ЭТАП: Обследование (сбор данных)
1. Субъективное обследование:
1. Причина обращения:__________________
Мнение больного о своем состоянии_______
__________________
2. Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
информации___________________________
возможность пациента общаться: да, нет
речь: нормальная, нарушена, отсутствует
зрение: нормальное, снижено, отсутствует
слух: нормальный, снижен, отсутствует
3. Жалобы пациента в настоящий момент___
__________________
__________________
4.История болезни:
-когда началось________________________
-как началась__________________________
- как протекала_________________________
- проводимые исследования______________
- лечение, его эффективность
______
5.История жизни:
- условия в которых рос и развивался (бытовые условия)______________________
- условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда_____________
- перенесенные заболевания, операции_____
- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)_____________________
- гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность,
обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст): ________
__________________
__________________
__________________
Аллергический анамнез:
-непереносимость пищи_________________
-непереносимость лекарств______________
-непереносимость бытовой химии________
Особенности питания (что предпочитает)__
Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)___________________________
Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно
Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
______
Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)
______
Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение), (подчеркнуть)
2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, смутное, отсутствует
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
3. Рост_______________
4. Вес________________
5. Температура__________
6. Состояние кожи, слизистых____________
тургор, влажность____________________
цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность_________________________
дефекты (пролежни): да, нет____________
отеки: да, нет_________________________
7. Лимфатические узлы (увеличены): да, нет________________________________
8. Костно – мышечная система:
деформация скелета: да, нет______________
деформация суставов: да, нет_____________
атрофия мышц: да, нет___________________
9. Дыхательная система:
изменение голоса: да, нет________________
Число дыхательных движений____________
Дыхание: глубокое, поверхностное
Ритмичность: да, нет____________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет_________________________
Кашель: да, нет_________________________
Мокрота: да, нет________________________
Характер мокроты: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая______________
Запах (специфический) да, нет____________
Перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупление, тупость________________________________
Аускультация легких____________________
Дыхание: везикулярное, жесткое__________
Хрипы (наличие, отсутствие)_____________
10. Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)______________
Число сердечных сокращений____________
Дефицит пульса________________________
Артериальное давление на двух руках: левая______________ правая___________
Отеки: да, нет__________________________
11. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
глотание: нормальное, затруднено
съемные зубные протезы: да, нет
язык: обложен: да, нет
рвота: да, нет
характер рвотных масс___________________
стул: оформлен, запор, понос, недержание__
примеси: слизь, гной, кровь__________
Живот:
обычной формы: да, нет_________________
Увеличен в объеме: метеоризм, асцит______
Ассиметричен: да, нет___________________
Болезненность при пальпации: да, нет______
Напряжен: да, нет_______________________
Аускультация живота___________________
12. Мочевыделительная система:
мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно_______________
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «мясных помоев», темный)
прозрачность: да, нет____________________
13. Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский___
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское_______________
видимое увеличение щитовидной железы: да, нет____________________________
признаки акромегалии: да, нет____________
гинекомастия: да, нет____________________
14. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный________________________________
длительность___________________________
требуются ли снотворные: да, нет_________
тремор: да, нет_________________________
нарушение походки: да, нет______________
парезы, параличи: да, нет________________
глазные рефлексы_______________________
сухожильные рефлексы: нормальные, патологические
чувствительность: сохранена, нарушена
3. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)
Нарушение удовлетворения потребностей:
-дышать
-есть
-пить
-спать, отдыхать
-быть чистым
-выделять
-двигаться
-поддерживать температуру
-одеваться, раздеваться
-избегать опасности
-общаться, наклоняться, работать, играть, учиться
ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА
Ф.И.О.________________________________
Диагноз___________
| Характеристика препарата | ||||
| Название | ||||
| Группа препаратов | ||||
| Фармакол-е свойства | ||||
| Показания | ||||
| Побочные эффекты | ||||
| Способ приема | ||||
| Доза: высшая, разовая, назначенная | ||||
| Особенности Введения | ||||
| Признаки передозировки | ||||
| Помощь при отравлении |
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА