Психопатологические предпосылки

В наркологической литературе очень много публикаций о психической заболеваемости лиц, злоупотребляющих психо­активными веществами. Так, наиболее распространенные по­казатели психических заболеваний среди наркоманов состав-

447 ляют, по данным одних авторов, 53,1 % (в 4,5 раза выше, чем у незлоупотребляющих), других —61 % [Hall W., Darke S., 1993; Fogel В. S. et al, 1996 — цит. по Караджановой А. С., 2003]. На наш взгляд, эти цифры высоки, если имеются в ви­ду психические расстройства, предшествующие наркотизации, и слишком низки, на взгляд психопатолога, если оценивать психический результативный статус наркомана.

Относительная частота злоупотребления наркотиками и алкоголем среди психически больных сейчас может быть ус­тановлена не в наркологической, а в психиатрической кли­нике, однако таких работ практически очень мало. По дан­ным Л. К. Хохлова (1984), 13,6 % случаев всех психических заболеваний отягощены симптоматической алкоголизацией, т. е. доля более высокая, чем процент злоупотребляющих среди здорового населения. М. Raghed (1985) при анализе сыворотки больных, поступивших на психиатрическое лече­ние, установил злоупотребление алкоголем в 31,5 % случаев, наркотическими веществами — в 39,5 % случаев. Истинную же встречаемость этих явлений, вероятно, невозможно уста­новить.

Для того чтобы с уверенностью утверждать, какие психиче­ские расстройства способствуют злоупотреблению, а какие предотвращают его, какие же — синдромальное следствие са­мого злоупотребления, необходимо учитывать все случаи зло­употребления среди населения, распределение среди злоупот­ребляющих случаев психопатологии и соответствие этого рас­пределения психиатрической заболеваемости в целом в насе­лении.

Необходимость сугубо психиатрической оценки госпитали­зированных больных наркоманией возникает достаточно час­то. В наших наблюдениях она составляла 30—35 % случаев. По данным P. Magiera (1986), только 60,6 % мужчин и 33,3 % женщин страдают «чистой» токсикоманией (наркоманией); у оставшихся пациентов психопатия и социопатия составили соответственно 15,2 и 4,2 %, эндогенная сопутствующая пси­хопатология — 24,2 и 62,5 % случаев. Но все эти данные, учи­тывая эпидемическое распространение наркоманий, все боль­ший охват населения, устарели. Теперь среди наркотизирую­щихся все больше и больше здоровых. Тем не менее возмож­ную сопутствующую психопатологию иметь в виду необхо­димо.

У психически больных отличен мотив наркотизации. Веду­щими оказываются два. Во-первых, это потребность изме­нить, улучшить тягостное психическое состояние — выравни­вание, подъем до нормы, а не повышение сверх удовлетво­ряющей нормы, не поиск эйфории, характерный для обычных случаев наркомании. Этот мотив — частый у аффективно не­устойчивых психопатов и больных эпилепсией, циркулярным

психозом. Во-вторых, это потребность решить некие пробле­мы не эмоционального, а интеллектуального свойства. Позна­вательный мотив, особо частый у психопатов истероидного и шизоидного круга, у больных шизофренией совершенно не схож с тем простодушным любопытством, которое характерно для подростка. Подросток испытывает чувствования и наблю­дает занимательное зрелище. Психически больной использует опьянение как некий инструмент, метод понимания себя, своих возможностей, окружающего — не среды, а мира и сво­его места в нем.

Меньшая значимость мотива поиска эйфории для психиче­ски больных, чем для здоровых, доказывается распространен­ностью злоупотребления седативными или психоделическими препаратами со слабым эйфорическим действием. Разумеется, отрицать подкрепляющее действие эйфории нет оснований (хотя это обобщение, полученное на большом числе наблюде­ний, в отдельном конкретном случае может быть неубедитель­ным — психически больные злоупотребляют и опиатами, и стимуляторами). Помимо мотива наркотизации, выбора пред­почитаемого препарата, наркомании у психически больных отличаются также искаженным формированием наркоманиче-ской зависимости и ее течением.

Мы уже писали [Пятницкая И. Н., 1988], что подвержен­ность психопатов злоупотреблению опьяняющими средствами казалась общепризнанной. Основанием для этого утвержде­ния являются якобы высокая частота преморбидно-психопа­тических личностей в массе больных наркоманией, с одной стороны, а также известная аффективная реактивность и аф­фективная несоразмерность больных психопатией, их малая способность управлять своими побуждениями, влечениями, желаниями — с другой.

У нас нет достаточных данных для отрицания этого тради­ционного, идущего от первых работ, посвященных психопати­ям, взгляда. Однако наш опыт заставляет высказать некото­рые сомнения.

Представление о том, что психопаты с их аффективной ре­активностью, несоразмерностью, неспособностью управлять своими побуждениями и желаниями должны легко вовлекать­ся в наркотизацию, выглядит логично. Но нельзя забывать, что психопату в отличие от здорового человека свойственна непосредственная и скорая реализация аффекта — проявление его болезненного состояния исчерпывает его патологию мо­мента. Тем самым у него нет необходимости поиска дополни­тельных способов снятия напряжения. Само по себе психиче­ское напряжение и у больного, и у здорового — фактор, пре­пятствующий опьянению при приеме наркотических средств (как и алкоголя). То же мы видим при болевом синдроме — анальгетики, седативные средства вызывают не эйфорию, а

29 - И. Н. Пятницкая

449 успокоение. Поиск наркотика лишь для успокоения чересчур дорогостоящий и опасный путь, скорее психопат начнет упот­реблять алкоголь.

Более того, расширение наших знаний о психопатиях по­зволяет считать, что некоторые их формы, напротив, препят­ствуют наркотизации.

Так, психопатии астенического круга характеризуются не только слабостью, истощаемостью психических процессов, но и определенной соматоневрологической стигматизацией. Ве-гетососудистая дистония, нарушения сна, пищеварения, час­тота заболеваемости, в том числе аллергий, сопровождаются озабоченностью своим здоровьем вплоть до ипохондрических фиксаций и неприятием того, что здоровью может повредить. Астенические психопатии, с одной стороны, удерживают от интенсивного группового общения, а с другой — заинтересо­ванность группы в таком сочлене невысока. Для астенических психопатов характерен узкий круг общения, с одним-двумя друзьями, что снижает шансы «знакомства» с наркотиком.

Бесспорно, подвержены наркотизации гипертимные неста­бильные личности и эпилептоидные психопаты, что отмечали В. С. Битенский и соавт. (1998). В последнем случае жела­тельны дополнительное неврологическое обследование и объ­ективный медицинский документальный анализ: многие слу­чаи малой мозговой недостаточности, проявившейся с мла­денчества, в дальнейшем клинически выглядят как генуинные конституциональные психопатии.

Подвержены наркотизации истерические психопаты, но встречаются они среди подростков-наркоманов редко. Чаще наблюдаются истерические реакции (а не истерическая лич­ность, характер), что может считаться свойством возраста, естественным для подростка, попавшего в трудную ситуа­цию.

Нельзя переоценивать роль психопатии в развитии нарко­мании и потому, что этот диагноз часто ошибочен. Следова­тельно, суждения о корреляции того, что названо «психопа­тией», с чем бы то ни было также может быть неправомер­ным.

Диагноз психопатии еще чаще ошибочен при наркоманиях. Основанием диагноза психопатии у наркомана не может быть состояние в момент поступления: мы знаем, что этим боль­ным присущи психопатоподобные реакции. Обычно диагноз ставится на основании анамнеза. Но, как и в случаях алкого­лизма, форма поведения, реагирования, межличностных отно­шений у многих пациентов позволяет оценить преморбидное состояние как более тяжелое. Не всегда это верно. Мы редко используем там, где следует, чисто бытовые понятия невоспи­танности, несдержанности, приобретенные навыки жестоко­сти, грубости и неуважительности, жажду признания и по-

хвал, неспособность преодоления препятствий. Если принять психиатрическую оценку этих черт как проявления экспло-зивности, истеричности и психастении, то иногда это подво­дит к гипердиагностике психопатии.

Психопатизация личности как результат при алкоголизме часто не вызывает сомнений; этот клинический аспект про­блемы алкоголизма нашел освещение во многих работах и подтвержден фактоми. Однако нельзя исключить, что при сборе анамнестических сведений, зачастую неполных и иска­женных, элементы настоящего переносятся в прошлое.

Личностные особенности, уровень психического развития большинства пациентов таковы (форма поведения, реагирова­ния, характер межперсональных отношений), что позволяют, если использовать шкалу не бытовых («не воспитан», «не сдержан»), а психиатрических оценок, утяжелять преморбид­ное состояние. Избыточность психиатрических суждений, их абстрагированность нередко определяют диагноз психопатии там, где есть всего лишь приобретенное хамство и неразви­тость чувств, неспособность преодолевать незначительные трудности или постоянное требование комплиментов и поощ­рений вследствие особенностей отношений в семье.

В связи с последним обстоятельством крайне интересна и значительна работа Ф. В. Кондратьева (1973). Автор показал, как недоучет средовых навыков, «модных» форм поведения, принятых в том или ином кругу, может вести к гипердиагно­стике в психиатрии. Предметом анализа Ф. В. Кондратьев взял ту форму, где диагноз основывается на изменении каче­ства психической деятельности. При диагностике же психопа­тии учитываются психические изменения в целом количест­венные, так как качество, адекватность реакций при психопа­тии сохраняются. И вопрос решается нередко в плоскости «больше-меньше». При учете того, что психопатические осо­бенности в настоящем наглядны, что в прошлом была малая контролируемость больным своего поведения, вероятность ги­пердиагностики преморбидной психопатии весьма высока. Гипердиагностика психопатии может быть объяснима бы­стрым в течение болезни изменением общего рисунка поведе­ния злоупотребляющего, до того как развивается психопатиза-ция — II стадия болезни. Эти ранние изменения также могут быть приняты за преморбидно существовавшие.

То, что психопатия не занимает того места в генезе пьянст­ва, которое ей отводилось в работах 30—40-х годов прошлого века, подтверждается литературными данными последнего времени. Количество преморбидно страдавших психопатией больных алкоголизмом снижается в каждой публикуемой ра­боте.

А. А. Портнов (1987) полагает, что диагноз «психопатия» столь же неинформативен, как и диагноз «психоз». Диагно-

29*

451 стическая расплывчатость, нозологическая условность этой группы патологии хорошо демонстрируются пробой наркоти­ками. При всей многочисленности форм и, согласно различ­ным систематикам, разнообразии генеза (ядерные, краевые, развития и психопатизации) мотивы обращения к опьянению, ответы на интоксикацию, формы последующего злоупотреб­ления ограничены в своем числе. А. А. Портнов и М. М. Ра-китин (1988) показали, что, помимо условного «камуфлиро­ванного» диагноза психопатии, осознанно, с целью облегче­ния социальной судьбы прикрывающего прочие заболевания эндогенного или эрогенного генеза, катамнез подтверждает присутствие в группе «психопатов» больных иной нозологии. Достоверным диагноз психопатии оказался в 15,9 % случаев. В 42,6 % наблюдений пациенты страдали органическими бо­лезнями центральной нервной системы, в 41,5 % — процессу­альными заболеваниями. Эти данные позволяют понять при­чину различий злоупотребления наркотиками у «психопатов», казалось, однотипных клинических форм.

Как отмечают А. А. Портнов и соавт. (1987), «психопатии» при органическом поражении ЦНС были представлены экс­плозивной, истерической, в меньшей степени аффективной и астенической формами. Основанием для постановки диагноза в большинстве случаев служила различной степени выражен­ности и различная по форме эксплозивность. Когда диагноз не служил камуфляжем основного заболевания, выявлен яс­ный недоучет анамнестических сведений о наличии раннего энуреза, снохождений, парциальных судорог и даже разверну­тых эпилептических припадков. Наличие в статусе и истории развития больных таких проявлений, как огрубление эмоцио­нальных реакций, утрата или ослабление возможностей само­коррекции в социальной среде, нарастание эгоцентрических тенденций и, реже, расстройства внимания и памяти, объяс­нялось не психопатоподобными проявлениями при текущем или резидуальном органическом психосиндроме, а проявлени­ем собственно психопатических конституциональных свойств личности. Сюда относились и те случаи дебильности и алко­голизма, при которых также был поставлен диагноз «психопа­тия».

Таким образом, признаки органического психосиндрома на ранних этапах его развития и в резидиуме очень часто не рас­познаются вовсе или неправильно расцениваются как тоталь­ные и стабильные черты патологического характера.

Исследования психопатологии пубертата вынуждают вооб­ще ограничивать диагностику психопатий и тем самым также снижать их роль в приобщении к злоупотреблению. То, что производит впечатление психопатии, у подростка зачастую является нормой его возраста: неуравновешенность, эмоцио­нальные колебания, избыточная реактивность, чрезмерность

аффективных реакций. Особая осторожность суждений необ­ходима при отсутствии объективных анамнестических сведе­ний, что, учитывая особенности многих семей, не редкость. В случаях прекращения злоупотребления длительный, до 2— 5 лет, катамнез показывает, что по мере взросления психопа­тические черты сглаживаются и даже исчезают бесследно. Продолжение злоупотребления усугубляет эти черты, но диф­ференцировать здесь генуинную психопатию и психопатиза-цию больного наркоманией крайне трудно.

По мнению А. А. Портнова и соавт. (1987), диагноз психо­патии ошибочно выставляется при психопатоподобном этапе становления мозгового органического синдрома, нераспо­знанном алкоголизме, эпилепсии с редкими или ночными припадками, травматической энцефалопатии и малой мозго­вой недостаточности, ситуационных реакциях у олигофренов, ситуационных реакциях при патологическом пубертатном кризе, затянувшемся пубертате с нарушениями адаптации, психическом инфантилизме с незрелостью эмоциональных реакций. Нередко как психопатия трактуется малопрогреди-ентная шизофрения с явлениями астении, истерии, навязчи-востей, неадекватными аффективными ответами на протяже­нии нескольких лет, пока не станут наглядными дефицитар-ные или продуктивные симптомы.

«Психопатии» у процессуальных больных представлены шизоидными, аффективными, паранойяльными и в меньшей степени эксплозивными и мозаичными формами. Основанием для соответствующей диагностики служили аутохтонные, а иногда и реактивно спровоцированные аффективные колеба­ния, аутизация, ослабление контактов, падение энергетиче­ского потенциала или резкое изменение установок личности, появление грубости и нетерпимости по отношению к родст­венникам, извращение или потускнение эмоциональных реак­ций. В этой группе в большинстве случаев признаки сниже­ния уровня личности по эндогенному типу расценивались как тотальные, стабильные и выраженные до степени дезадапта­ции проявления психопатического характера.

По описанию А. А. Портнова и соавт. (1987), самой мало­численной, неоднородной и сложной явилась группа истин­ных психопатий. Здесь в анамнезе отмечались невротические реакции, чаще в виде невротических депрессий с демонстра­тивными суицидальными высказываниями и даже действия­ми, сопровождавшиеся эпитимными тенденциями, соматове-гетативными расстройствами, выраженной жалостью к себе, активным поиском сочувствия у окружающих. Реже обнару­живались затяжные невротические депрессии с ипохондриче­скими переживаниями и выраженной астенической симпто­матикой. В других случаях пациенты в возрасте от 11 до 15 лет проявляли грубость, упрямство, завышенную самооценку,

453 стремление к самоутверждению в микросоциальной среде, делинквентное поведение. Именно эти пациенты были склонны к бурным аффективным реакциям протеста, вплоть до суици­дальных попыток.

Таким образом, «нерасположенность» психопатов опреде­ленного типа к наркотизации, субъективная для них неэффек­тивность или непереносимость наркотиков, ошибочная поста­новка во многих случаях самого диагноза психопатии, служа­щего маской несоциализированности, бескультурной возрас­тной манеры поведения, иной психопатологии, дают основа­ние считать проблему взаимосвязи психопатии и наркомании нерешенной.

В наших собственных наблюдениях отмечались два типа психопатии в преморбиде — эпилептоидный и истерический.

Для эпилептоидного типа характерной была склонность к злоупотреблению снотворными и транквилизирующими средствами; в группе наркоманов, злоупотребляющих стиму­ляторами, этот тип не встречался. По наблюдению и В. С. Битенского и соавт. (1990), эпилептоидного типа под­ростки «гашиш, психостимуляторы обычно отвергают». При эпилептоидных чертах личности привыкание наступает дос­таточно быстро. Особенностью наркомании, развившейся у таких больных, оказывается сильное обсессивное влечение, что делает их лечение трудным и длительным. Усугубление личностных особенностей — медлительность в сочетании с аффективными колебаниями в форме отрицательных дисфо­рии, приступов злобы и агрессивности — быстро ведет к со­циальной декомпенсации. Длительный катамнез в этой груп­пе отсутствует: больные часто совершают преступления и бы­вают осуждены.

При истерических психопатиях не отмечалось предпочте­ние какой-либо группы наркотических веществ; выбор соот­ветствовал принятому в компании. Но предпочтение психоде­лических препаратов, особенно гашиша, а также опиатов име­ет место в артистической и художественной среде, что рацио­нализируется как стремление к творческому осмыслению, по­иск вдохновения. Эта легенда, идущая от III. Бодлера, до сих пор жива в богемных кругах. Примечательно, что, вопреки этому убеждению, творческая активность падает одной из первых, и художники оказываются способными только к ра­боте в стиле модерн-арт, к темам разрушения естественных форм (дисморфофобические переживания) и мизантропии, отвращения к телу. Больные депрофессионализируются, но удерживаются в прежнем круге достаточно долго — объясня­ется это, вероятно, хаотичностью, нетребовательностью сре­ды. Оценка скорости развития болезни пациентов с истериче­скими чертами затруднена тем, что при госпитализации со­стояние ими аггравируется, объективный анамнез достоверно получить не удается. Наблюдаемая картина всегда красочна и чрезмерна.

Æàëîáû àáñòèíåíòíîãî õàðàêòåðà äëÿòñÿ è òîãäà, êîãäà îáúåêòèâíûå ïðèçíàêè ëèøåíèÿ èñ÷åçàþò (ìèäðèàç, ñîñóäè­ñòàÿ è ìûøå÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ è ïð.). Áîëüíûå âñåãäà áåñïî­êîéíûå, òðåáóþò âûïèñêè ïîä ðàçíûìè ïðåäëîãàìè. Íàõîäÿñü ïîñòîÿííî â êðóãó äðóãèõ ïàöèåíòîâ, îíè îáÿçàòåëüíî íàðó­øàþò ðåæèì — ïî èìåþùåéñÿ ó íèõ èíòîêñèêàöèè áåçîøè­áî÷íî ìîæíî óçíàòü î òàéíîì ïðîíîñå íàðêîòèêà â îòäåëåíèå. Íî ýòî åùå íå ñâèäåòåëüñòâóåò î äëÿùåìñÿ âëå÷åíèè, ðàâíî êàê è ÷àñòûå ðåöèäèâû â ïîñëåäóþùåì. Ýòè ïàöèåíòû ãîñïè­òàëèçèðóþòñÿ ÷àùå, ÷åì ïñèõîïàòû äðóãèõ òèïîâ. Òðóäíîñòè â îöåíêå ñòåïåíè çàâèñèìîñòè â òîì, ÷òî ïîâåäåíèå èñòåðè÷å­ñêèõ ïñèõîïàòîâ â áîëüøîé ìåðå îïðåäåëÿåòñÿ îêðóæåíèåì, à íå ñîáñòâåííûìè íóæäàìè. Ýòèì áîëüíûå íàïîìèíàþò ïîä­ðîñòêîâ, íàðêîòèçàöèÿ êîòîðûõ òàêæå â çíà÷èòåëüíîé ìåðå äèêòóåòñÿ ãðóïïîé ñâåðñòíèêîâ. Âûðàæåíèå «âå÷íî þíûé ïñèõîïàò», íà íàø âçãëÿä, ïîäðàçóìåâàåò èìåííî èñòåðè÷å­ñêèé òèï ïñèõîïàòèè.

В целом сформированная у психопатов наркоманическая зависимость отличается неудержимостью, высокопрогредиентным течением, яркостью психопатологической, в частно­сти аффективной, симптоматики, малой курабельностью и плохим прогнозом.

Психопатам, как эгоцентрикам, свойственны крайние фор­мы поведения, они всегда «в первых рядах». Действительно, ранние (конца XIX в.) публикации содержали указания на вы­сокую долю психопатов среди наркоманов. По мере распро­странения наркотизации, утраты ею ореола необычности число психопатов — это прослеживается в литературе — неук­лонно снижается. В настоящее время их притягивает другая (общественная) активность.

Трактовка депрессий в современной психопатологии чрез­мерно широка. Проявлением депрессии считают булимию, анорексию, другие расстройства влечений, дисфории. Однако поводом к наркотизации служат не только подавленное на­строение, но и положительные эмоции, не желание рассла­биться, а ситуации, требующие выдержки и самоконтроля. Дисфория не эквивалентна депрессии, напротив, депрессия — обычно составляющая, одно из возможных выражений дис­фории. Причинную роль депрессий усматривают как в аффек­тивной патологии на фоне развившейся наркомании, так и в преморбидных колебаниях настроения, хотя эмоциональный фон, другие психические функции в норме колеблются обяза­тельно. Особо популярна такая точка зрения в США. Однако группа больных с депрессивной симптоматикой не отличается наглядной частотой злоупотребления. Выход и здесь видят в расширении границ депрессии.

Публикуются исследования, в которых указывается на час­тоту депрессий у подростков и даже детей, в том числе 5-лет­них. При этом спектр симптомов включает соматические жа­лобы, снижение энергетического потенциала у 5-летних, а на­рушения настроения возникают позже: в сочетании с трево­гой, аутоагрессией у 13-летних, с отказом и тревогой у 17-лет­них подростков; предполагается, что гнев и раздражитель­ность — проявление депрессии у детей; часто депрессию видят у детей с задержкой развития и расстройствами поведения — объединение в один синдром симптоматически различных, как мы видим, регистров невозможно для психиатров, вла­деющих широким кругом клинических представлений.

При том, что нейромедиаторному сходству наркомании и депрессий, как мы покажем в следующей главе, не следует придавать существенного значения, при том, что границы де­прессии и ее выражения чрезмерно расширены, исключать отрицательные чувствования из этиологических предпосылок наркотизации нельзя. У некоторых пациентов (возраста об­ратного развития, соматических, психически больных) де­прессивные переживания оказываются наглядным побуди­тельным мотивом злоупотребления.

Взгляд на наркотизацию как следствие депрессии требует особой оценки. Это мнение распространено в США, его вы­сказывают некоторые европейские специалисты (например, в Италии). Повторяемая также у нас некоторыми лицами, кото­рые заняты лечением больных наркоманией, точка зрения о связи депрессии (неудовлетворенности, отсутствия удовольст­вия и радости в повседневности) с приобщением к наркоти­кам нами не разделяется. Если бы это было так, то наркотиза­ция чаще определялась бы у лиц возраста обратного развития, которому свойственны переживания депрессивного, дисфорического регистра. Молодости, как известно, свойствен высо­кий эмоциональный фон. Даже реактивная депрессия у под­ростков часто проявляется не привычной депрессивной кар­тиной, которую мы видим у взрослых, а напряженным нега­тивизмом, раздражительностью, драчливостью, делинквентно-стью (А. А. Портнов). И наконец, если бы наркомания была следствием депрессии, то злоупотребление оставалось инди­видуальной проблемой, не выходящей за границы психиче­ской заболеваемости в популяции, и не стало бы массовым, социальным явлением.

Из сказанного не следует, что невозможна наркотизация депрессивных больных как частного случая злоупотребления (отнюдь не массового, свойственного большинству). Но здесь мы должны вспомнить особый эффект, в частности, опиатов, известный психиатрам, которые лечили циркулярный психоз. И в маниакальной, и в депрессивной фазах опиаты не дейст­вуют на больных эйфоризирующе. Точно так же, кстати, без эйфории действуют опиаты при болевом синдроме. Во всех этих случаях наркотик снимает остроту симптоматики, дает чувство удовлетворения и состояние успокоения, но не боль­ше. Эйфорические ощущения возникают только тогда, когда наркотик продолжают назначать по миновании болезненного состояния (в том числе на фоне угасшей боли). Поскольку де­прессивная фаза циркулярного психоза — затяжное состояние, опыт психиатрии в допсихолептическую (донейролептиче-скую) эпоху свидетельствовал: циркулярные больные регуляр­но принимали в течение многих недель препараты опия, но не становились наркоманами.

Шизоидная психопатия и шизофрения (как латентная, так и манифестировавшая) достаточно часто оказываются психо­патологическим фоном наркотизации и наркомании. Мотив тяготения этих больных к опьянению — познавательный. По­требность в облегчении контактов с другими людьми в каче­стве мотива наркотизации, отмечаемого некоторыми авторами у этих больных, на наш взгляд, не выражена. Здесь часто при­сутствует одиночная наркотизация. Потребность в общении субъективно незначительна; желание общаться скорее наблю­дается у лиц невротического типа, психопатов, при различных состояниях органической недостаточности ЦНС.

В литературе отмечено [Schneider F., Siris S., 1987], что больные шизофренией по сравнению с другими психически больными и здоровыми чаще используют амфетамины, кока­ин, каннабис, галлюциногены, ингалянты, кофеин и табак; употребление алкоголя, опиатов и гипноседативных незначи­тельно. Со своей стороны, соглашаясь с последним замечани­ем, мы не может подтвердить склонность больных шизофре­нией к стимуляторам — возможно, эта склонность нарастает с длительностью процессуальных расстройств. По нашим на­блюдениям, не только у больных шизофренией, но и у шизо­идных психопатов предпочитаемые препараты — психоделиче­ские (гашиш, циклодол, летучие наркотически действующие вещества). Более ценными, нежели телесные ощущения, ока­зываются переживания дереализации и в некоторых случаях деперсонализации, сенестопатии. У этих больных нередко и в опьянении седативными препаратами возникают пережива­ния, как в опьянении психоделическими средствами.

В связи с этим представляется необходимой переоценка ут­верждений о том, что гашиш и ЛСД провоцируют шизофре­нию и шизоформные психозы у здоровых, и обсуждение про­блемы выбора наркотика с теми или иными психотропными качествами, определенными категориями больных.

Существование эндогенного расстройства искажает разви­тие наркоманической зависимости. Толерантность увеличива­ется, но отличается колебаниями большого размаха: пациент может долгое время довольствоваться индивидуально малой дозой, не испытывая лишения. Более того, злоупотребление остается нерегулярным, с неупорядоченными интервалами. Обсессивное влечение не занимает значительного места в психической жизни, но потребность в наркотике для психи­ческого комфорта обычно спонтанно декларируется больны­ми. Синдром физической зависимости проявляется слабо. Так же как при алкоголизации, у этих больных незначительна и неполна наркоманическая симптоматика. Трудно оценить и компульсивное влечение, поскольку у пациентов сфера влече­ний искажается по многим параметрам (особые, нередко не­аппетитные диеты, дромомания, сексуальные перверзии, суи­циды и пр.). Иногда после длительной, свыше 2—3 лет, хотя и нерегулярной, но постоянной наркотизации у госпитализи­рованного пациента абстинентный синдром не обнаруживает­ся. Характерно быстрое появление психотических рас­стройств.

Возникающие острые психозы, как и у психически здоро­вых лиц, приурочены в зависимости от вида наркотика к пе­риоду интоксикаций или лишения. Однако возможно разви­тие психоза в нарушение правил. Так, при злоупотреблении седативными препаратами характерен абстинентный психоз, однако возникает психоз и в интоксикации; при злоупотреб­лении стимуляторами скорее развивается интоксикационный психоз, но он возникает и на 2—3-й сутки воздержания. Пси­хоз — будь то интоксикационный или абстинентный — всегда длителен и атипичен.

В клиническую картину включена эндогенная симптома­тика (гебефренная, кататоническая, усложненный бред воз­действия, психические автоматизмы). Послабление и обост­рения не совпадают с циркадными ритмами. Выход из пси­хоза затяжной, с резидуальной, без должной критики про­дуктивной патологией. На выходе более отчетливо заметны и качественные нарушения мышления (шперрунги, дискордантность, резонерство), малозаметные после становления ремиссии.

В рассказе близких на первый план выступают расстройства поведения, эмоциональная неадекватность, десоциализация больного. Расстройства поведения, связанные с состоянием опьянения, проявляются нелепыми поступками. Эмоциональ­ная неадекватность — отчуждением, незаинтересованностью, своеобразными сексуальными тенденциями, иногда — неожи­данным браком. Внешний вид, как правило, санитарно запу­щенный. Аутизм, вялость, энергетическое снижение родствен­никами оцениваются как «депрессия». Больные очень быстро, вне соответствия с выражением наркоманической зависимо­сти, прекращают учиться и работать. Они часто оказываются жертвами психически здоровых наркоманов. Их приспосабли­вают для пересылки и хранения наркотиков, в квартире устраивается притон. В некоторых случаях студенты химических институтов являлись производителями наркотических препа­ратов. При том, что они наркотизировались сами, на первый план в их интересах выступала увлеченность технологическим процессом, химическими превращениями; они обнаруживали незаурядные фармакологические знания.

Как и все процессуальные больные, они были совершенно открыты в рассказах о своей наркоманической практике. И эти, и другие сходные наблюдения подтверждают незначи­тельность, малую интенсивность влечения к наркотику у боль­ных шизофренией. Кроме того, такие больные способны не только внезапно самостоятельно прекратить наркотизацию, но часто у них отмечается хорошая и длительная терапевтическая ремиссия.

У больных шизофренией быстро возникает негативная симптоматика, дефект — дезорганизованность мышления с дискордантностью, шперрунгами, паралогией, неологизмами. J. Negrete и соавт. (1986) считают, что шизофрения утяжеляет­ся интоксикацией каннабисом: возникают обострения в фор­ме токсического психоза с эндогенной симптоматикой. Мы наблюдали другой тип течения: без экзацербаций, но высоко-прогредиентный с быстрым дефектом. Этот тип течения ши­зофрении возникал не только при гашишной интоксикации, но и вследствие злоупотребления другими психоделическими средствами.

Госпитализации таких больных становятся частыми и дли­тельными, основное заболевание переходит в хроническую форму, наркотизация утрачивает актуальность. В последую­щем пациенты лечатся в психиатрических отделениях и на­блюдаются у психиатров. Таким образом, если злоупотребле­ние алкоголем смягчает, а иногда и снимает продуктивную симптоматику, отодвигает во времени дефект, то употребле­ние наркотиков, особенно психоделических, также купируя продуктивную симптоматику, наступление шизофренического процесса ускоряет.

Злоупотребление алкоголем или наркотическими средства­ми у больных шизофренией имеет и другие отличия. При зло­употреблении алкоголем безразличен вид напитка, возможно чередование спиртных напитков и наркотических средств; пьянство, как правило, одиночное. Это случаи, при которых значимы не столько поиск особого состояния, сколько аути-стическая тенденция [Пятницкая И. Н., 1988]. Злоупотребле­ние алкоголем смягчает процессуальную симптоматику, и ди­агноз оказывается сложным. При злоупотреблении наркоти­ками предпочитаемый препарат вполне определен, наркотиза­ция может долго продолжаться в компании. Правда, послед­нее — артефакт. Больной не нуждается в сопереживаниях. Не он держится в компании, а компания удерживает его, поскольку наркоманы образуют более стойкие и постоянные группы, чем алкоголики. Группа обычно чувствует особенно­сти больного, так как при совместной наркотизации наглядна неадекватность опьянения, подтрунивает над ним, другими способами выражает неуважение, использует в опасных или двусмысленных ситуациях, в крайних случаях его, а не других «подставляет» милиции и пр. Если аутистические тенденции при злоупотреблении наркотиками оценить трудно, то по­требность в особом состоянии, что было нечетким при алко­голизации, здесь очень наглядна. Можно предполагать, что при шизофрении с разными формами и течением болезни па­циенты предпочитают или спиртное, или наркотически дейст­вующие вещества.

По существу сугубо индивидуальный, а не групповой мо­тив наркотизации мы видим лишь в этом варианте психиче­ского расстройства — при шизоидной психопатии или шизоф­рении.

Это заболевание нельзя оценивать как предпосылку нарко­мании. Нарушения мотивационной и коммуникативной дея­тельности, негативизм, сопротивляющийся побуждениям из­вне, эмоциональное своеобразие, недостаток душевного кон­такта — все это препятствует стороннему влиянию, вовлече­нию в группу. Даже если подросток производит впечатление «доступного» за счет возможной пассивной подчиняемости, то та или иная степень аутизма, отсутствие эмпатии сводят на нет групповые связи. Такой подросток всегда индивидуален в своих побуждениях, и обращение его к наркотику избыточно рассудительно, рационально. Хотя распространенность зло­употребления захватывает заболевающих и больных шизофре­нией подростков, наркотизация здесь наблюдается редко и развивается особым образом: маскирует основное заболевание и препятствует своевременной диагностике и необходимому психиатрическому лечению.

Частота сочетания наркомании и шизофрении нередко не прослеживается. В США, например, используется определе­ние «шизоидное личностное расстройство: сниженная спо­собность присоединяться к компаниям, избегание привязан­ностей, недостаточность социальных навыков, общая гипер­чувствительность, отсутствие сочувствия, ограниченная аф­фективная экспрессия, самопоглощенность и плохая перено­симость социальной обстановки». Нельзя не признать, что эти характеристики могут быть выявлены и у злоупотребляю­щих одурманивающими средствами больных шизофренией, и у больных наркоманией, шизофренией не страдающих. И в том, и в другом случае наблюдается энергетическое опусто­шение. Однако быстрое наступление специфических симпто­мов схизиса и эмоционального опустошения упрощает диа­гностику.

Затрудняет диагноз шизофрении участие в субкультуральных молодежных группах, норма поведения в которых зачас­тую негативистична и перверзна, что отмечал Ф. В. Конд­ратьев. Помимо направленности на близлежащие во време­ни и пространстве цели, неспособности к прогнозу, виде­нию перспективы, отсутствия продуктивной, созидательной деятельности, неприятия общественной жизни, отсутствия интересов, выходящих за границу быта и моды, ряд черт в поведении психопатологичен. Это экстравагантность облика (бритоголовость, раскраска «наоборот»), атрибуты противо­положного пола (панки), богоискательство и мировоззренче­ские незрелые суждения, сходные с философической инток­сикацией, увлечения, иногда сближающиеся с деперсонали­зацией (кришнаиты), частая оборванность и санитарная за­пущенность, отсутствие потребности в личных контактах (анонимность или псевдонимы, клички, «тусовки», промис­куитет).

Во всех субкультуральных группах значительна доля психи­чески неблагополучных и психически больных лиц, поэтому участие в группе отнюдь не освобождает от необходимости диагностики под предлогом «у них такая мода». Напротив, именно «такая мода», участие в подобных группах делают не­обходимой психопатологическую оценку.

Потребность в дифференциальной диагностике, выявлении случаев шизофрении у больных наркологической клиники высока. Нет оснований отрицать, что и симптоматическая наркотизация распространена среди психически больных в большей степени, чем в здоровой популяции.

Наркология своими корнями уходит в психиатрию, но по мере отделения и приобретения самостоятельности она значи­тельно отдалилась от нее.

Попытки подменить психиатрию психологии результативны лишь в части случаев при решении сугубо практических, лечебных задач, но и эти случаи не углубляют наше понимание психики тех, кто предрасположен к зло­употреблениям. Между тем социальная значимость психиатрии возрастает и границы ее расширяются.

По мнению К. Шнайдера, даже такое клиническое состоя­ние, как психопатия, является «формой психического бытия», т. е. по существу нормой психики, хотя и редкой, находящей­ся «на хвосте» гауссовой кривой, а не на ее вершине. П. Б. Ганнушкин писал о «конституционально глупых», т. е. он и некоторую степень олигофрении также не считал болез­ненным состоянием.

В связи с этим закономерна постановка вопроса о диагнозе дебильности. Признанные диагностические критерии слабо­сти умственной деятельности (невладение абстрактными по­нятиями и т. д.) опытными детскими психиатрами не признаются абсолютными. Для определения случая всегда привлека­ют дополнительные понятия, и не медицинские, а социаль­ные, поэтому мы видим такие диагнозы, как «педагогическая запущенность», «социальная депривация» и др. На наш взгляд, это совершенно разумная оценка пограничных состоя­ний. Является ли дебильность отражением состояния мозга или результатом несоответствия воспитания, образования все возрастающим требованиям общества?

Дебильность, неврозы, психопатии проявляются различно в зависимости от социальных требований, и в определенных условиях необходимость в психиатрической диагностике не возникает.

В донаучную, доиндустриальную эпоху интеллектуальные возможности не востребовались обществом так, как сейчас; достаточно было хорошо сражаться, скакать на лошади, иг­рать на лютне и т. д., чтобы высоко оцениваться окружаю­щими.

В период социальных катаклизмов психопаты и даже пси­хически больные признавались выдающимися личностями, и только ретроспективно психиатры — любители истории выно­сят свои суждения. А. Кронфельд, в свое время проводивший психиатрическую экспертизу А. Шикльгруберу, сказал: «В хо­рошие времена мы ставим им диагноз (А. Шикльгруберу диаг­ноз — истерическая психопатия), в плохие — они повелевают нами».

Наше время предъявляет повышенные требования к каче­ству психики, поэтому частота психиатрических диагнозов возрастает: выявляются, фиксируются те случаи, которые при меньшей требовательности жизни прошли бы незамечен­ными.

Материал этой главы свидетельствует о том, что пока мы можем выявлять не более чем предпосылки к заболеванию, условия, при которых наркомания возникает чаще. Предпо­сылки включают социальную, биологическую и психическую составляющие; весомость и содержание каждой неравнознач­ны. Не всегда наблюдается тождество составляющих — повто­ряемость одних и тех же характеристик. Согласно И. В. Давы­довскому, этиология — учение о связях, и связи должны обла­дать свойствами закона, повторяемостью (воспроизводимо­стью в точных науках). Возникновение и невозникновение болезни в одинаковых условиях при сходстве личностных черт означают существование или отсутствие некоего скрытого от нас решающего этиологического фактора, пускового в отно­шении болезни. Нельзя исключить, что для начала действия этого фактора нужны определенные биологические условия, в том числе генетические. Пока наши знания описательны и су­ждения неубедительны. Только предположительно, наблюдая явления на макроуровне, мы можем говорить о том, чем оно обеспечивается на микроуровне. Необходимы базисные ис­следования этиологии наркоманической зависимости. Неко­торые выводы можно получить методом временного ретро­спективного анализа патогенетических находок: что могло им предшествовать? Но для этого необходимы и базисные обще­биологические знания, более полные, чем сегодняшние. Бо­лее простой способ — лонгитудинальные исследования соци­альных, биологических и психических характеристик в их ди­намике, с началом в детском возрасте.

Этот вид исследования наиболее простой методологически, однако он требует чрезвычайных материально-технических за­трат.