы локального повреждения головного мозга и раздражения мозговых оболочек. Жалобы - головная боль, головокружение, шум в ушах. Больных беспокоят бессонница, боль при движении глазных яблок, повышенная потливость.Лечениепроводят в стационаре, наблюдение за больным осуществляют в течение 10-12 дней, чтобы своевременно выявить другие возможные повреждения мозга, иногда протекающие под видом сотрясения. Назначают постельный режим на 5-7 дней, применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства. При явлениях отёка мозга проводят дегидратационную терапию.

Сдавление головного мозга при травматических повреждениях происходит вследствие механического уменьшения ёмкости черепной коробки за счёт костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной гематомы, увеличения объёма мозга из-за его травматического отёка при массивных ушибах. Причины- внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения сосудов, вен мозговых оболочек, венозных синусов, диплоических вен и образования гематомы. виды гематом: эпидуральная гематома- над твёрдой мозговой оболочкой; субдуральная гематома- под твёрдой мозговой оболочкой; внутрижелудочковая гематома- в желудочках мозга; внутримозговая гематома- в мозговой ткани. Для появления клинических симптомов достаточно - 30-40 мл. Для внутрижелудочковых гематом достаточен и меньший её объём, для них характерно быстрое развитие мозговой комы с тяжёлыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, менингеальными симптомами, высокой температурой тела. Симптомы сдавления мозга проявляются не сразу, а через несколько часов или дней после травмы (так называемый светлый промежуток). Сразу же после травмы - кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание восстанавливается, головная боль исчезает или уменьшается, потом она вновь нарастает, может стать невыносимой, одновременно появляются головокружение, тошнота, рвота. Дыхание учащается, пульс становится редким, наполнение его хорошее, АД не изменяется или несколько повышается. Больной становится заторможённым, нарастает угнетение сознания, вплоть до комы. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич .Если больному вовремя не будет оказана помощь, может наступить смерть от сдавления, отёка мозга и паралича центров жизненно важных органов - дыхательного и сосудодвигательного. Эхоэнцефалография, КТ - уточнить локализацию внутричерепной гематомы, рентгенография выявляет вдавленный перелом свода черепа. Лечениесдавления мозга хирургическое. Оно предусматривает удаление костных отломков при вдавленных переломах, удаление гематомы и остановку продолжающегося кровотечения. Всех больных направляют в стационар, учитывая тяжесть состояния и прогноз.При развитии отёка мозга применяют дегидратационную терапию с помощью фуросемида, мочевины, маннитола. Проводят коррекцию ацидоза, назначают десенсибилизирующие, седативные средства, оксигенотерапию, используют местную гипотермию.

Ушиб мозга характеризуется нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может быть в виде небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани. Лёгкой степени: потеря сознания продолжительностью до 1 ч, невыраженные нарушения иннервации в зависимости от места ушиба мозга. При средней тяжести- утрата или угнетение сознания продолжается несколько часов, чётко выражены признаки локального повреждения мозга, преходящие нарушения функций жизненно важных органов, афазия, парезы. При тяжёлой степени- мозга потеря сознания или его угнетение продолжаются до 1 сут и более, имеются выраженные признаки локального повреждения мозга, нарушения функций жизненно важных органов (сердца, лёгких) вследствие изменений в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек. ЛечениеПостельный режим при лёгкой степени необходим в течение 2 нед, при средней тяжести - 3 нед, при тяжёлой - 4 нед. Лечение консервативное, дегидратационную терапию, применение антибактериальных средств (антибиотиков) для предупреждения менингита, энцефалита. Последнее возможно при переломе основания черепа с возникшим сообщением субарахноидального пространства с носоглоткой, слуховым проходом, когда появляется риск проникновения микрофлоры в полость черепа. Используют поясничные пункции с диагностической целью. При размозжении вещества мозга с развитием некроза появляется местный отёк, который приводит к сдавлению мозга, как и при внутричерепной гематоме. В этих случаях показана операция - трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга.

3. Диспансеризация хирургических больных. Порядок госпитализации плановых и экстренных больных. Хирургические аспекты диспансеризации населения.

Различают два вида диспансеризации. Это диспансеризация больных, страдающих определенными хроническими заболеваниями, и диспансеризация отдельных контингентов здоровых. Примером последнего метода может служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных какими-то особенностями труда и жизни, например, механизаторов, работников молочных ферм, пастухов и др.

При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следующие группы лиц:

• здоровые;

• лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням);

• лица, перенесшие оперативные вмешательства.

Первая группа — здоровые лица — подлежит профилактическому осмотру один раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования этих больных направляют в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации согласно плану, составленному врачом.

Диспансеризацию второй группы — больных с хроническими хирургическими заболеваниями — проводят 2—4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей.

Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом и др.

С помощью хирурга-куратора выявляют лиц, подлежащих плановому оперативному вмешательству, и составляют план направления в хирургическое отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследованию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке, что значительно удешевляет лечение.

Часть больных, страдающих теми или иными хроническими хирургическими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть радикально оперированы из-за запущенности процесса или общих противопоказаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии, целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и трудоспособности. План их лечения, направление в стационар, санаторно-курортное лечение и др. также составляет хирург с учетом сезонности обострения болезни.

Выделяют и другую группу пациентов, которые по своему заболеванию нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реабилитации, например, после резекции желудка по поводу язвы, холецистэктомии и т.п.

Следующая группа — это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. Сюда включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению.

Плановая госпитализация осуществляется по направлению лечебно-профилактических учреждений после предварительного осмотра заведующим профильным отделением.

· В целях организации потока поступающих больных заведующий профильным отделением производит запись направляемых больных по датам и времени госпитализации в зависимости от состояния больного и наличия свободных мест в отделении.

· Консультации по отбору больных для плановой госпитализации производятся в приемном покое заведующим профильным отделением или лицом его заменяющим

· Основанием для госпитализации является направление лечащего врача поликлиники, заверенное подписью заведующего профильным отделением.

Экстренная госпитализация может осуществляться при направлении больного:

а) врачом станции скорой медицинской помощи;

б) врачом поликлиник.

2. Без направления:

а) по жизненным показателям при самостоятельном обращении больного;

б) или его доставке другими лицами.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 45

1. Понятие о деонтологии. Деонтология как необходимый и обязательный элемент хирургической деятельности. Моральный облик и общая культура врача. Врачебная этика, врачебное мышление и новые медицинские технологии.

Медицинская деонтология- совокупность этических норм выполне­ния медработниками своих профессиональных обязанностей Элементы врачебной деонтологии:

Врач и больной.