Заболевания кровеносных сосудов
Ангиография используется первично для определения протяженности стеноза, оценки выраженности коллатералей и периферического кровотока, особенно если планируется операция или интраваскулярная интервенционная терапия. В зависимости от клинических данных выполняют: ретроградную аортографию (визуализация дистальной аорты, подвздошных и периферических артерий ног), при односторонних поражениях – прямую антеградную феморалъную ангиографию, а при отсутствии пульса на бедренной артерии –транслюмбальный или трансаксиллярный подходы.
  | Рис. 19. Аортограмма в прямой проекции. Стеноз правой подвздошной артерии (стрелка). |
УЗИ как единственный метод визуализации применяют в этой области со следующими целями:
1. Прослеживание больных с клиническим подозрением на прогрессирующее окклюзивное поражение артерий.
2. Исключение сосудистого генеза острых эпизодов локальной боли или припухлости.
3. Выявление осложнений сосудистых протезов, которые могут привести к их недостаточности.
4. Предоперационный скрининг большой подкожной вены голени в случаях предполагаемого шунтирования.
  | Рис. 20. Эхограмма общей сонной артерии в продольном и поперечном сечении. Эксцентричный стеноз просвета артерии (стрелка). |
Диагноз артериитов различной природы объективизируется благодаря отображению стенозов артерий, окклюзии и коллатеральных сосудов, а демонстрация характерных локализаций поражения и особенностей морфологии (главным образом, посредством ангиографии) способствует нозологическому истолкованию выявляемых изменений.
Послойные методы (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют распознать компрессию сосудов опухолью, гематомой или другими причинами.
КТ-ангиография становится в ряде случаев альтернативой ангиографии как окончательный метод диагностики стенозов и аневризм. Обеспечивает трехмерную ангиоинформацию с подавлением фона, а специальные компьютерные программы позволяют вращать такое изображение на экране, подобно тому, как вращают в руках коррозионные препараты сосудистого дерева. Объединяет преимущества контрастирования сосудов и послойного изображения: в отличие от ангиографии можно визуализировать не только перфузируемый просвет сосудов, но и его тромбированную часть и окружающие ткани.
Пространственное разрешение КТ-ангиографии ниже, чем ангиографии. Это требует компромиссов в пользу или пространственного разрешения, или изображения возможно большей области интереса после одного введения контрастного средства. Одно из показаний к КТ- ангиографии – визуализация вен туловища при тромбозе, окклюзиях, аномалиях развития, опухолях.
МР-ангиография. При бесконтрастной МРА яркое отображение получает кровоток в сосудах на темном фоне окружающих неподвижных тканей, подобно ангиографии. Используются два режима: более быстрая МР-ангиография (главным образом, для визуализации артерий) и более медленная, требующая субтракции (вычитания) фона – для визуализации вен и получения информации о направлении кровотока (обе возможны как с двумерным, так и с трехмерным сбором данных).
Преимущества: полная неинвазивность, отсутствие радиационной вредности и контрастных средств. Однако плохо отображает медленный или (в извитых сосудах, местах их разветвлений и сужений просвета) турбулентный кровоток; трудно отличить артериальный тромбоз от замедленного кровотока, переоценивается степень стеноза вследствие потери МР-сигнала, вызванной турбулентностью.
Усиление МР-сигнала от кровотока парамагнитными контрастными средствами при МР-ангиографии позволило уменьшить недостатки бесконтрастной МР-ангиографии.
Клиническая диагностика глубокого венозного тромбоза нижних конечностей ненадежна: почти в 2/3 случаев он протекает латентно, а имеющиеся клинические симптомы неспецифичны. Между тем, опасность эмболии легочной артерии и венозной гангрены нижних конечностей требует немедленной терапии.
УЗИ обычно включает визуализацию подвздошных, общих, поверхностных и глубоких бедренных и подколенных вен. В случае двустороннего поражения обязательно исследование нижней полой вены для исключения ее тромбоза или сдавления извне и оценки проходимости перед установкой фильтра с целью профилактики легочной эмболии. Для поверхностных вен, особенно большой подкожной голени, применяют УЗИ в режиме повышенной частоты.
Вены голени часто не включают в объем УЗИ, так как это существенно увеличивает его продолжительность при меньшей точности, чем для более проксимальных вен, и относительно небольшом клиническом значении получаемых данных (тромбоз этих вен и происходящие из них мелкие эмболы не опасны для жизни, пока он не распространяется на подколенную вену). Однако при болях в голени посредством УЗИ можно неожиданно обнаружить разрыв кисты, гематому или опухоль мягких тканей со сдавлением вен.
Показания к УЗИ вен нижних конечностей:
1. Клинические симптомы, подозрительные на тромбоз: боль, отечность.
2. Эмболия легочной артерии с неизвестным источником.
3. Острый отек нижней конечности неясной природы.
4. Заболевания и состояния с повышенным риском тромбоза: тяжелая травма (включая переломы шейки бедренной кости), коагулопатии, продолжительная хирургическая операция, особенно на нижних конечностях или по поводу рака, длительный постельный режим, ожирение, беременность.
5. В послеоперационном периоде у больных пожилого и преклонного возраста (риск тромбоза 40-70%, легочной эмболии — 1-5%).
Современное УЗИ – метод выбора для скрининга на тромбоз глубоких вен и в большинстве случаев окончательный метод визуализации. Главную роль играют анализ допплеровского спектра, позволяющий документировать кровоток в венах, отличить их от артерий благодаря их податливости при компрессии и форме пульсовой волны. По точности метод эквивалентен венографии при меньшем риске и расходах, отсутствии радиационной вредности, возможности динамического наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барышников В.Л. Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы / Под. Ред. Э.В. Кривенко: Учеб. Пособие. – М.: Изд-во УДН, 1990.
2. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей: в 2 т. Т. 1 / Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Беленков, О.Ю. Атьков и др; под ред. Н.М. Мухарлямова. – М.: Медицина, 1987. – 328 с.
3. Толкачев Ю.В., Гончарик Д.Б., Булгак А.Г. Сцинтиграфия миокарда в диагностике ИБС // Новости лучевой диагностики. – 1998. – № 2. – С. 30-32.
4. Низовцева Л.А.Стандартизация рентгенологического исследования сердца // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. - №6. – С. 52-56.
5. Соловьев Г.М. Кардиохирургия в эхокардиографическом исследовании. – М.: Медицина, 1990.
6. Струтынский А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация. Учебное пособие. – М.: Медпресс-информ, 2003. – 2-е изд. – 208 с.