См. данные ЭКГ и Эхо-КГ ниже
В данном случае в формировании патологии клапанов аортального и митрального существенным триггерным фактором деструкции эндотелия сосудов миокарда и клапанов сердца явилась бартонеллезная инфекция.
После уточнения диагноза и проведенной консервативной терапии ребенок переведен был в кардиохирургическое отделение для реконструктивного лечения клапанов сердца.
5. Б-ной Кирилл, 7 лет. История болезни № 52787.
Из анамнеза жизни известно, что мальчик от 1 нормальной беременности и родов, развивался по возрасту, прививки согласно НКП, в семейном анамнезе: у матери в юности был лимфогранулематоз. В настоящее время считает себя здоровой. В доме собака, с которой мальчик проводит много времени, целуется и т.д.
An.morbi: С 26.11.12г. Высоко лихорадил t˚до 40˚C в течение 10 дней, получал амоксиклав, кипферон с положительной динамикой, диагностировали инфекционный мононуклеоз, при обследовании обнаружены ДНК ЭБВ в слюне и герпеса человека 6 типа в крови; серологические исследования не проводились. Самочувствие улучшилось, однако оставались значительно увеличенными ЛУ шейной области. 20.12.12. обратились в МДГКБ. При осмотре не лихорадил, по внутренним органам без видимой патологии, обращали на себя внимание увеличенные ЛУ в шейной области слева в виде конгломерата 8х3см, плотной консистенции; справа конгломерат 10х12 см, плотной консистенции, умеренно болезненный при пальпации без внешних признаков воспаления, но с выраженной сосудистой сетью над ЛУ.
В общем анализе крови от 20.12.12г. L-11,7х109 /л;Er-4,52х1012/л; Hb-122 г/л, тромб. 596х109 /л, с/я-75%, п/я-4%, л-14%,м-5%, э-2%, СОЭ-28 мм/час.
В общем анализе мочи –уд.вес-1021, рН- 6,0, белок- 0,2%, лейк- 3-5 в п/зр, слизь-немного.
Б/х крови от 21.12: белок-86г/л, креатинин-31 мкмоль/л, холестерин-5,7 ммоль/л, билир. конъюгир.-1,0, неконъюгир.-5,0 ммоль/л, АлАТ-13, АсАТ-19 у.е, глюк-4,8 ммоль/л.
21.12. 12. По данным УЗИ шеи в области конгломератов справа и слева участки деструкции, под конгломератами ЛУ крупные артериальные и венозные сосуды.
УЗИ органов брюшной полости: По ходу правой подвздошной артерии цепочки ЛУ средним разм. 8х4 мм, максимум 14х6мм.
В области органов грудной клетки рентгенологически патология не выявлена.
УЗИ щитовидной железы без патологии.
УЗИ вилочковой железы: паренхима умеренно диффузно неоднородна. Масса-3,27г.
24.12.12г. Патолого- гистологическое исследование биоптата костного мозга и шейного лимфатического узла слева: гранулематозный некротический лимфаденит. Костный мозг представлен всеми ростками с миелоидным преобладанием.
26.12.12г. Иммуногистохимическое исследование биоптата шейного лимфатического узла и костного мозга: данных за системное заболевание крови нет.
Результат микробиологического исследования экссудата ЛУ: посевы роста не дали. Назначена терапия цефтриаксоном, доксициклином.
На фоне появившейся флюктуации в области правого конгломерата ЛУ от 9.01.13г. при УЗИ определено поверхностно расположенное скопление неоднородной жидкости объемом 50 мл с гиперэхогенными перегородками. При вскрытии ЛУ получен гной – посевы роста не дали.
Серологические исследования: методом флюоресциирующих АТ: обнаружены антитела к Bartonella henselae 2 штамма- титр 1:160 (диагностический 1:40); ИФА – аТ- Chlam. pneum. IgM –положительные; аТ- Mc. pneum.IgG-47,2 (анамнестические), аТ – Rubeola- IgG- 38,3(расценены как поствакцинальные); аТ – Rubeola IgM-отр. аТ-IgM,G-к HSV1,2; CMV, EBV-отр. ДНК EBV и HHV6- положительные в крови.
Реакция Хеддальсона-отриц. Видаля-отр., РПГА с псевдотуб и иерсин. диагностикумом –отр. HBsAg, anti-HCV, Ag/ATВИЧ, RW, AT к туляремии, листериям –отр.
Иммуноглобулины : IgA- 194 (N-22-119); IgM – 352 (N-45-190); IgG- 1439(N-600-1300).
Консультация фтизиатра: данные клинико-функционального, микробиологического, гистологического обследования и Диаскин-теста позволяют исключить туберкулез.
Лечение: цефтриаксон 750мгх2р/сутки 7 дней, доксициклин 0,05гх2раза 14 дней, вильпрафен солютаб 500мгх2раза в день 21 день, метронидазол 0,25х3 раза/сутки 10 дней, арбидол по 50 мг х2 раза 14 дней, виферон-3 по 1 свече 10 дней ежд.,затем в теч. 10 недель 3 раза в неделю, линекс на фоне антибиотикотерапии, супрастин 6 дней.
Выписан с положительной динамикой под наблюдение иммунолога и педиатра.
Клинический диагноз:Смешанная бактериальная бартонеллезно-хламидофильная инфекция, двусторонний лимфаденит. Иммунодефицит (гипоплазия тимуса). Персистирующая инфекция ЭБВ и герпеса человека 6 типа. Диагноз инфекционного мононуклеоза исключен.
Выводы:
1. Бартонеллез у детей характеризуется острым течением, преимущественно с выраженными проявлениями интоксикации, системным характером поражения лимфоидной ткани, сосудистой системы, клапанов сердца, вероятно по типу ангиоматоза, с вовлечением печени, селезенки и в меньшей степени по типу первичного аффекта или локализованной формы: болезни кошачьей царапины и глазо-железистой формы
2. Заболевание чаще развивается у детей на фоне персистирующих оппортунистических инфекций (герпесвирусной, хламидийной инфекций), а также у часто болеющих острыми респираторными инфекциями, что может косвенно свидетельствовать о состоянии иммунодефицита. В этиотропной терапии бартонеллеза у детей наибольший санирующий эффект достигается при применении доксициклина.
3. С учетом сопутствующей функциональной недостаточности клеточного иммунного ответа у этих больных обоснованным следует считать назначение препаратов, влияющих на повышение функциональной активности фагоцитарной системы и интерферонового статуса (полиокси
доний, ликопид, виферон, индукторы интерферона и др).
Cписок литературы:\
1.. Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Шамшева О.В., Полеско И.В. Инфекционные болезни.-АТЛАС-РУКОВОДСТВО. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 382с.
2. Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Риккетсиозы человека. Руководство для врачей.-М., СПб.-2002.-с. 347-374.
3. Новости об инфекциях НИИЭМ им. Пастера. Материалы конгресса «Ликвидация и элиминация инфекций» .- СПб, 10. 10. 2003,с.172.
4. D.F.Welch et al. Случаи выделения B. vinsonii у больных с синдромом бактериемии. ||J.Clin. Microbiol.-1999.- 37(8).-p.2598-2601.
5. Fenollar et al. выделения B. vinsonii у больной с эндокардитом.// J.Clin. Microbiol.- 2005-43.-p.945-7.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться диагностировать различные клинические формы бартонеллеза у детей на основании анамнестических и клинических данных, уметь правильно интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов исследования для назначения адекватной терапии в зависимости от клинической формы заболевания, наличия осложнений, провести противоэпидемические мероприятия в очаге.
В процессе самостоятельной подготовки к данному практическому занятию студент должен посмотреть видеолекцию и ответить на вопросы тестовых заданий для контроля самоподготовки.
Студент должен знать:
*этиологию бартонеллеза (токсические и антигенные свойства возбудителя, , тропность бартонелл)
* эпидемиологию (источник, пути передачи)
*основные звенья патогенеза (поражаемые органы и системы, характер иммунного ответа)
*клинические проявления бартонеллеза; показатели тяжести, осложнения
*особенности клиники и течения у детей
*методы лабораторной диагностики (бактериологические, НРИФ, серологические, ИФА, ПЦР)
*основные принципы терапии
*противоэпидемические мероприятия в очаге
Студент должен уметь:
* собрать анамнез (при этом выяснить, был ли контакт с животным, насекомыми, историю настоящего заболевания, обратить внимание на преморбидный фон, , эпидемиологическую обстановку, условия проживания в квартире)
* при осмотре больного выявить ведущие признаки болезни
* проанализировать обнаруженные симптомы болезни, поставить и обосновать диагноз
* провести дифференциальный диагноз
* назначить лабораторные обследования и проанализировать их результаты
* назначить лечение в зависимости от этиологии, тяжести и периода болезни, возраста и преморбидного фона
* оценить течение болезни, эффективность лечения.
Схема обследования больного
При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контакта с
животным, насекомыми, клещом, дату контакта.
Подробно расспросить о развитии заболевания, обращая внимание на острое начало болезни, температурную реакцию, выраженность симптомов интоксикации, местных проявлений, объем терапии, проведенной на догоспитальном этапе.
При осмотре больного следует выявить основные клинические симптомы болезни (интоксикация, температура тела, выраженность воспалительных местных явлений), выделить ведущий синдром, оценить форму тяжести. Необходимо провести неврологическое обследование, так как у детей уже в первые дни болезни могут возникнуть осложнения (нейротоксикоз, менингоэнцефалит и др.), которые определяют исход заболевания.
При назначении лабораторного обследования помимо общего анализа крови и мочи необходимо провести лабораторное обследование – по показаниям люмбальную пункцию, иммуноферментный анализ и полимеразную цепную реакцию на бартонеллез, туляремию и др. клещевые и трансмиссивные инфекции. При воспалительных процессах в лиматических узлах и брюшной полости провести УЗИ органов брюшной полости и биопсию пораженных лимфоузлов. При поражении глаз необходима консультация окулиста.
Проверьте самоподготовку по теме: «Бартонеллез », отвечая на вопросы тестового контроля .
Тестовый контроль по теме: Бартонеллез
1.Бартонеллезы вызываются:
а)грам-отрицательными
б)грам-положительными бактериями
в)анаэробными бактериями
г)аэробными бактериями
2. Бартонеллы в организме человека нуждаются в гемине:
а) верно
б) неверно
3. Бартонеллы при культивировании нуждаются в присутствии СО2
а) верно
б) неверно
4. Бартонеллы заселяют :
а) эндотелий
б) эпителий
в) эритроциты
5. Заражение бартонеллами происходит от животных через:
а) укусы
б) царапины
в) кровососущих насекомых
г) слюну
6. К классическим бартонеллам относятся:
а) B.henselae
б) B. grahamii
| в)B.quintana |
г)B. vinsonii
7. Бартонеллезы квинтана и хенсели распространены
| а) по всему миру б) на отдельных территориях 8.Болезнь Карриона - это: а)болезнь одного географического региона б) распространена по всему миру 9. Диагностика бартонеллеза проводится методами: а) ИФА б)ПЦР в)латекс-агглютинации г)РНИФ д)морфологическим 10. Клиническими формами бартонеллеза являются: а)фелиноз б)БКЦ в)глазо-железистая форма г) лимфадени д)эндокардит е)отит ж) бациллярный ангиоматоз 11. Пелиозный гепатит вызывают: а) вирусы б)бруцеллы в)бартонеллы 12. Лихорадка Оройя развивается в результате укусов: а) кошки б) собаки в) клеща г)москитов 13. При поражении паренхиматозных органов бартонеллами развиваются: а) гранулемы б) цирроз в)бациллярный ангиоматоз г)кисты 14. Этиотропными препаратами лечения бартонеллеза являются: а) сульфаниламиды б) доксициклин в) аминогликозиды г)пенициллин д)цефалоспорины 15. Профилактикой бартонеллеза являются: а)защита от нападения кровососущих б) изолированное содержание домашних животных в)истребление грызунов и кровососущих насекомых г)личная гигиена Наши рекомендации |