Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите

Протокол: Иинородное тело дыхательных путей

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка, сразу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования - средством первой помощи.

При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.

Основные симптомы ИТДП:

· Внезапная асфиксия.

· "Беспричинный", внезапный кашель, часто приступообраз­ный. Кашель, возникший на фоне приема пищи.

· При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах — экспираторная.

· Свистящее дыхание.

· Возможно кровохарканье из-за повреждения инородным те­лом слизистой оболочки дыхательных путей.

· При аускультации легких — ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.

Лечебно-тактические мероприятия при инородном теле дыхательных путей

Протокол: Инородное тело дыхательных путей (продолжение)

Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать ал­горитму:

1. Инородное тело в глотке — выполните манипуляцию пальцем

или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки.

При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах — выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2.1. Пострадавший в сознании.

· Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу меж­ду его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к живо­ту пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быс­трым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадав­ший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.

· Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твердую поверхность, например, на бедро, причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела – тем легче его удалить.

· Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняются так: переверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения компрессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких толчков в эту точку.

· Толчки в эпигастральную область – прием Геймлиха – можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.

О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следую­щую манипуляцию.

2.2. Пострадавший без сознания.

Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку ос­нованием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевид­ного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надав­ливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверь­те ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кро­вообращение).

При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.

Коникотомия: нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте шею йодом или спиртом. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.

У детей до 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, то применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

Протокол: Инородное тело дыхательных путей (продолжение)

Если пациент не начал дышать самостоятельно, сделайте пробный вдох ИВЛ через трубку коникотома или иглу. В случае восстановления проходимости дыхательных путей, зафиксируйте трубку коникотома или иглу пластырем.

Если дыхательные пути остаются непроходимы это свидетельствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения коникотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх.

3. Для этого, необходимо уложить пациента на спину, под плечи подложите валик, голова запрокинута. Через отверстие, выполненное в про­цессе коникотомии, введите длинный тонкий с тупым кон­цом инструмент и осторожно продвигайте его вниз на дли­ну, соответствующую расстоянию от места выполнения коникотомии до яремной вырезки плюс 2 см.

4. После выполнения любой из манипуляций кон­тролируйте восстановление проходимости дыхательных путей, либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности - проведения ИВЛ.

5. При восстановлении самостоятельного дыхания или приме­нении ИВЛ обязательна оксигенотерапия (60-100 % кисло­род, в зависимости от степени дыхательной недостаточности). Если дыхательная недостаточ­ность выраженная и длительная, то процент кислорода должен быть большим во вды­хаемой смеси.

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стацио­нар, где есть реанимационное отделение и отделение торакаль­ной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.

Протокол: Менингококковая инфекция

Для генерализованной формы менингококковой инфекции менингококцемии характерен ИТШ, хотя он встречается и при других инфекционных заболеваниях. В анамнезе у больных ИТШ часто встречается перенесенное за 2-3 недели до этого инфекционное заболевание (ОРВИ) или прививка. Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу ОРВИ. Родители ребенка обращают внимание на высокую темпуратуру тела, которая поддается терапии. Но через 6-10 часов повышается вновь и на этом фоне обращает на себя внимание бледность кожных покровов, серый колорит ногтевых лож и вялость ребенка. В этот период может появляться единичная полиморфная сыпь. Через короткое время (в течение 1 часа) появляется уже типичная для менингококцемии петехиальная геморрагическая сыпь и экхимозы, которые имеют тенденцию к увеличению и слиянию.

Следует отметить, что вплоть до развития терминального состояния (декомпенсация по 2 и более системам) ребенок может сохранять сознание, что часто вводит врача в заблуждение относительно тяжести состояния. ИТШ начинается там, где нарушается перфузия тканей. Степень ИТШ определяют по уровню АД.

Степень шока	Уровень АД в мм./рт.ст.
I	Нормальное или повышено
II	70-90
III	40-70
IV	Ниже 40 или не определяется

Терапия инфекционно-токсического шока:

1. Доступ к вене;

2.

Гидрокортизон в/в, если нет гидрокортизона преднизолон. Доза гормонов зависит от степени шока при:

2.1. I степени – 8-10 мг./кг. по преднизолону;

2.2. II степени – 10-12 мг./кг. по преднизолону;

2.3. III степени – 12-15 мг./кг. по преднизолону;

2.4. IV степени – 15-16 мг./кг. по преднизолону.

3. Инфузионную терапию начинают с плазмозамещающих растворов из расчета 30-40 мл./кг. час. Следует помнить, что инфузионную терапию следует проводить под контролем АД через каждые 10 минут. Если А/Д стабилизировалось, то скорость инфузии можно снизить до 15 мл./кг. час. Если в течение часа не удается поднять и стабилизировать А/Д, то ребенка переводят на ИВЛ.

4. Если на фоне инфузионной терапии в течение 30-40 минут не удается поднять и стабилизировать А/Д, то необходимо подключить вазопрессоры (адреноагонисты). Доза адреноагонистов титруется, но не должна превышать для адреналина 1 мкг./кг./мин., для мезатона 40 мкг./кг./мин., для допамина 20 мкг./кг./мин.

5. При нестабильной гемодинамике рекомендуется ощелачивающая терапия.

Больной транспортабелен только при условии стабильной гемодинамики и после пробы на перекладывание.

Если в клинике менингококковой инфекции ведущими клиническими симптомами являются: нарушения сознания, судороги, лихорадка, менингеальные симптомы, то это означает, что у больного ведущим является менингоэнцефалит – другая генерализованная форма менингококковой инфекции. Терапия – доступ к вене, симптоматическая инфузионная в режиме дегидратации + лазикс

Госпитализация.

Лечебно-тактические мероприятия при ИТШ

Протокол: Острые кишечные инфекции

К состояниям, требующим неотложной терапии при острых кишечных инфекциях(ОКИ), относятся:

1.Лихорадка — повышение температуры тела выше 39°С, сопровождающееся нарушениями гемодинами­ки и ЦНС. Неотложная помощь проводится по двум направлениям — ме­дикаментозная терапия и физические методы (см. лихорадка).

Вследствие воз­растных особенностей дегидратационный шок при ОКИ развивается рань­ше и чаще, чем проявления инфекционно-токсический (ИТШ).

2. Дегидратационный шок(эксикоз).Неотложная терапия определяется типом (табл.3)и степенью эксикоза (табл. 4).

Таблица 3. Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)

Показатели (система, орган)	Тип дегидратации
вододефицитный	изотонический	соледефицитный
Температура тела	Гипертермия	Субфебрильная	Нормальная или гипотермия
Кожа	Теплая, эластичность снижена	Сухая, холодная	Дряблая, цианотичная
Слизистые оболочки	Очень сухие, апекшиеся	Сухие	Покрыты вязкой слизью
Мышцы	Без изменений	Тестообразные	Низкий тонус
Дыхание	Гипервентиляция	Без особенностей	Медленное дыхание, в легких влажные хрипы
Артериальное давление	Часто нормальное	Снижено или повышено	Низкое
Желудочно- Кишечный тракт	Частый жидкий стул, редкая рвота	Жидкий стул, изредка рвота	Рвота частая обильная, стул водянистый, парез кишечника
Нервная система	Общее беспокойство, возбуждение	Вялость, сонливость	Судороги, сопор, кома