Коагулограмма от 12.10.11
АЧТВ = 34
Фибриноген = 0,94
МНО = 2,4 г/л
ЭКГ от 12.10.2011г.
Ритм синусовый, ЧСС = 72 /мин, признаки ухудшения кровоснабжения микорада переднее-боковой балки левого желудочка.
КТ головного мозга от 12.10.2011 в 19ч 50 мин
В области лентикулярного ядра (9*13 мм) и лучистого венца (15*25 мм) левого полушария визуализируются участки неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, однородной структуры, пониженной плотности
Заключение: ишемическое изменение лентикулярного ядра и лучистого венца левого полушария.
Консультация логопеда
Собственная речь пациентки без аграмматизмов. Словарный запас соответствует возрасту. Темп речи замедлен, дикция нечеткая, смазанная. Абрис слова сохранен.
Заключение: дизартрия средней степени выраженности
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим постельный. Диета ОВД №3.
Sol. MgSO4 25% - 10.0
NaCl – 200.0
Глицин0,1
Диабитон 3,5 мл
Аспирин 0,5 (1/4 таб. вечером)
Tab. Captoprili 25 мг 3 раза в день
Лечебная физкультура, физиотерапия, занятия с логопедом.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии от 12.10.2011г.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертензия III степени. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести. Гипотериоз. ИБС: стенокардия напряжения ФК-I. ХАИТ.
Диагноз поставлен на основании:
Диагноз поставлен на основании:
• Анамнеза. В анамнезе больной сахарный диабет 2 типа и длительный стаж курения, что является сопутствующим фактором развития атеросклероза сосудов головного мозга, что в свою очередь является одной из причин инсультов. Длительная артериальная гипертензия также является причиной ОНМК, так как систематически повышенное давление увеличивает вязкость крови, что может привести к тромбозам или тромбоэмболиям.
• Жалоб. В момент обращения за медицинской помощью пациентка предъявляла жалобы на головную боль, головокружение, слабость, повышение АД, ухудшение речи, ухудшение функции правых верхних и нижних конечностей.
• Данных обследования. В ходе осмотра выявлен правосторонний гемипарез 4х баллов, ассимитрия лица и сглаженность правой носогубной складки, изменение речи по типу «каши во рту». Что говорит о повреждении VII и XII нервов. КТ головного мозга выявляет очаг повреждения. Положительный симптом Бабинского справа, говорит о недостаточности пирамидных путей, вызванных острой ишемией головного мозга.
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
14.10.2011
Жалобы: на нечеткость, замедленность речи, диффузно-давящий головную боль, несистемное головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе.
Объективно: состояние средней тяжести, повышенного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Температура 36,7 С. Тургор кожи нормальный. Лимфотические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушенны. Ритмичные. ЧСС 70 в мин. АД 150/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Тазовые функции контролирует.
Неврологический статус: В сознании. Контактна. Ориентирована. Элементы сенсо – моторной афазии, речь замедленная, трудности при подборе, произнесении слов. Менингиальные симптоматики на момент осмотра не выявлены. При ориентировачном исследовании гемианопсии, диплопии не выявлены. Глазные щели S=D. Зрачки D=S. Фотореакция сохранена. Глазодвигательных нарушений нет. Чувствительных нарушений не выявлено. Сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Горизантальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Фанация, глатание сохранены. Глоточные рефлексы живые, S=D. Uvula по средней линии. Язык девиирует вправо. Правосторонний гемипарез до 4-х баллов, выявляемый в усложненной пробе Барре. Мышечный тонус D>S. Сухожильный и периостальные рефлексы средней живости D>S. Симптом Бабинского справа. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях не выявлены. Координаторные пробы выполняет руками замедленно. С атаксией справа из-за пареза. Функции тазовых органов контролирует.
Добавления к лечению: L – тироксин 50 мкг за 30 мин до завтрака.
17,10,2011
Жалобы: на нечеткость, замедленность речи, диффузно-давящий головную боль, несистемное головокружение, шаткость, неустойчивость при ходьбе.
Объективно: состояние средней тяжести, повышенного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Температура 36,7 С. Тургор кожи нормальный. Лимфотические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушенны. Ритмичные. ЧСС 70 в мин. АД 150/80 мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Тазовые функции контролирует.
Неврологический статус: В сознании. Контактна. Ориентирована. Элементы сенсо – моторной афазии, речь замедленная, трудности при подборе, произнесении слов. Менингиальные симптоматики на момент осмотра не выявлены. При ориентировачном исследовании гемианопсии, диплопии не выявлены. Глазные щели S=D. Зрачки D=S. Фотореакция сохранена. Глазодвигательных нарушений нет. Чувствительных нарушений не выявлено. Сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта. Горизантальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны. Фанация, глатание сохранены. Глоточные рефлексы живые, S=D. Uvula по средней линии. Язык девиирует вправо. Правосторонний гемипарез до 4-х баллов, выявляемый в усложненной пробе Барре. Мышечный тонус D>S. Сухожильный и периостальные рефлексы средней живости D>S. Симптом Бабинского справа. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях не выявлены. Координаторные пробы выполняет руками замедленно. С атаксией справа из-за пареза. Функции тазовых органов контролирует.
Добавления к лечению: диабетон МВ 30 мг 1т перед завтраком.
Прогноз.
С учетом проводимой терапии, положительной динамики (улучшение речи, постепенное восстановление функции правой конечности) можно ожидать значительного улучшения состояния и качества жизни пациентки.
К неблагоприятным прогностическим моментам можно отнести пожилой возраст пациентки (62 года), высокий уровень АД. Однако, при непрерывности лекарственной терапии, продлении срока госпитализации, внимательного ухода, проведении физиотерапевтических, лечебно – физкультурных, логопедических мероприятий, динамическом контроле за уровнем АД вероятность благополучного исхода с восстановлением функций пораженных конечностей и речи весьма высока.
Этапный эпикриз
Больная Ишмуратова Ирина Борисовна 62 лет поступила в 12 неврологическое отделение ГКБ №1 12.10.2011г бригадой скорой помощи с жалобами на головокружения несистемного характера, головную боль височной локализации, нарушение речи по типу «каши во рту», слабость, на нечеткость, замедленность речи, шаткость, неустойчивость при ходьбе.
В ходе обследования был выявлен правосторонний гемипарез, центральный парез VII и XII пар ЧМН, моторная афазия. Был поставлен диагноз острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. В ходе проводимого лечения уменьшилась слабость в правой руке и ноге. Больная находится в стационаре на долечивании.
Графологическая структура
Этиология.
Атеросклероз, артериальгная гипертензия, заболевания крови, васкулиты, врожденные аномалии сосудов, септические состояния, сахарный диабет, опухоль, пароки сердца, инфаркт миокарда.
Класификация.
ОНМК: - преходящие нарушения мозгового кровообращения
- инсульт
1.ишемический
2.геморрагический
Хроническая НМК: - дисцуркуляторная энцефалопатия
Патогенез ишемического инсульта
Ишемический инсульт возникает при внезапном нарушении прохождения крови по сосудам головного мозга. Нарушается кровоснажение и в результате возникает ишемия головного мозга.
Эмболический механизм (20-40%)
Из левых отделов сердца, магистральных сосудов, пародоксальная эмболия-из правых отделов сердца при дефекте межжелудочковой перегородки, воздушная, газовая, жировая и др. эмболии.
Тромбоз магистральных или мелких сосудов.
Гемодинамический механизм. Нарушение системнойг гемодинамики или локальные изменения.
Патоморфология ишемического инсульта
При ишемическом инсульте возможно развитие белого, красного или смешанного инфаркта.
Белый инфаркт возникает в любых отделах – бледная, дряблая ткань.
Красный инфаркт локализуется обычно в коре и имеют вид очагов красного цвета.
При всех видах инфарктов выявляется ишемия нервных клеток,некробиотические изменения глии, дистрофия стенок капилляров.
Диагностика
Диагноз ставится на основе :
1) жалоб больного
2) клиники (при ишемическом инсульте преобладают очаговые симптомы)
3) исследования цереброспинальной жидкости (не будет крови)
4) ЭКГ
5) Реоэнцефалографии (изменение кровенаполнения различных сосудистых бассейнов)
6) Эхоэнцефалографии
7) ЭЭГ (выявляется фокус паталогической активности)
8) Лабораторных исследований
9) Рентгена
10) КТ (сниженная плотность паренхимы)
11) МРТ
Клиника
Отсутствие или слабая выраженность общемозговых ( за исключением поражения магистральных сосудов) и мененгиальных (за исключением обширных очагов с выраженным отеком) симптомов.
Превалируют очаговые симптомы. Их особенности зависят от сосудистого бассейна.
Лечение ишемического инсульта
1) обязательная госпитализация
2) Базисная недифферинцированная терапия
- Нормализация артериального давления (гипо- или гипертензивные
препараты, в зависимости от изначального АД. При повышенном АД – 1мл 0,1% раствора резерпина, при коллапсе 1 мл 1% раствора мезатона)
- Коррекция сердечного ритма (поляризующая смесь, строфантин, эуфиллин)
- Профиллактика пневмонии (переворачивать больного, растирание,
антибиотики)
- Борьба с отеком легких (мочегонные и др противотечные препараты)
- Нормализация гомеостаза (изотонический раствор хлорида натрия, 5%раствор глюкозы, адекватная вентиляция легких)
- Борьба с отеком мозга (сульфат магния, лазикс, глицерин)
2) Дифференцированная терапия
- тромболитическая терапия эффективна в первые 3-6 часов после начала заболевания (тканевой активатор плазминогена, стрептокиназа, фибринолизин)
- антикоагулянты (гепарин 20000-30000 ЕД в сут. в/в капельно или п/к 6-8 раз в сут.
- улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, аспирин, курантил)
- вазоактивные препараты (кавитон, циннаризин)
Реабилитация
В ближайшие сроки рекомендуется общеукрепляющая и дыхательная гимнастика, методы растормаживающей терапии. Медикаментозная терапия – аминалол, глутаминовая кислота, пиридитол, церебролизин, антихолинэстеразные препараты (галантамин, прозерин).
В период выздоровления – активный двигательный режим. Проводят лечение в учреждениях санаторного типа.
Профилактика
Систематическое наблюдение за здоровьем больных. Организация режима труда, отдыха, питания, сна. Своевременное лечение сердечнососудистых заболеваний, атеросклероза.