Мочевыделительная система
СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой: проф. Мартюшев С.И.
Преподаватель: доц. Колодкина О.Ф.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной:Косарева Светлана Алексеевна
Возраст:60 лет
Диагноз:смешанное заболевание соединительной ткани
Куратор:Белоусов О. Е.
студента 5 группы 5 курса лечебного факультета
Время курации:19-23.12.2005
Архангельск
2005
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. Косарева Светлана Алексеевна
2. Возраст60 лет
3. Полженский
4. Семейное положение замужем
5. Место работы не работает
6. Адрес г. Архангельск, Ломоносовский район, ул. Тиме 4-94
7. Время поступления в клинику 8.12.2005
ЖАЛОБЫ
Во время курации активно выявляются жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, потливость, на одышку при физической нагрузке, боль в межлопаточной области давящего характера, побледнение пальцев рук на улице с последующим покраснением, чувство скованности движений в пальцах в утренние часы, онемения пальцев ног, головные боли, чувство сдавливания в горле, невозможность проглатывания сухой пищи, похудание на 5 кг за последние 6 месяцев.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
4 года назад стала отмечать слабость, быструю утомляемость при бытовых нагрузках. В 2003 году обратилась к терапевту. По результатам ОАК – СОЭ до 57 мм/ч. Затем до января 2005 года сохранялись жалобы на утомляемость, после чего присоединился вечерний субфибрилитет – каждый вечер температура тела поднималась до 37 – 37.5С. Отмечает похудение на 5 кг без видимых на то причин. В мае 2005 года обратилась к ревматологу АОКБ; диагноз – системная красная волчанка, назначен препарат, название не помнит – не принимала из-за плохой переносимости.
С июля 2005 года отмечает помимо существующих жалоб нарастающий плотный отек пальцев кисти, больше в утренние часы, постепенно уменьшающийся к вечеру. Госпитализирована в 1 терапевтическое отделение АОКБ. Установлен диагноз: ДЗСТ. Начата терапия НПВП, ГЛС 30 мл, плаквенил. Выписана в конце августа. Принимала плаквенил 1 таблетку в день, преднизолон 3 таблетки. Состояние не улучшилось.
Данная госпитализация плановая с целью верификации диагноза, коррекции проводимой терапии.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Косарева Светлана Алексеевна родилась в 1945 году единственным в семье ребенком. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После окончания 10 классов поступила в институт. По профессии – учитель. На данный момент на пенсии. Условия проживания удовлетворительные, питание достаточное, полноценное. Ранений, контузий, перенесённых операций не было. Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает. Отмечает, что часто болела ангиной в детстве. Простудными заболеваниями болеет не часто.
С детства наблюдается у дерматолога по поводу фотодерматита. При действии солнечных лучей на открытые участки тела появляются высыпания.
Наследственность не отягощена.
Аллергических реакций на приём лекарств, пищевых продуктов не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: С инфекционными больными не контактировала.
Не курит. Злоупотребление алкоголем и применение наркотических средств отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ-НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, настроение бодрое. Больная контактна, ориентирована в личности, месте и времени, на вопросы отвечает адекватно.
Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,8 °С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, нормальной влажности. Эластичность и целостность их не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Толщина кожной складки на уровне пупка 3-4 см. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти не изменены, волосы на голове тонкие, редкие.
Периферические лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Отмечается небольшая припухлость межфаланговых суставов кистей рук, другие суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме, за исключением межфаланговых суставов кистей, где отмечается незначительное снижение объема активных движений.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр: Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостенического типа. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Пальпация: Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек - 4 см выше ключицы спереди, на уровне остистого отростка VII шейного позвонка сзади. Поля Кренига - 4 см.
Границы легких в норме.
Подвижность нижних краёв лёгкого справа и слева по среднеподмышечной линии – 5 см.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный, одинаковый в симметричных точках грудной клетки.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония выслушивается с одинаковой интенсивностью в симметричных точках обеих половин грудной клетки.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр сердечной области и периферических сосудов: верхушечный толчок не виден, сердечный горб отсутствует, симптом “червячка” отрицательный, набухание и пульсация шейных вен отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, средней силы, невысокий; симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Пульс ритмичный, частота в 1 минуту 72, удовлетворительного наполнения, напряжен, синхронный на обеих руках. Пульс Квинке отсутствует. На нижних конечностях пульс на a. tibialis posterior пальпируется с той же частотой, что и на a.radialis.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости:
| Граница | ОСТ | АСТ |
| Правая | На уровне IV межреберья на 1 см вправо от правого края грудины | На уровне IV межреберья по левому краю грудины |
| Верхняя | III ребро по L. parasternalis sinistra | IV ребро по L. parasternalis |
| Левая | На уровне V межреберья по L.medioclavicularis sinistra | На уровне V межреберья на 1,5 см кнутри от L. medioclavicularis sinistra |
Ширина сосудистого пучка 10 см.
Аускультация: ритм сердца правильный, тоны приглушенные, есть акцент II тона над аортой, раздвоения тонов нет, шумы не выслушиваются, артериальное давление по Короткову 130/70 мм рт. ст. на обеих руках.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр живота: живот увеличен за счет жировых отложений, не вздут, выраженной венозной сети на передней брюшной стенке не выявляется, видимая перистальтика отсутствует.
Пальпация живота:
поверхностная: брюшная стенка мягкая, не напряженная, болевых точек нет, расхождений прямых мышц живота, пупочной, паховых грыж не выявлено;
глубокая скользящая пальпация кишечника по Образцову - Стражеско: не выявлено патологических уплотнений или увеличений отделов кишечника, болевых ощущений при пальпации не возникает.
Печень и селезенка не пальпируются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Перкуссия живота: размеры печени по Курлову 9*8*7, размеры селезенки: поперечник - 6 см, длинник - 5 см; нижняя граница желудка определяется аускультативно-перкуторным способом на 3 см выше уровня пупка. Свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии не определяется.
Аускультация живота: перистальтика кишечника, пульсация брюшной части аорты и магистральных артерий выслушивается без патологических изменений.
Физиологические отправления не нарушены. Акт дефекации безболезненный, кал оформленный, без патологических примесей (со слов больного).
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Симптом Пастернацкого отрицательный. Акт мочеиспускания не нарушен (со слов больного).
Моча соломенно-желтого цвета, без примесей крови
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа визуально не определяется, не увеличена при пальпации, безболезненна. Соотношение отдельных частей тела пропорциональное. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Рефлексы сохранены. Адекватна. Сознание ясное. Настроение бодрое. Изменений в памяти (потеря памяти, затрудненный счет) не отмечается. Засыпает долго, сон короткий. Сновидения не мучают.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК
ОАМ
ЭКГ
Анализ на ЛЕ-клетки, БАК
спирограмма
консультация ЛОР – врача
ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ
Анализ крови.8.12.05
Er – 3,9 1012/л
Hb – 120 г/л
ЦП – 0,92
Тромбоциты 195 тыс/л
Лейкоциты – 9,3 109/л
Нейтрофилы: палочкоядерные – 6%
сегментоядерные – 45%
миелоциты 2%
Лимфоциты – 33%
Моноциты – 3%
СОЭ 29 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорении СОЭ
| Общий анализ мочи: 13.12.05 |
| цвет – светло-жёлтый прозрачность – прозрачная удельный вес – 1010 реакция - кислая белок – «–» сахар - «–» плоский эпителий – 1 в поле зрения лейкоциты – 1 в поле зрения соли – оксалаты + |
| Заключение: Показатели состояния мочи соответствуют представлениям о норме. |
9.12.05
HBS, HCV – отриц.
8.12.05; 12.12.05; 18.12.05
ЛЕ – клетки №1, №2, №3 обнаружены.
Закл.: в пределах нормы
09.12.05;13.12.05; 19.12.05
ВАК №1, №2, №3: 1:50 – 0.91; 1:500 – 0.93
Закл.: в пределах нормы
9.12.05
проба Реберга: креатинин крови 0.067 ммоль/л
креатинин мочи 3.7 ммоль/л
клубочковая фильтрация -99.4%
канальцевая реабсорбция 98.2%
08.12.05
ЦИК – 58 усл. Ед.
08.12.05
ПТИ 94%
Фибриноген 3.55 г/л
08.12.05
мочевина 6.4
креатинин 0.067
РФ 8 МЕ/мл
СРБ 7 мл/л
КФК 35
ЛДГ 424
Закл.: СРБ повышен, КФК-снижение показателей
07.12.05
ЭКГ. Заключение. Синусовый ритм, 67 уд в мин. Отклонение электрической оси сердца нет. Гипертрофия левых отделов сердца. Диффузные мышечные изменения.
12.12.05
На спондилограммах поясничного отдела в двух проекциях и крестцово-подвздошного сочленения в косых.
Лордоз сохранен. Сужены межпозвоночные сочленения в поясничных отделах, выражены субхондральный склероз замыкательных пластин и краевые костные разрастания. На боковых углах тел поясничных позвонков выражены крючковидные остеофиты, менее у передних углов крестцово-подвздошных сочленений без видимых изменений.
Заключение. Деформирующий спондилез пояснично - крестцового отдела позвоночника 2 ст. Спондилоартроз.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: смешанное системное заболевание соединительной ткани
осложнения основного заболевания: нет
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический гастрит.