XVII. Обоснование лечения
Диагностированная прободная язва желудка- абсолютное показание к оперативному вмешательству.
Послеоперационный период:
Режим строгий постельный;
Стол О с последующим переводом на стол П;
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия пациенту показано постоянная компрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.
Пациенту с первых суток проводится полноценная противоязвенная терапия:
· до разрешения послеоперационного пареза кишечника назначим ингибитор протонной помпы омепразол- 80мг внутривенно болюсно, после разрешения пареза переход на таблетированную форму-0,02 по 1 капсуле 2 раза в день;
· блокатор Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин- 0,15 по 1 капсуле 2 раза в день;
· антациды- фосфлюгель 230 г по 2 чайные ложки каждые 6 часов через час после еды и на ночь.
Антибактериальная терапия (для предупреждения инфекционных осложнений):
Цефтриаксон 1,0 на новокаине внутримышечно 3 раза в день.
Антикоагулянт (для профилактики тромбоэмболических осложнений):
Фраксипарин 0,5 подкожно 1 раз в сутки
Витаминотерапия: Витамин В1- 1,0мл; В6-2,0 мл. внутримышечно
XVIII. Предоперационный эпикриз.
На основании жалоб на острую боль в эпигастрии, тошноту, однократную рвоту; физикальных методов обследования- живот вздут в верхнем отделе, болезненный, напряжение мышц передней брюшной стенки; данных лабораторных методов исследования- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. ; обзорной лапаротомии выставлен клинический диагноз: язва угла желудка, осложненная перфорацией, пенетрацией в головку поджелудочной железы, малый сальник. Данный диагноз является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Получили согласие больного на операцию, произвели предоперационную подготовку (подготовили операционное поле, с помощью зонда удалили содержимое желудка) и премедикацию (анальгин 50%-2 мл, атропин 0,1%-1 мл, димедрол 1%-1 мл внутримышечно за 30 мин до операции). Доступ: верхняя срединная лапаротомия. Способ обезболивания – эндотрахеальный наркоз. Выполнена операция- резекция желудка Б-2 в модификации Гофмейстера- Финстерера.
XIX. Дневник наблюдения за больным.
21.03.2013
Жалобы на боль в области раны, слабость.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 36,80С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 90 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст.. Язык сухой, обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный в области постоперационной раны. Стул - нет, диурез – 200 мл. Локальный статус: повязка незначительно пропитана серозным отделяемым , отделяемого по дренажу – 100 мл. Режим строгий постельный. Стол 0. Лечение согласно назначениям. Повторить ОАК и Б/х нализ крови.
22.03.2013
Жалобы на боль в области раны, слабость.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 36,60С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 19 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 85 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст.. Язык сухой, обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный в области постоперационной раны. Стул - нет, диурез – 1000 мл. Локальный статус: повязка незначительно пропитана серозным отделяемым , отделяемого по дренажу – 100 мл. Режим строгий постельный. Стол 0. Лечение согласно назначениям.
25.03.2013
Жалобы на незначительную слабость.
Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Температура тела 36,60С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 87 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст.. Язык сухой, обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный в области постоперационной раны. Диурез – 1100 мл. Локальный статус: повязка незначительно пропитана серозным отделяемым , отделяемого по дренажу – 40 мл. Режим постельный. Стол П. Лечение согласно назначениям.
26.03.2013
Жалоб нет.
Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Температура тела 36,60С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС - 83 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст.. Язык обложен бело-серым налетом, живот мягкий, болезненный в области постоперационной раны. диурез – 1300 мл. Локальный статус: повязка сухая, отделяемого по дренажу нет. Режим постельный. Стол П. Лечение согласно назначениям.
XX. Эпикриз.
Пациент Вздоров Ю.В., 1955 г.р., проживающая по адресу г.Гомель, ул. Огаренко д. 27, кв. 40, находился на стационарном лечении в 1-ом хирургическом отделение ГУЗ ГКС БСМП с 19.03.13 по 27.03.13. с жалобами при поступлении на интенсивные боли в верхнем отделе живота, которые возникли внезапно утром, тошноту, однократную рвоту.
Основной диагноз: язва угла желудка
Осложнения основного заболевания: перфорация, пенетрация в головку поджелудочной железы, малый сальник. Разлитой серозно-фибринозный перитонит, реактивная фаза.
Сопутствующие заболевания: хронический псевдотуморозный панкреатит.
Операция 19.03.2013 –резекция желудка Б-2 в модификации Гофмейстера- Финстерера.
Проведены следующие обследования:
1. ОАК (от 19.03.13)
Эритроциты – 3,85 *1012/л
Гемоглобин – 129 г/л
ЦП-0,81
Лейкоциты – 15,06 *109/л
Тромбоциты – 416*109/л
миелоциты – 1%
п/я – 7%
с/я – 88%
моноциты – 2%
лимфоциты – 2%
СОЭ – 64 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
2. ОАМ(от 19.03.13)
Цвет – светло-желтый
Мутность –прозрачная
Реакция – кислая
Белок – 0,03
Глюкоза – положительно
Эритроциты – 1-2
Лейкоциты – 4-5
Заключение: наличие в моче глюкозы и белка.
3. Б/х анализ крови(от 19.03.13)
Общий билирубин – 20,0 мкмоль/л
Мочевина – 10,7 ммоль/л
АСАТ – 29 мкмоль/л
АЛАТ – 26 мкмоль/л
Глюкоза – 6,4
К – 4,6 ммоль/л
Na – 140 ммоль/л
Cl – 106 ммоль/л
Заключение: повышение показателей мочевины и глюкозы.
4. Анализ крови на групповую и резус-принадлежность(от 19.03.13)
Заключение: Группа крови – II; резус фактор – Rh-
5. ЭКГ: (от 19.03.13)
Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 90/мин
Заключение:в норме
6. УЗИ ОБП (от 19.03.13)
Заключение: острый панкреатит
7. ФГДС (от 19.03.13)
Заключение: осмотр затруднен из-за наличия в желудке большого количества пищевых масс.
8. Гемостазиограмма:
АЧТВ – 26,7 с
ПВ – 0,98 с
ТВ – 11 с
Фибриноген – 4,8 г/л
Заключение: незначительное снижение АЧТВ, ТВ; увеличение фибриногена.
Было назначенопослеоперционное лечение:
Режим строгий постельный;
Стол О с последующим переводом на стол П;
Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия пациенту показано постоянная компрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза.
Пациенту с первых суток проводится полноценная противоязвенная терапия:
· до разрешения послеоперационного пареза кишечника назначим ингибитор протонной помпы омепразол- 80мг внутривенно болюсно, после разрешения пареза переход на таблетированную форму-0,02 по 1 капсуле 2 раза в день;
· блокатор Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин- 0,15 по 1 капсуле 2 раза в день;
· антациды- фосфлюгель 230 г по 2 чайные ложки каждые 6 часов через час после еды и на ночь.
Антибактериальная терапия (для предупреждения инфекционных осложнений):
Цефтриаксон 1,0 на новокаине внутримышечно 3 раза в день.
Антикоагулянт (для профилактики тромбоэмболических осложнений):
Фраксипарин 0,5 подкожно 1 раз в сутки
Витаминотерапия:
Витамин В1- 1,0мл; В6-2,0 мл.
Состояние пациента в ходе проводимого лечения улучшилось, пациент выписан со следующими рекомендациями: соблюдение режима питания, исключение алкоголя и курения, стрессовых ситуаций. Пройти курс лечения в соответствии с назначениями. Наблюдение у гастроэнтеролога и диспансерное наблюдение у участкового терапевта.
XXI.Литература.
1. А.А. Литвин, В.В. Михайлов, Л.И. Швидлер – «Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости» - Гомель 2012г.
2. Н.Г. Шебушев, Б.О. Кабишев – «Схема учебной истории болезни хирургического больного» - Гомель 2013г.
3. М.И. Кузин. “Хирургические болезни”. 1995.