Исследование печени и желчного пузыря
Перкуссия печени– границы печени:
- верхняя – VI межреберье по правым окологрудинной, срединно-ключичной VI ребро и передней подмышечной линиям VII ребро соответственно.
- нижняя граница абсолютной тупости печени – по краю рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии, по правым передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной линиям, а также по срединной линии
Размеры печени по Курлову: первый размер – 9 см, второй – 8 см., третий – 7 см.
Пальпация печени:при пальпации нижнего края печени определяется безболезненный, плотноватой консистенции, гладкий, острый край. Желчный пузырь не пальпируется.
5.4.7 Исследование поджелудочной железы:пальпируется через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, умеренно болезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5-2 см.
5.4.8 Исследования селезенки: Перкутируем по средней подмышечной линии в VI—VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука. Установливаем нижнюю границы селезенки – по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги, перкутируюем снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметка границы проводится со стороны тимпанического звука. Определяем переднюю границу селезенки – на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья), перкутируем по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметка со стороны ясного звука. Передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии. Задняя граница селезенки – на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируем сзади наперед до появления притупленного звука. Размеры селезенки 5х7 см. Пропальпировать её не удаётся.
Система мочеотделения.
При осмотре поясничной области припухлости, гиперемии кожных покровов не выявлено. Симптом 12 ребра справа и слева отрицательные. Болезненности при сдавливании мышц поясницы нет.
При бимануальной пальпации в положении на спине, на боку и стоя почки не определяются.
Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек безболезненна. Пальпация области мочевого пузыря безболезненна, перкуторно мочевой пузыре находится на 0,5 см выше лобковой кости.
Эндокринная система.
Тело развито пропорционально, индекс массы тела – 27,7 кг/м2, что соответствует нормальной массе тела. Слизистого отека подкожной жировой клетчатки, увеличения языка нет. Отмечает сухость во рту, сухость кожи. При осмотре области шеи увеличения размеров щитовидной железы нет, пульсации в ее области нет, при акте глотания железа подвижна безболезненна. При пальпации долей узловых включений не выявлено. Тремор век, пальцев рук, языка, экзофтальма, энофтальма не выявлено.
Нервно-психическая сфера и органы чувств.
Настроение ровное. Ориентирован в личности, окружающей обстановке, во времени, пространстве. Память сохранена, мышление не нарушено.
Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Обоняние и осязание не изменены. Дермографизм красный, нестойкий. Чувствительность сохранена. Парезы, параличи, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, менингиальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовую пробу выполняет. Менингеальные симптомы отсутствуют.
STATUS LOCALIS
Нижняя конечность слева обычной окраски, трофических изменений нет, справа – цианотичная, холодная на ощупь, волосяной покров скудный. Правая конечность в окружности меньше левой, отмечается атрофии мышц нижних конечностей больше справа. Глубокая трофическая язва передней поверхности правой голени 25х10 см движения в суставах сохранены. Движения в суставах нижних конечностей сохранены. Признаки влажной гангрены правой стопы.
Пальпаторно определяются пульс на магистральных артериях нижних конечностей слева:
1. Бедренная артерия – ниже паховой складки на 2 см кнутри от её середины при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи (точка Кэна). Отчетливая слева, справа не определяется.
2. Подколенная артерия пальпируется в глубине подколенной ямки при согнутой в коленном суставе конечности 1200 двумя руками. Отчетливая слева, справа не определяется.
3. Передняя большеберцовая – на тыльной поверхности над голеностопным суставом на середине расстояния между лодыжками. Ослабленная слева, справа не определяется.
4. Задняя большеберцовая – в межмыщелковом жолобке между задне-нижним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием. Ослабленная слева, справа не определяется.
5. Тыльная артерия стопы пальпируется на середине линии, соединяющей середину расстояния между медиальной и латеральной лодыжками и 1-ый межпальцевой промежуток, ослабленная. Ослабленная слева, справа не определяется.
ПЛИ = 0,6 мм.рт.ст.
Вены правой и левой нижних конечностей варикозно расширены, при пальпации мягкой консистенции, болезненны на правой нижней конечности, температура кожи в проекции вен не изменена. Отмечается пастозность обеих голеней. Проведены венозные пробы:
Троянова-Тренделенбурга – венозный жгут накладывают в паху при горизонтальном положении больного с высоко поднятой конечностью (после предварительного ее массирования для опорожнения подкожных вен). После этого больной встает. На несостоятельность поверхностных вен указывает их наполнение в течение 30-35 секунд до снятия турникета, на несостоятельность подкожных вен указывает дополнительное набухание уже заполненных поверхностных вен после снятия турникета. Положительна с обеих сторон.
Пратта – в положении больного лежа на приподнятую конечность после спадения подкожных вен накладывается резиновый бинт Бира в виде витков от пальцев до паховой области, которым сдавливаются поверхностные вены и полностью покрывается конечность. Затем над бинтом (в паху) накладывается резиновый жгут для сдавливания большой подкожной вены ниже сафено-бедренного соустья. Больной встает, резиновый бинт постепенно снимается на расстоянии 6-8 см от жгута. Таким же способом сверху накладывается второй резиновый бинт. После этого нижний бинт разворачивается дальше, а верхний сворачивается так, чтобы между ними оставался промежуток 5-6 см. При появлении наполненного варикозного узла, указывающего на недостаточность перфорирующей вены, в этом месте делается отметка синькой. Положительна справа, отрицательна слева.
«Маршевая» – ходьбе при сдавлении подкожных вен жгутом или пневматической манжеткой, наложенной на бедро; уменьшение напряжения или спадение подкожных вен свидетельствует о сохраненной функции глубоких вен. Положительна справа, отрицательна слева.
При осмотре: Верхние конечности симметричны, в проекции сосудов патологических изменений нет.
При пальпации: В яремной ямке определяется пульсация дуги аорты.
Сразу над ключицей, кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется общая сонная артерия, на уровне верхнего края гортани – бифуркация общей сонной артерии, за углом верхней челюсти пальпируется внутренняя сонная артерия. Подключичная артерия определяется между ключицей и первым ребром в надключичной ямке. Подкрыльцовая артерия прощупывается на дне подмышечной впадины на головке плечевой кости после поднятия выпрямленной руки в горизонтальное положение. Плечевая артерия определяется во внутреннем жолобке плеча (sulcus bicipitalis medialis) по медиальному краю двуглавой мышцы и непосредственно в локтевой ямке – у внутреннего края сухожилия Пирогова. Лучевая артерия пальпируется в нижней трети ладонной поверхности предплечья в середине лучевой борозды, между шиловидным отростком лучевой кости и внутренним краем сухожилия плече – лучевой мышцы. Локтевая артерия определяется на ладонной поверхности нижней трети предплечья на 2-3 см выше линии лучезапястного сустава. на Пульс на артериях верхних конечностей симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 130/80 мм ртутного столба.