Предрасполагающие факторы

1) Наследственная предрасположенность - выявляется у 40-50%, больных при этом вероятность заболевания БА составляет 20-30%, если болен один родитель, и увеличивается до 75% при заболевании обоих. Генетическими маркёрами вероятности заболевания БА являются антигены гистосовместимости В13, BW21, W35.

Врождённые и приобретенные биологические дефекты: снижение активности β2-адренорецепторов бронхов, дефицит секреторного IgА в бронхах и высокий уровень IgE в сыворотке крови, снижение функции Т-супрессоров и альвеолярных макрофагов, дефицит депрессорных простагландинов в связи с генетическим нарушением обмена арахидоновой кислоты, повышенная чувствительность бронхов к воздействию различных стимулов - аллергенов, ирритантов, полютантов, нарушение функции сурфактанта.

2) Атопии различного типа: аллергический дерматит, отёк Квинке, крапивница, анафилактический шок.

Способствующие факторы

Первая группа: частые ОРВИ, физические и метеорологические факторы - изменение температуры, влажности воздуха, колебания атмосферного давления, магнитного поля земли, нервно-психические стрессовые воздействия, гормональные нарушения, интенсивное физическое усилие, приём аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Вторая группа: пассивное и активное курение, воздействие агрессивных факторов внешней среды (диоксиды азота, серы, озон и др.), производственные факторы (пары кислот, щелочей, дым, взвешенные частицы, аллергены и др.).

В большинстве случаев перечисленные факторы являются триггерами, способствуя развитию БА при наличии предрасположенности. При этом первая группа - ирританты, приводят, в основном, к развитию эндогенной БА (по этиологическому признаку - дисгормональной, нервно-психической, холодовой, физического усилия, на фоне респираторных инфекций); аспириновой (на фоне приема НПВП). Вторая - преимущественно аэрополлютанты, способствуют первичной астме - профессиональной(аэрополютантной). Вдыхание холодного воздуха, прием НПВП являются триггерами, выявляющими дефект обмена арахидоновой кислоты (генетически обусловленный дефицит депрессорных простагландинов, в связи с чем эту астму иногда называют простогландиновой).

Патогенез

Патогенетически выделяют два вида БА – атопическую (аллергическую) – это однородная группа и неатопическую (неаллергическую) БА - это варианты БА с разными механизмами развития (эндогенная, аспириновая или НПВП-индуцированная, профессиональная или аэрополютантная).

В развитии атопической БА выделяют три стадии.

В иммунологическую фазу атопической БА под влиянием аллергенов и в условиях врожденного или приобретенного дефицита Т-супрессоров, В-лимфоцитами продуцируются реагиновые IgE - антитела, фиксирующиеся на тучных клетках.

В патохимической стадии при повторном контакте с аллергеном происходит его связывание с IgE на поверхности тучных клеток слизистой оболочки бронхов, дегрануляция тучных клеток, активный секреторный процесс (экзоцитоз) с высвобождением медиаторов, обладающих бронхоспастическим и вазоактивным эффектом (гистамин, лейкотриены, медленно действующая субстанция, основным компонентом которой также являются лейкотриены, каллекриин-подобное вещество, простагландины F2α, G2, D2, тромбоксан А2); хемотаксическим действием (эозинофильный и нейтрофильный хемотаксические факторы); выделением протеолитических и лизосомальных ферментов, фактора активации тромбоцитов.

В патофизиологической стадии под влиянием медиаторов развивается гиперреактивность бронхов, что проявляется бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов, гиперкринией и дискринией (гиперсекрецией и повышением вязкости слизи).

Развитию гиперреактивности бронхов способствует врожденный или приобретенный дефицит в бронхах фермента аденилат-циклазы, вследствие чего недостаточно стимулируется β2-адренорецепторы, снижается уровень депрессорных простагландинов Е2, повышается количество прессорного F2α .

Воспалительный процесс при БА условно можно подразделить на острое, хроническое воспаление и стадию необратимых морфологических изменений (ремоделирование).В острую фазу происходит выделение провоспалительных медиаторов в результате активации тучных клеток, макрофагов, а также базофилов, развивается обструкция дыхательных путей. В дальнейшем в воспалительный процесс вовлекаются эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, нарастает выделение провоспалительных медиаторов и цитокинов – это свидетельствует о развитии хронической фазы. При этом бронхоконстрикция свойственна острой фазе, отек слизистой и гиперсекреция – хронической. Хронической фазе воспаления при БА свойственно вовлечение в патологический процесс слизистых глаз, носа, ЖКТ, что сопровождается слезотечением, метеоризмом, ринореей, наряду с затруднением дыхания. Продлению жизни клеток в очаге воспаления способствуют цитокины (ИЛ3, ИЛ5), апоптоз и др. Клетки воспаления, выделяя цитотоксические медиаторы, цитокины, инициируют повреждение эпителиальных клеток и гладких мышц бронхов, приводя к ремодулированию дыхательных путей. Повреждение эпителиального барьера сопровождается повышением гиперчувствительности дыхательных путей к воздействию внешних стимулов, в т.ч. поллютантов. В этом процессе участвуют арахидоновая кислота и её метаболиты, оксид азота, нарушается синтез депрессорных простагландинов, что ведет к бронхоспазму, развитию удушья (варианты простагландиновой астмы – аспириновая, холодовая, физического усилия, где этиологические факторы выступают в качестве триггеров, выявляя генетический дефект обмена арахидоновой кислоты и синтеза простагландинов). Репаративные процессы могут идти как по пути регенерации эпителия, так и по пути образования фиброзной ткани. Большинство клеток воспаления потенцируют пролиферативную активность фибробластов, способствуют ангиогенезу в стенке бронхов, гипертрофии гладких мышц, стимулируемой эндотелинами.

В развитии БА важную роль играют нейрогенные механизмы, т.к. медиаторы воспаления могут способствовать высвобождению нейротрансмиттеров с активацией афферентных нейронов, что усиливает бронхоконстрикцию и локальную продукцию слизи. Универсальными медиаторами воспаления являются цистеиновые лейкотриены, высвобождаемые практически всеми клетками участвующими в воспалении, особенно эозинофилами. Особую патогенетическую роль лейкотриены играют при развитии НПВП-индуцированной (аспириновой) БА.

Внутриклеточным трансмиттером центрального и периферического отделов нервной системы является оксид азота, что ухудшает мукоцилиарный клиренс и способствует обструкции бронхов.

Хроническое воспаление играет ведущую роль при аллергической - атопической, а также неаллергической - эндогенной, профессиональной и аспириновой формах БА. Состав клеток, вовлеченных в патологический процесс при разных формах БА практически одинаков, но активность некоторых цитокинов может меняться. Так, при неаллергической БА редко повышается уровень ИЛ4. Однако фенотипической зависимости между клиническими проявлениями и характером морфологических изменений в бронхах установить не удается.

Клиника

Течение БА характеризуется повторяющимися эпизодами бронхиальной обструкции – приступы экспираторной одышки, которые обычно обратимы спонтанно или под влиянием соответствующего лечения. В момент приступа появляются дистанционные хрипы, багрово - синюшная окраска кожных покровов, бочкообразная грудная клетка за счет острого вздутия легких, свистящие хрипы над всей поверхностью легких, приступ заканчивается отхождением вязкой стекловидной мокроты. Приступы возникают в связи с воспалением в бронхах, их гиперреактивностью в ответ на различные стимулы. Количество приступов и их тяжесть нарастает в период обострения БА. У большинства больных астму можно эффективно контролировать, используя адекватное лечение, однако вылечить её не удается.

Для подбора эффективной схемы контроля БА необходимо правильно определить степень тяжести болезни.

Оценка тяжести БА осуществляется в соответствии с положениями, определенными «Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА - GINA»и базируется на следующих показателях:

-количество дневных симптомов в неделю, в день

-количество ночных симптомов в месяц, в неделю, в сутки

-выраженность нарушения физической активности, сна

-объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) в процентном соотношении с должными или наилучшими значениями для больного

-суточные колебания величин ОФВ1 и ПСВ

-эффективность В2-агонистов.

Классификация

По этиопатогенезу

· атопическая (аллергическая)

· неатопическая (неаллергическая)

o эндогенная

o аспириновая

o профессиональная

· смешанная;

По тяжести течения

I. Лёгкая эпизодическая (интермиттирующая)

-кратковременные симптомы днём реже 1-го раза в неделю

-ночные симптомы реже 2-х раз в месяц

-короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)

-отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями

-ОФВ1 и ПСВ ≥ 80% от должного

-колебания ПСВ < 20%

II. Лёгкая персистирующая

-симптомы днём от 1-го раза в неделю до 1-го раза в день

-ночные симптомы 2 раза в месяц

-обострения могут снижать физическую активность, могут нарушать сон

-ОФВ1 и ПСВ ≥ 80% от должного

-колебания ПСВ ≤ 20-30%

III. Средней степени тяжести

-ежедневные симптомы

-ночные симптомы >1 раза в неделю

-обострения могут снижать физическую активность, могут нарушать сон

-ОФВ1 и ПСВ 60-80% от должного

-колебания ПСВ > 30%

IV. Тяжёлая

-постоянное наличие симптомов

-частые ночные симптомы

-ограничение физической активности из-за симптомов астмы

-ОФВ1 и ПСВ ≤ 60% от должного

-колебания ПСВ > 30%

По уровню контроля

· контролируемая

· частично контролируемая

· неконтролируемая

Таблица 1. Критерии контроля астмы.

Признак	Контролируемая	Частично контролируемая	Неконтролируемая
Дневные симптомы	≤ 2 раза в неделю	> 2 раз в неделю	≥ 3 признаков частично контролируемой астмы в любую неделю
Ночные симптомы	нет	любые
Ограничение активности	нет	любое
Необходимость лечения(в-2 агонисты короткого действия)	≤2 раза в неделю	>2 раз в неделю
ПСВ1	>80%	≤80%
Обострения	нет	≥1 в год	1 в любую неделю

Классификация БА по степени тяжести необходима для выбора тактики ведения больного согласно схеме ступенчатой терапии на начальном этапе ведения (до назначения ГКС), а также применяется в исследовательских целях.

Определение степени контролируемости БА необходимо для оценки эффективности базисной терапии и коррекции лечения у каждого конкретного пациента.

В идеале для контроля БА должны использоваться показатели воспаления – биопсийный материал, оксид азота в выдыхаемом воздухе, эозинофилы мокроты, но на данном этапе это сложно.

Важное значение имеет диагностика обострения БА и оценка его степени тяжести.

Обострение астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, или различные сочетания этих симптомов, определяемые как приступы удушья различной степени тяжести – от легкой до жизнеугрожающей (фатальной).

Таблица 2. Классификация тяжести обострения.

Признаки	Легкая	Средней тяжести	Тяжелая	Жизнеугрожающая (фатальная)
Физическая активность	сохранена	ограничена	резко снижена, вынужденное положение	резко снижена или отсутствует
Сознание	не изменено	возбуждение	возбуждение, испуг «дыхательная паника»	спутанность, коматозное состояние
Речь	сохранена -предложения	ограничена - фразы	затруднена- слова	отсутствует
Частота дыхания	в норме или учащено < 25 в мин.	экспираторная одышка < 30 в мин	резко выраженная экспира-торная одышка- более 30 в мин.	брадипноэ или тахипноэ более 30 в мин.
Одышка	при нагрузке	при разговоре	в покое
Участие вспомогательных мышц	не резко выражено	выражено	резко выражено	парадоксальное торако-абдоминальное дыхание
Дыхание при аускультации	свистящие хрипы в конце выдоха	выраженное свистящее на вдохе и на выдохе (мозаичное)	резко выраженное свистящее или ослабление проведения	отсутствие дыхательных шумов «немое лёгкое»
Частота пульса	увеличена - менее 100 в мин.	увеличена –100-110 в мин.	резко увеличена - более 120 в мин.	брадикардия
ПСВ - % от нормы или лучшего показателя	более 80%	60-80%	менее 60% (менее 100 мл/мин)	менее 33%
Прием бронхолитиков последние 4-6 часов	не использовались или использовались низкие/средние дозы, возросшая потребность приема по сравнению с индивидуальной дозой	использовались высокие дозы, терапия неэффективна
Pa CO2			35-45	более 45
Sa O2 %	Более 95%	91-95%	90-95%	менее 90%
Pa O2			80 - 60	менее 60

На тяжесть обострения БА указывает наличие хотя бы нескольких параметров.

Если сатурация О2 более 92%, определение газов в крови необязательно.