Самоконтроль по ситуационным задачам. К больному Т., 34 года, вызвана бригада «Скорой медицинской помощи»

№1

К больному Т., 34 года, вызвана бригада «Скорой медицинской помощи». При осмотре: состояние больного тяжелое, имеется клиника профузного кишечного кровотечения. АД 90/70 мм рт. ст., PS 120 уд/мин., кожные покровы бледные, холодные на ощупь. При ректальном осмотре больного патологии не выявлено.

1. Предположительный диагноз? Тактика врача «Скорой медицинской помощи»?

2. Тактика хирурга в приемном отделении стационара?

3. Принципы рентгенологического исследования для выявления дивертикула Меккеля?

4. Тактика хирурга при интраоперационном обнаружении дивертикула Меккеля?

5. Вторичная профилактика? Факторы, предрасполагающие к развитию дивертикулита? Эталон ответа.

1. Кишечное кровотечение, геморрагический шок. Госпитализация больного в хирургический стационар. Во время транспортировки – инфузионная терапия. 2. Клинические и биохимические анализы, фиброгастроскопия, колоноскопия, рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости. При неустановленном источнике кровотечения – операция (лапаротомия, ревизия) брюшной полости.

3. Пассаж бария по кишечнику, ирригоскопия.

4. Если дивертикул внешне не изменен – клиновидная резекция кишки или – резекция кишечника с дивертикулом, наложение анастомоза.

5. Профилактика запоров. Застой содержимого в дивертикуле, воспаление.

№2

Больной Е., 25 лет доставлен «Скорой медицинской помощью». Жалобы на спастическую боль в животе, слизь с кровью в кале, поносы (до 20 раз в сутки), общую слабость. При эндоскопическом исследовании тонкой кишки обнаружено неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язвтрещин, сужение просвета кишки (картина "булыжной мостовой"). В анализах лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, анемия, повышение активности острофазных белков крови.

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. Необходимые диагностические мероприятия?

3. Дифференциальная диагностика?

4. Тактика и лечение?

5. Третичная профилактика? Эталон ответа.

1. Болезнь Крона.

2. Биопсия стенки тонкой кишки, гистологическое исследование биоптата.

3. Ишемический колит, рак кишечника, диффузный семейный полипоз, геморрой, синдром раздраженной толстой кишки, лучевой проктит.

4. Консервативное лечение: диетотерапия (стол 4), салазопирин и сульфасалазин, витаминотерапия, оксибаротерапия, гормоны, иммуномодуляторы. При неэффективности – оперативное лечение (удаление всего пораженного участка кишки).

5. Профилактика осложнений болезни Крона.

№3

К хирургу поликлиники обратился больной, 60 лет с жалобами на понос до 4 раз в сутки, выделение крови, слизи из прямой кишки, боль в левой половине живота, повышение температуры к вечеру до 37°С. выраженную слабость. Болеет в течение 2 месяцев. В анамнезе дивертикулез толстой кишки. Кожные покровы бледные. А/Д-110/70 мм рт.ст., пульс - 80 уд/мин. Пальпаторно толстый кишечник спазмирован, болезненный во всех отделах. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера снижен. На перчатке кровь с гноем. RRS — до 25 см., осмотр болезненный. Видимая слизистая атрофична, большое количество слизи.

1. Какой диагноз Вы поставите? Тактика хирурга поликлиники?

2. План обследования?

3. Дифференциальная диагностика? Осложнения?

4. Лечение?

5. Профилактика?

Эталон ответа.

1.Дивертикулит. Направление больного в хирургический стационар.

2.Ирригоскопия, колоноскопия.

3.Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Перфорация, кровотечение, внутренний свищ.

4.Консервативная терапия:сульфосалазин, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, гормоны.

5.Нормализация стула. Диета. Санаторно-курортное лечение.

№4

Больная С., 44 лет, находится на лечении в стационаре по поводу неспецифического язвенного колита средней степени тяжести с поражением нисходящего отдела ободочной кишки; получает консервативную терапию Внезапно у больной ухудшение состояния. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 120 уд/мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, при ректальном осмотре – на перчатке кровь.

1. Какое осложнение развилось у больной?

2. Тактика?

3. Группы операций при неспецифическом язвенном колите?

4. Показания к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита.

5. Третичная профилактика? Эталон ответа.

1. Кишечное кровотечение.

2. Колоноскопия, остановка кровотечения. При отсутствии эффекта – оперативное лечение

3. Паллиативные операции – илеостомия; радикальные операции - субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку или удерживающей илеостомой по Коку, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку или удерживающей илеостомой по Коку, восстановительно-реконструктивные операции.

4. Отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии, развитие жизнеугрожающих осложнений.

5. Адекватная консервативная терапия.

№5

В медпункт обратился больной, 45 лет, с жалобами на кровотечение из заднего прохода при акте дефекации. После акта дефекации кровотечение остановилось. В течение двух дней перед кровотечением беспокоили умеренные боли при дефекации. Страдает запорами длительное время. Кровотечение возникло впервые. С заболеванием прямой кишки к врачам никогда не обращался.

1. Предварительный диагноз?

2. Дифференциальный диагноз при кровотечении из прямой кишки? З. План обследования для установки диагноза?

4. Лечебная тактика?

5. Диспансеризация? Эталон ответа.

1. Хронический геморрой, кровотечение.

2. НЯК, анальная трещина, кровотечение из язвы кишечника, кровотечение из полипа кишечника.

3. Ректороманоскопия, колоноскопия.

4. Направить больного в хирургический стационар.

5. Диспансерная группа 2.

6. Перечень практических умений по изучаемой теме:

1. Составить план лабораторного и инструментального обследования.

2. Провести пальцевое исследование прямой кишки. 7. Рекомендации по выполнению НИРС.

Для выполнения НИРС нужно использовать литературу за последние 5 лет. НИРС осуществляется по выбору студентов. Используется библиографические источники в библиотеке КрасГМУ, Интернет. Темы:

А. Лечебно-диагностическая тактика при ЖКК из нижних отделов пищеварительного тракта.

Б. Методы обследования толстой кишки.