Лечение обострения в домашних условиях

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ

ОРГАНОВ

Руководство для врачей

Саратов

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ

ОРГАНОВ

Руководство для врачей

Под общей редакцией проф. А.П. Реброва

Издательство Саратовского медицинского

Университета

Саратов

УДК 616.126-002-022-036.1-07-08 (075.9)

ББК 54.101 + 55.14 я 75

Д 317

В руководстве приведены современные взгляды на этиологию, развитие заболеваний, классификацию, основные клинические проявления, диагностические подходы и методы лечения наиболее распространенных и социально значимых заболеваний внутренних органов (болезни органов дыхания, пищеварения, эндокринной системы).

Предназначено для терапевтов, пульмонологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, врачей общей практики, интернов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов.

Авторский коллектив: А.П. Ребров, Н.А. Кароли, Е.И. Кашкина, М.А. Куницына, Е.Ю. Пономарева, А.А. Антонян, Р.В. Лякишева. А.А. Рощина, Р.Н. Стешенко.

Рецензенты:

д-р. мед. наук профессор Б.Ф. Немцов;

д-р. мед. наук профессор С.С. Якушин.

Текст изложен в авторской редакции.

Одобрено и рекомендовано к изданию редакционно-издательским Советом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.

_{ISBN 978-5-7213-0440-8 © Авторский коллектив, 2012,}

_{© Саратовский медицинский университет, 2012.}

СОДЕРЖАНИЕ

Стр

Часть I. Пульмонология

Современные подходы к терапии бронхиальной астмы……… .

Лечение обострений ХОБЛ………………………………………

Мониторирование функции внешнего дыхания…………………

Плевральный выпот…………………………………………………

Дифференциальная диагностика при синдроме легочной диссеминации в клинике внутренних болезней………………………

Поражение легких у пациентов с ВИЧ/СПИДом………………

Часть II. Гастроэнтерология

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современные принципы выбора тактики лечения……………………………………………… .

Функциональные расстройства билиарного тракта………………… .

Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке в практике

гастроэнтеролога………………………………………………………… .

Хронический панкреатит……………………………………………… ..

Холестатические заболевания печени……………………………... .

Стеатозы печени и стеатогепатиты………………………………… .

Гепатопротекторы в практике терапевта………………………… .

Часть III. Эндокринология

Синдром диабетической стопы: диагностика, организация

специализированной помощи…………………………………………

Феохромоцитома………………………………………………………… .

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ОБОСТРЕНИЙ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальная астма является одной из актуальных проблем медицины. Для этого заболевания характерно неуклонное прогрессирование процесса с возможным развитием летального исхода. Летальность от бронхиальной астмы продолжает расти, каждый год от астмы в США погибают более 5000 человек. И если в 1979 г. число смертельных случаев от бронхиальной астмы в США составило 0,9 на 100 тыс. населения, то в 1995 г. эта цифра увеличилась более чем в 2 раза (2,1 на 100000 населения). Отмечается также рост обращений за экстренной медицинской помощью с 58.8 на 10000 населения США в 1992 г. до 70.7 на 10000 населения в 1995 г. Прямые и непрямые расходы на оказание помощи больным с обострением астмы в США составляют около 2 биллионов долларов в год. В литературе достаточно подробно освещены подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы. Однако в значительно меньшей степени в публикациях и рекомендациях представлены вопросы своевременной диагностики и лечения именно обострений бронхиальной астмы.

Под обострением бронхиальной астмы понимаются эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов. Обострения характеризуются прогрессивным нарастанием бронхиальной обструкции, которую оценивают по изменению объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) или пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также повышением вариабельности ПСВ при суточном мониторировании этого показателя. Эти параметры более объективно отражают тяжесть обострения астмы, чем клинические симптомы. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые или умеренные, тяжелые и жизнеугрожающие обострения астмы. Следует отметить, что тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения бронхиальной астмы, хотя между ними существует определенная связь. Так, легкой форме бронхиальной астмы, как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При среднетяжелой и тяжелой астме могут наблюдаться легкие, среднетяжелые, тяжелые и жизнеугрожающие обострения. Термин «тяжелое обострение бронхиальной астмы» включает целый ряд клинических синдромов, которые объединяет угрожающее жизни обострение заболевания. В русскоязычной литературе и до середины 80-х годов в зарубежной литературе были наиболее распространены термины «астматическое состояние» и «астматический статус». Однако в настоящее время все большее распространение получают термины "тяжелое обострение астмы" или "острая тяжелая астма" (acute severe asthma). Главной особенностью обострения астмы в настоящее время считается не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния, то есть развитие тяжелых физиологических нарушений: выраженной обструкции дыхательных путей, гипервоздушности легких, нарушения газообмена, кислотно-основного состояния и гемодинамики.

В литературе под астматическим статусом понимают тяжелый приступ астмы, резистентный к обычной терапии бронходилататорами. То есть диагностика астматического статуса основана на оценке качественного параметра, а именно отсутствия эффекта от бронходилатирующей терапии, дававшей ранее хороший эффект. При таких критериях диагностики в практической работе врачей встречается как гипер-, так и гиподиагностика астматического статуса. В зарубежных определениях раскрывается, прежде всего, тяжесть обострения бронхиальной астмы, а более тяжелое состояние пациента определяется новым классификационным термином. Качественно новым состоянием считается так называемая жизнеугрожающая астма (life-threatening asthma). В отечественной литературе разграничение тяжести состояния больного основано на стадиях астматического статуса, в основе градации которых также лежат клинические и газометрические показатели. В то же время можно проводить определенные параллели между стадиями астматического статуса и терминологическими характеристиками тяжести обострения астмы в зарубежной литературе. Так, по-видимому, тяжелое обострение астмы соответствует I стадии астматического статуса, а жизнеугрожающее обострение – II-III стадиям астматического статуса.

Принципами современной терапии обострений бронхиальной астмы являются:

1. осведомленность больных о ранних признаках обострений. Пациенты должны уметь распознать начало обострения, оказать себе первую помощь и знать, когда необходимо обратиться к врачу;

2. назначение лекарственных средств в соответствии с тяжестью обострения;

3. обязательное проведение мониторирования состояния больных с помощью пикфлоуметрии или спирометрии;

4. отказ от использования средств, эффективность которых не доказана (антигистаминные средства, муколитики и др.) и которые могут угнетать дыхательный центр (наркотические анальгетики).

Критериями оценки эффективности терапии являются клинические параметры (выраженность кашля, одышки, способность разговаривать, сознание и т.д.), частота дыханий, ЧСС, ОФВ₁ или ПСВ до терапии и после применения бронходилататоров, SaO₂. Исследование газового состава артериальной крови рекомендуется в случае жизнеугрожающего обострения астмы, а также при тяжелом обострении, если SaO₂< 92% - 94%.

Неадекватным ответом на проводимую терапию считают сохранение SaO₂< 94%, необходимость в частых дополнительных ингаляциях бета-агонистов для контроля симптомов, сохранение ПСВ<40% от должного или индивидуально наилучшего значения для больного. Наряду с наблюдением за клиническим состоянием больных, анализом данных пикфлоуметрии, исследованием SaO₂ и/или газового состава крови в стационаре должно осуществляться мониторирование кислотно-основного состояния, содержания калия в сыворотке крови. При возможности целесообразно выполнение рентгенографии грудной клетки и регистрация ЭКГ.

Медикаментозные средства, которые применяются при лечении обострений астмы, мало отличаются от базисной терапии, однако способ доставки, лекарственная форма существенно отличаются от тех, которые используются для поддержания ремиссии больных астмой. При обострении назначаются короткодействующие препараты, то есть прекращается прием пролонгированных симпатомиметиков и теофиллинов. Этот принцип продиктован необходимостью титровать дозы препаратов в короткий промежуток времени. Также необходимо избегать назначения пролонгированных стероидных препаратов – они при бронхиальной астме противопоказаны.

Подходы к лечению обострений астмы базируются на патофизиологических закономерностях формирования обострения, включающих развитие острого бронхоспазма, повышение отека слизистой оболочки дыхательных путей, нарушения мукоциллиарного клиренса. Для лечения бронхоспазма применяются бронходилататоры. Для влияния на отек слизистой, нарушения секреции мокроты применяются глюкокортикостероиды. За последние годы произошли значительные изменения в подходах к медикаментозной терапии тяжелого обострения астмы. Если ранее общепризнанными принципами терапии астматического статуса являлись применение парентеральных глюкокортикостероидов и теофиллинов, устранение дегидратации введением до 3-4 л жидкости в сутки, то в настоящее время акценты лечения сместились в сторону массивной бронхорасширяющей терапии, основу которой составляют b₂-агонисты короткого действия. Начальная терапия больных с тяжелым или жизнеугрожающим обострением астмы состоит в назначении кислорода, бронхолитиков и кортикостероидов.

Тактика лечения обострений астмы определяется этапом, на котором оно проводится. В то же время алгоритм терапии обострения бронхиальной астмы независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.

1. При первичном осмотре необходимо оценить тяжесть приступа, провести пикфлоуметрию, при возможности пульсоксиметрию (в стационаре – ЭКГ, рентгенография, исследование содержания калия сыворотки, газов крови).

2. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов, пневмонии и др.).

3. Определить характер проводимой ранее терапии:

- количество доз бронхолитического препарата, путь введения;

- время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;

- применялись ли глюкокортикоиды, их дозы.

4. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие тяжелых или жизнеугрожающих обострений астмы в анамнезе.

5. Удалить причинно-значимые аллергены или триггеры обострений (если они известны).

6. Проведение неотложной терапии в зависимости от тяжести обострения. В процессе терапии и наблюдения тяжесть обострения может быть пересмотрена.

7. Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ, SaO₂, газов крови.

8. Обучение больного пользованию небулайзером и/или дозированным аэрозольным ингалятором.

При осмотре обращают внимание на наличие у пациента признаков, свидетельствующих о развитии тяжелого или жизнеугрожающего обострения астмы:

· нарушения сознания;

· выраженной одышки, из-за которой больной произносит только отдельные слова или короткие фразы;

· участия в дыхании вспомогательных мышц;

· бледности, цианоза;

· отсутствия дыхательных шумов при аускультации;

· подкожной эмфиземы;

· парадоксального пульса более 25 мм рт.ст. При неотложных состояниях парадоксальный пульс определяют по первому тону Короткова на высоте вдоха и на глубине выдоха. Если разница составляет более 12 мм рт. ст., то парадоксальный пульс считается положительным.

· ПСВ менее 50-60% от должного или наилучшего для больного значения или менее 100 л/мин.

Лечение обострения в домашних условиях.

Начало проведения соответствующего лечения при появлении ранних признаков ухудшения течения астмы является важным условием успешного лечения обострения. Если больные могут начать свое лечение в домашних условиях, это не только ускоряет начало лечения, но и усиливает их чувство контроля над заболеванием. Степень помощи, которую больной получает дома, зависит от опыта врача и больного, а также от доступности лекарственных средств и неотложной помощи. В идеале у каждого больного должен быть план действий, в котором подчеркивается, как и когда:

- распознать признаки ухудшения;

- начать лечение;

- получить медицинскую помощь.

Особенно актуален вопрос о максимально раннем выявлении признаков обострении, начале терапии и обращении за медицинской помощью для больных с высоким риском смерти от астмы. С такими больными необходимо проведение дополнительного обучения, постоянного наблюдения на амбулаторном участке.

Ориентируясь либо на систему «трех зон», либо на определенные, заранее обсужденные, клинические параметры или показатель ПСВ, больные могут самостоятельно начать ингаляции b₂-агонисты либо через дозированный ингалятор со спейсером большого объема (начальная доза сальбутамола 400-800 мкг), либо через небулайзер (начальная доза сальбутамола 2,5-5 мг). В случае отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом в 20 минут трижды в течение 1 часа. Окончательное суждение о тяжести обострения астмы у больного можно сделать после оценки эффективности применения бета-агонистов (сальбутамола). Эффект оценивается через 15-20 минут после ингаляции. Обострения астмы легкой и средней степени тяжести возможно лечить амбулаторно.

В случае легкого обострения больной может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно проконсультироваться с врачом в течение первых двух-трех суток). При обострении бронхиальной астмы легкой степени рекомендуется продолжить ингаляции b₂-агонистов (сальбутамола) каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток. Для профилактики приступов одышки необходимо назначение или изменение противовоспалительного лечения: ингаляционные кортикостероиды в средних и высоких дозах, если пациент не получал их ранее, или увеличение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2 раза, если больной уже принимал их. Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевтов для контролирования эффективности терапии.

При среднетяжелом обострении больной продолжает ингаляции b₂-агонистов (сальбутамола) через небулайзер или дозированный ингалятор со спейсером большого объема трижды в течение часа, назначают системные стероиды (30-60 мг однократно). Сегодня общепризнанной точкой зрения считается положение о необходимости и целесообразности раннего назначения глюкокортикостероидов. Кортикостероиды оказывают клинически значимое улучшение спустя 4-6 часов после их введения, однако показано, что раннее назначение глюкокортикостероидов достоверно повышает конечную ПСВ, снижает частоту госпитализаций больного в стационар. Раннее назначение глюкокортикостероидов эффективнее у пациентов с более тяжелым обострением астмы и у тех, кто ранее не применял системные стероиды.

При наличии через 1 час положительной динамики (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения, нет симптомов обострения) больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции b₂-агонистов (через небулайзер или дозированный ингалятор и спейсер) каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток и принимать системные стероиды в дозе 40-60 мг в один или два приема в течение 3-10 дней. В случае, если пациент ранее получал ингаляционные кортикостероиды, рекомендуется увеличение их дозы в 2 раза. Если больной не принимал ингаляционные глюкокортикостероиды, то необходимо начать их прием в средних и высоких дозах. В случае, если пациент проводил всю терапию самостоятельно, в соответствии с имеющимся планом действий, после начала терапии отмечается положительная динамика, больной может продолжить терапию самостоятельно, однако желательно в течение суток обратиться к участковому врачу для получения дальнейших инструкций.

Больной не должен откладывать обращение за медицинской помощью, если:

- он находится в группе высокого риска смерти от астмы;

- обострение является серьезным;

- в течение 2-3-х часов не наблюдается хорошей реакции на бронходилататор;

- не наблюдается улучшения в течение 2-6 часов после начала лечения кортикостероидами;

- отмечается дальнейшее ухудшение состояния.

Если в течение еще 1 часа при среднетяжелом обострении эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, если исходно или после первого часа терапии делается заключение о наличие у больного тяжелого или жизнеугрожающего обострения, то больной должен быть госпитализирован в отделении пульмонологии или реанимационное отделение.

Показаниями для госпитализации больных с БА являются:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания.

При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода). К ним относятся:

1. наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы;

2. наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы;

3. наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума;

4. госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца;

5. более 2 госпитализаций в течение последнего года;

6. более 3 обращений за экстренной медицинской помощью за последний год;

7. использование более 2-х баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц;

8. недавнее уменьшение или полное прекращение приема кортикостероидов;

9. наличие сопутствующих заболеваний (например, заболеваний сердечно-сосудистой системы или ХОБЛ);

10. психологические проблемы;

11. социальноэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);

12. низкая приверженность к терапии.

При транспортировке больного в машине «скорой помощи» продолжают ингаляции b₂-агонистов, добавляют ингаляции ипратропиума бромида (атровента), который вводят с помощью небулайзера (0,5 мг) или дозированного ингалятора (ДИ) и спейсера (4-8 вдохов) каждые 30 минут 3 раза, затем каждые 2-4 часа по необходимости. Можно смешивать сальбутамол и атровент в одном небулайзере. При возможности – кислородотерапия.