Система органов пищеварения
Аппетит хороший.
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. Доступен глубокой пальпации.
Печень.
Размеры по Курлову:
срединно-ключичная линия - 9см,
передняя срединная линия - 8см,
по реберной дуге - 7см.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 6см.
Мочеполовая система
Мочеиспускание безболезненное. Имеется цистоцеле. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Эндокринная система
Щитовидная железа увеличена – узловой зоб I ст. Сахарный диабет 2 тип, компенсация.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы не изменены. Бартолиновы железы не изменены. Имеется опущение передней, задней стенок влагалища III ст. Цистоцеле, ректоцеле III ст. Полное выпадение матки.
In speculum:
Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые.
Per vaginum:
Влагалище свободное. Своды свободны, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, плотная. Тело матки расположено в anteversio flexio, подвижно. Придатки не определяются, область их безболезненна. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.
Предварительный диагноз
Основной: Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Полное выпадение матки. Цисто- ректоцеле III ст.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз Н1. АГ II ст. риск 4. Сахарный диабет 2 тип, компенсация.Узловой зоб I ст. Носитель HCV -Ag
Дополнительные обследования и лабораторные данные
1. Общий анализ крови (05.02.2013г.)
Эритроциты – 3,7 х 109/л;
Гемоглобин - 118 г/л;
ЦП - 0,95;
Лейкоциты – 9,4 х 109/л;
Палочкоядерные - 3%;
Сегментоядерные - 60%;
Лимфоциты - 30%;
Моноциты - 5%;
СОЭ – 34 мм/ч;
Заключение: повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз
2. Общий анализ мочи (05.02.2013г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: полная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1017;
Белок – нет;
Глюкоза – 33,9 ммоль/л;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения;
Эритроциты – 4-5 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Заключение: гематурия, глюкозурия.
3. ЭКГ(05.02.2013г.)
Результат: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. ЧСС 76 уд. в мин.
4.Биохимический анализ крови(05.02.2013 г.)
О. белок – 69 г/л
Билирубин – 11,5 мкмоль/л
Мочевина – 5,3 ммоль/л
Глюкоза – 11,9 ммоль/л
АлАТ – 36
АсАТ – 33
Калий – 4,3 ммоль/л
СI – 100 ммоль/л
Заключение: гипергликемия
5.Коагулограмма(10.02.2013 г.)
МНО – 1,06
АЧТВ – 26 с.
Протромбиновый индекс – 0,94
Фибрин – 30
Фибриноген А – 6,66
Фибриноген В – отр.
6.Изосерологическое исследование крови(05.10.2013 г.)
Группа крови – 0(I)
Rh-(+)
7.Кольпоскопия(4.02.2013 г.)
Заключение: патологии не выявлено(кольпоскопически)
Клинический диагноз
Основной: Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Полное выпадение матки. Цисто- ректоцеле III ст.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз Н1. АГ II ст. риск 4. Сахарный диабет 2 тип, компенсация.Узловой зоб I ст. Носитель HCV -Ag
Обоснование диагноза и дифференциальная диагностика
На основании жалоб пациентки при поступлении (полное выпадение матки);на основании анамнеза заболевания (заболевание началось около 7 месяцев назад. У пациентки появилось чувство тяжести внизу живота, ощущение постороннего тела в половой щели. По мере прогрессирования заболевания отмечается полное выпадение матки. Пациентка обратилась в ЦРБ по месту жительства. После проведения клинического и лабораторно-инструментального исследований была направлена в ВГКРД №2 для проведения оперативного лечения); на основании акушерско-гинекологического анамнеза, данных гинекологического статуса(имеется опущение передней, задней стенок влагалища III ст. Цистоцеле, ректоцеле III ст. Полное выпадение матки); на основании лабораторных исследований( общий анализ крови – повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз; общий анализ мочи - гематурия, глюкозурия; биохимический анализ крови – гипергликемия) можно выставить клинический диагноз:
Основной: Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Полное выпадение матки. Цисто- ректоцеле III ст.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз Н1. АГ II ст. риск 4. Сахарный диабет 2 тип, компенсация.Узловой зоб I ст. Носитель HCV -Ag