Оценка данных лабораторных исследований
Общий анализ кровиДата________________
Эритроциты_______________
Гемоглобин________________
Цв. показатель______________
Тромбоциты________________
Лейкоциты_________________
Лейкоцитарная формула______
___________________________
Время свертывания___________
СОЭ________________________
Заключение:
Общий анализ мочи Дата__________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Заключение:
Инструментальные методы исследования
| Вид исследования | Диагностическая значимость | Заключение |
Нарушение удовлетворения потребностей по данным обследования
| Потребности | Соответствующие проблемы пациента | |
| Субъективно | Объективно | |
| Дышать | - одышка - кашель - боль в грудной клетке | - цианоз - затруднение дыхания через нос - изменение частоты, ритма или глубины дыхания - лихорадка |
| Есть, пить | - нарушение аппетита - отрыжка - тошнота - рвота - боли в животе - злоупотребление алкоголем - жажда - сухость во рту | - запах изо рта - рвота во время обследования - сухость кожи и слизистых - отсутствие зубов, кариозные зубы |
| Выделять | - понос - запор - вздутие живота - нарушение мочеиспускания и мочеобразования - отсутствие мочи - малое количество мочи - увеличение количества мочи - частое болезненное мочеиспускание - отеки | - отеки явные - отеки скрытые - изменения характера стула - сухость кожи, снижение упругости и эластичности кожи - изменения окраски кожи - изменения количества мочи - визуальные изменения мочи |
| Спать | - бессонница - нарушение сна - прерывистый сон - сонливость - засыпание под утро | - изменение выражения лица(усталость, утомленность, потухший взгляд, бедная мимика) - зевота |
| Быть чистым | - кожный зуд - боль и жжение в области естественных складок | - изменение кожи в естественных складках - гиперемия - нарушение целостности - сыпь на коже, расчесы - неприятный запах - неприятный запах изо рта - грязное белье - неухоженные ногти - сальные волосы |
| Одеваться, раздеваться | - невозможность самостоятельно раздеваться и одеваться - боль при движении - паралич конечностей резкая слабость - психические расстройства | - пациент не может самостоятельно одеваться и раздеваться - одежда пациента не соответствует размеру (мала или велика), что затрудняет движения - одежда не соответствует сезону (отсутствие теплой зимней одежды) |
| Поддерживать температуру тела | - озноб - потливость - чувство жара - головная боль - ломота в теле, суставах - сухость во рту | - гиперемия лица - появление «гусиной кожи» - горячая на ощупь кожа - сухость кожи и слизистых - трещины на губах - изменение температуры тела учащение пульса и ЧДД - влажная кожа - отклонения в температурном режиме помещений |
| Двигаться | Невозможность или ограничение двигательной активности в связи с: - болью - слабостью - отсутствием конечностей - наличием параличей - расстройством психической деятельности | - изменения в области суставов - гиперемия - местное повышение температуры - пассивное положение в кровати - отсутствие конечностей |
| Общаться | Желание или нежелание пациента общаться с окружающим миром: - родственниками - медперсоналом - с соседями по палате - средства массовой информации - книги | - нарушение слуха - нарушение зрения - нарушение движения - нарушение интеллекта - расстройства сознания |
| Поддерживать состояние или быть здоровым | Медсестра определяет, какие потребности пациент может удовлетворять самостоятельно, а в удовлетворении каких потребностей ему нужна помощь и в каком объеме | - медсестра постоянно наблюдает за состоянием пациента и при его ухудшении вызывает врача и оказывает до его прихода неотложную доврачебную помощь |
| Избегать опасности | - наличие в образе жизни пациента факторов риска и отношение его к ним - степень приспособления пациента к условиям жизни с факторами риска - знает ли пациент, как эти факторы влияют на его здоровье - есть ли у него желание к оздоровлению своего образа жизни - обращает внимание на чувство страха, напряжение и опасения за свое здоровье - медсестра выясняет, ощущает ли пациент поддержку семьи в своем состоянии | |
| Иметь жизненные ценности | Медсестра в беседе с пациентом выявляет его жизненные ценности и их влияние на здоровье. Вам предлагается минимум вопросов, которые медсестра должна выяснить, общаясь с пациентом: - что представляет собой пациент, его психическое и физическое здоровье? - что он имеет (социально-производственный, социально-бытовой, семейный статус)? - что человек говорит о себе, о своем здоровье, в частности? - что человек делает в плане сохранения или укрепления здоровья (или наоборот, его ухудшения)? Причем, необходимо выяснить, есть ли расхождение слов с делом. Часто пациент дает людям, насколько он ценен для семьи, общества? Что человек берет от общества, в чем нуждается? К чему человек стремится, удовлетворен ли он жизнью вообще, собой, окружающими его людьми? | |
| Играть, учиться, работать | Медсестре необходимо в беседе с пациентом определить, насколько выражена эта потребность у пациента: - как он относится к своей работе, какое место в его жизни она занимает? - есть ли у него стремление к самообразованию, учебе? - какую социальную роль в жизни он играет? - как он проводит свое свободное время, чем увлекается? |
Нарушено удовлетворение потребностей ________
__________________________
Проблемы пациента
Настоящие
______________
Приоритетные Потенциальные
_____ _____
_____ _____
_____ _____
_____ _____
_____ _____
Дата______________________
Приоритетная проблема на момент курации________
Потенциальная проблема________________________
Планирование сестринской деятельности
| Цели | |
| краткосрочная | долгосрочная |
| План сестринских вмешательств | Мотивация сестринского вмешательства |
| Независимые | |
| Зависимые | |
| Оценка состояния пациента и корректировка плана работы медицинской сестры | |
Дата______________________
Приоритетная проблема на момент курации________
Потенциальная проблема________________________
Планирование сестринской деятельности
| Цели | |
| краткосрочная | долгосрочная |
| План сестринских вмешательств | Мотивация сестринского вмешательства |
| Независимые | |
| Зависимые | |
| Оценка состояния пациента и корректировка плана работы медицинской сестры | |
Дата______________________
Приоритетная проблема на момент курации________
Потенциальная проблема________________________
Планирование сестринской деятельности
| Цели | |
| краткосрочная | долгосрочная |
| План сестринских вмешательств | Мотивация сестринского вмешательства |
| Независимые | |
| Зависимые | |
| Оценка состояния пациента и корректировка плана работы медицинской сестры | |
Дата______________________
Приоритетная проблема на момент курации________
Потенциальная проблема________________________
Планирование сестринской деятельности
| Цели | |
| краткосрочная | долгосрочная |
| План сестринских вмешательств | Мотивация сестринского вмешательства |
| Независимые | |
| Зависимые | |
| Оценка состояния пациента и корректировка плана работы медицинской сестры | |
Дата______________________
Приоритетная проблема на момент курации________
Потенциальная проблема________________________
Планирование сестринской деятельности