Учет, оценка и анализ экспертиз, связанных с решением медико-социальных проблем.

Оценки и анализа КЭР

Предпосылками для введения нового учета клинико-экспертной работы по форме N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ" и отличиями от ранее используемой учетной формы N 035/у "Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии", утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, являются:

- введение системы ОМС и ДМС, ориентация на рыночные отношения в медицинском обслуживании, усиление внимания к вопросам качества оказания медицинской помощи;

- переход на международные критерии оценки здоровья населения и его жизнедеятельности, изменения в структурах медико-социальной защиты населения и их функций;

- политическая ориентация на проблемы взаимосвязи и координации в деятельности ЛПУ и фондов страхования (медицинского и социального), а также структур социальной защиты населения. Необходимость совершенствования форм взаимодействия структур на межведомственном уровне;

- резкое увеличение объемов клинико-экспертной работы в ЛПУ в связи с введением новых законов и подзаконных правовых актов. Необходимость сокращения времени на ведение различных учетных форм, оценки и анализа КЭР путем автоматизации с применением компьютерных программ;

- увеличение эффективности КЭР на всех уровнях управления качеством медицинской помощи, а не только на уровне клинико-экспертной комиссии;

- унификация и стандартизация технологий экспертной работы для взаимопонимания процессов и результатов;

- усиление роли экспертного метода в комплексе подходов к оценке КМП, создание мониторинга результатов экспертных оценок (дефекты).

Возможность использования экспертных оценок для материального и морального стимулирования, в том числе для оплаты труда.

1. Общие положения организации учета, проведения оценки и анализа клинико-экспертной работы.

1.1. Основы проведения статистического учета, оценки и анализа КЭР в ЛПУ должны быть представлены в виде положения об организации учета, проведения оценки и анализа КЭР. Положение согласовывается с главным внештатным специалистом по КЭР (главным специалистом по общественному здоровью и здравоохранению, уполномоченным по управлению КМП, советом по управлению КМП), а также с учреждением статистической службы (бюро медицинской статистики, информационно-аналитический центр) и утверждается главным врачом ЛПУ.

В положении рекомендуется отразить следующие вопросы:

- ответственность должностных лиц, осуществляющих КЭР;

- сроки представления информации;

- взаимообмен информацией между ведомственными учреждениями и структурами вневедомственного контроля (фонд ОМС, фонд социального страхования, бюро МСЭ и др.);

- технологии и способы клинико-экспертной деятельности (ручная или автоматизированная обработка, использование стандартов, карт экспертной оценки).

При составлении положения должны быть учтены проблемы организации КЭР в ЛПУ (наличие и особенности работы клинико-экспертной комиссии и подкомиссий, объемы их работы).

1.2. Ведение формы учета клинико-экспертной работы в ЛПУ может иметь особенности в зависимости:

- от типа ЛПУ, целей, задач и содержания деятельности ЛПУ, особенностей организации обслуживания населения и других факторов;

- от способа обработки информации (степени автоматизации).

Для тиражирования учетной формы N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ" рекомендуется использовать альбомную ориентацию размера бумаги с определенным масштабом граф.

Форма N 035/у-02 является типовой формой для всех видов экспертиз. Если в учреждении проводятся не все виды экспертиз, то заполнение граф журнала, оценка и анализ деятельности будут иметь особенности. Если ЛПУ не осуществляет деятельность, связанную с направлением пациентов в бюро МСЭ, то графы 16, 17 и 18 журнала не заполняются. При учете экспертиз, связанных с решением других медико-социальных проблем, не заполняются графы 12, 13, 14.

Главный врач ЛПУ назначает ответственных лиц за ведение текущего учета КЭР (председателя КЭК и подкомиссий) и за проведение итоговой оценки и анализа. Ответственный за КЭР в ЛПУ, а также внештатный специалист по КЭР территории совместно со специалистами органов управления здравоохранением проводят контроль за ведением журнала и достоверностью информации в нем.

В соответствии с концепцией управления КМП предполагается усилить эффективность внутреннего контроля на всех его ступенях путем системного подхода к результатам оценок деятельности отделений ЛПУ. Такую информацию представляют, прежде всего, руководители отделений и заместители главных врачей ЛПУ. Учитывая возросший объем информации, требования по использованию единых технологий проведения экспертиз, наличие других проблем в ЛПУ, ведение журнала учета КЭР по форме N 035/у-02 заведующими отделениями является проблематичным без автоматизации (компьютеризации) их рабочих мест. На начальном этапе внедрения автоматизации деятельности КЭР ЛПУ первоочередной задачей администрации является автоматизация (компьютеризация) рабочих мест заместителей главных врачей и заведующих клиническими отделениями.

Ответственным лицам необходимо определить предполагаемый объем информации в журнале и способ его заполнения, разработки данных. Если в предыдущие годы среднее число экспертиз в ЛПУ превышало 2400-2500 случаев (в среднем около 200 в месяц), то при рукописном заполнении журнала целесообразнее вести отдельные журналы по видам экспертиз. Например, в ЛПУ допускается ведение отдельных журналов для учета экспертных случаев с временной нетрудоспособностью, для освидетельствования и направления в бюро МСЭ, для экспертизы льготного лекарственного обеспечения, для освидетельствования водителей и др. В практике ЛПУ уже сложилась своя система необходимого количества отдельных журналов, удобная и рациональная для данного учреждения. При автоматизированной обработке информации КЭР возможно ведение как единого журнала по форме N 035/у-02, так и отдельных журналов по каждому виду экспертиз.

Рекомендуется начинать заполнение журнала с начала календарного года. Журнал хранится в течение 3 лет у ответственного за КЭР должностного лица ЛПУ, позднее сдается в архив и хранится в соответствии со сроками хранения первичной медицинской документации.

Определив ответственных лиц за ведение журнала и подготовку сводок, необходимо уточнить сроки представления информации о КЭР. Сроки предоставления информации будут зависеть от их потребителей. Например, главному врачу ЛПУ рекомендуется текущую сводную информацию предоставлять 1 раз в месяц, квартал, полугодие, а итоговую информацию о КЭР (отчеты) - в январе последующего года.

Сводная информация о КЭР может предоставляться только с разрешения главного врача ЛПУ или органов управления здравоохранением. Руководитель ЛПУ определяет необходимость предоставления информации внешним организациям и структурам.

Рекомендуется данные вопросы отражать в договорах с внешними структурами (фонды ОМС, социального страхования, страховые компании, учреждения социальной защиты и др.) или утверждать планами совместной деятельности.

Типовые итоговые формы сведений и показатели работы предложены в соответствующих разделах Методических рекомендаций. Дополнительные формы сводок согласовываются с руководителем ЛПУ или органом управления здравоохранением.

При рукописном оформлении учетной формы N 035/у-02 и ручной обработке информации, ведении "карт экспертной оценки" ссылка на стандарт или другой алгоритм (документ) необходима. При автоматизированном ведении учета и автоматизированной обработке данных с помощью компьютерных программ необходимая технология (стандарт, алгоритм, экспертная карта и др.) должна быть представлена эксперту в виде справочной информации; дублирование экспертных карт рукописным способом нецелесообразно.

Графы с 1 по 7, 9, 20, 21 заполняются в соответствии с Инструкцией к учетной форме 035/у-02 (приложение 2 к Приказу Минздрава России от 21.05.02 N 154). Заполнение остальных граф имеет особенности.

Графу 8 (социальный статус пациента, профессия) необходимо дополнить следующими наименованиями:

- инвалид 1 группы вследствие военной травмы (сокр. ИВТ-1 гр.);

- инвалид 2 группы вследствие военной травмы (сокр. ИВТ-2 гр.);

- инвалид 3 группы вследствие военной травмы (сокр. ИВТ-3 гр.);

- инвалид 1, 2, 3 группы вследствие других радиоактивных поражений (сокр. ИДРП-1 гр., ИДРП-2 гр., ИДРП-3 гр.).

С введением социальных льгот для некоторых групп ветеранов рекомендуется выделять по наименованию "ветеран труда" (сокр. Вет. Труд.), "ветеран воинской службы" (сокр. Вет. ВС).

Необходимо обратить внимание на инвалидов 1, 2, 3 гр., "воинов-интернационалистов": к ним относятся пациенты, получившие инвалидность в результате войн в Афганистане и других странах, где велись боевые действия (см. в "Инструкции" графу 8, группировки 18, 19, 20 социального статуса пациента).

В группировке 5 (другие случаи направления в бюро МСЭ) графы 10 Инструкции вместо наименования "после продления лечения МСЭ (долечивание)" следует писать порядковый номер направления на МСЭ пациента в году. Например: направление-2 в бюро МСЭ (сокр. МСЭ, напр. 2).

В графе 15 "обоснование, заключение экспертов, рекомендации" необходимо указать заключительный диагноз по МКБ-10 после проведения экспертизы и проводить сравнение с диагнозом направившего врача или организации (см. графу 9).

Заполнение граф 21 "подписи экспертов" и 15 "обоснование, заключение экспертов, рекомендации" как рукописным способом, так и при использовании оргтехники должно быть проведено не позднее пятого дня от начальной даты проведения экспертизы (графа 2), то есть заключение по большинству видов экспертиз должно быть подготовлено в течение 5 дней. При сроках подготовки заключения более 5 дней в графе 19 указывается причина отсутствия заключения и подписи экспертов.

Ведение отдельных журналов учета дефектов при проведении всех видов экспертиз не предусматривается.

Учет, оценка и анализ экспертиз, связанных с решением медико-социальных проблем.

2.1. Экспертиза временной нетрудоспособности.

Учет. Организация и проведение экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются в соответствии с основными инструктивно-нормативными документами [7, 8], а также с учетом изменений и предложений по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности.

В Инструкции по заполнению учетной формы N 035/у-02 характеристики экспертных случаев с временной нетрудоспособностью (графа 10) сгруппированы в соответствии с порядком оформления документов, а также нормативных актов, регулирующих контроль: выдача первичного листка нетрудоспособности (справки), продление листка нетрудоспособности (справки), направленный отбор случаев временной нетрудоспособности. Если случай временной нетрудоспособности, подлежащий экспертизе, не вошел в перечень вышепредставленных характеристик, то его следует отнести к группе "другие случаи".

Так как учащимся образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования, докторантам и аспирантам вместо листка нетрудоспособности оформляется "Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ, о болезнях, карантине ребенка, посещавшего школу или детское дошкольное учреждение" (учетная форма 095/у), то в графе 10 вместо "листка нетрудоспособности" проставляется "Справ.".

В графе 11 уточняется вид и предмет экспертизы, номер листка нетрудоспособности (справки), количество дней нетрудоспособности на момент экспертизы.

Если перед ЛПУ поставлена задача углубленного анализа работы с группой ДЧБ, то при направленном отборе экспертных случаев ДЧБ в графу 11 рекомендуется внести дополнительную информацию о количестве дней и случаев нетрудоспособности на момент экспертизы за определенный период (год).

Графа 12 "отклонения от стандарта" заполняется в соответствии с Инструкцией. При проведении экспертизы с помощью компьютерной программы "Экспертная деятельность ЛПУ" применяемые стандарты, а также карты экспертной оценки, нормативные документы могут быть помещены в отдельный блок. Эта информация может использоваться экспертами как справочный материал.

В графе 13 выявленные дефекты могут быть представлены обобщенно в соответствии с критериями оценки случая временной нетрудоспособности (установление факта временной нетрудоспособности, клинического или трудового прогноза, условий труда, обследование, диагноз, качество заполнения первичного медицинского документа и др.), их выбирают сами эксперты в соответствии с экспертными картами или определенными критериями. Рекомендуется использовать сокращения: деф. обсл.; деф. диагн. и др.

В графе 14 "Достижение конечного результата этапа или всего лечебно-диагностического процесса в целом" результат записывается в соответствии с общепринятыми формулировками. Если результативность лечебно-диагностического процесса при экспертизе временной нетрудоспособности не оценивалась по каким-то причинам, то проставляется (-). В графе 14 не проводятся никакие обобщения по причинно-следственным связям, только констатируются факты достижения результата этапа или всего лечебно-диагностического (профилактического) процесса.

В графу 15 "обоснование и заключение экспертов, рекомендации" необходимо внести заключительный диагноз, установленный КЭК. Предполагается издание методического пособия по клинико-экспертной работе с рекомендациями по заполнению графы 15.

В случаях если при экспертизе временной нетрудоспособности или при решении медико-социальных проблем населения возникла необходимость оформить заключение в виде справки, то "обоснование заключения и заключение" заполняется в соответствии с рекомендациями по составлению типовой формы справки, представленной ниже.

Оценка и анализ результатов экспертиз временной нетрудоспособности. Основными потребителями информации о результатах экспертиз временной нетрудоспособности могут быть: руководство ЛПУ, орган управления здравоохранением (в том числе главные специалисты), фонды социального страхования и ОМС, структуры социальной защиты населения (бюро МСЭ).

Из информации журнала формы N 035/у-02 составляется сводка (отчет) об объемах и результатах экспертиз временной нетрудоспособности в виде табл. 1.

Таблица 1

СВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЪЕМАХ И РЕЗУЛЬТАТАХ ЭКСПЕРТИЗ

ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗА 200_ ГОД

Экспертиз временной нетрудоспособности	Всего <*>	В т.ч. на КЭК

Проведено
Выявлено случаев с дефектами

<*> Для проведения углубленного анализа отдельных случаев ЭВН рекомендуется выделить группу экспертиз с целью продления Л/Н, группу ДЧБ и др.

Из данных табл. 1 можно рассчитать удельный вес экспертиз временной нетрудоспособности, проведенных КЭК, а также процент случаев экспертиз временной нетрудоспособности с дефектами. Показатель частоты случаев экспертиз временной нетрудоспособности с дефектами на 100 проведенных экспертиз (%) в динамике позволит судить об эффективности работы по контролю за экспертизой временной нетрудоспособности в учреждении. Кроме этого показателя можно рассчитывать показатели дефектов диагностики, оформления документации (из гр. 13), а также по отдельным нозологиям, по врачам, отделению и др.

Информация о результатах проведенных экспертиз временной нетрудоспособности должна использоваться для планирования мероприятий по повышению квалификации врачей, для выявления проблем в организации и порядке проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Обсуждение результатов и мероприятий осуществляется на конференциях, совещаниях и других организационных мероприятиях как в ЛПУ, так и в органах управления здравоохранением совместно с фондами медицинского и социального страхования и учреждениями социальной защиты.

Данные об объемах проведенной работы по экспертизе временной нетрудоспособности в ЛПУ могут быть использованы для совместной работы с фондами социального и медицинского страхования.

2.2. Освидетельствование пациентов и оформление направлений в бюро МСЭ.

Учет. В графе 10 "Характеристика случая экспертизы" журнала формы N 035/у-02 случаи освидетельствования и оформления направлений в бюро МСЭ сгруппированы в 3 блока: первичное направление в бюро МСЭ, переосвидетельствование инвалидов и другие случаи направления в бюро МСЭ.

Первичным направлением в бюро МСЭ считается:

- случай первого направления пациента для установления ему инвалидности впервые в жизни;

- случай направления пациента, не признанного ранее инвалидом при освидетельствовании МСЭ;

- случай направления пациента через 5 лет после прекращения выплаты пенсии по инвалидности.

К другим случаям направления на МСЭ (кроме случаев переосвидетельствования инвалидов 1, 2, 3 групп) относятся все случаи направления инвалидов по любым медико-социальным вопросам или не подходящие под понятие "первичный случай". Данную группу "других случаев" рекомендуется дополнить группировками:

- случаи проведения экспертизы, проводимые с целью установления степени утраты профессиональной трудоспособности (сокр.: "МСЭ степень утр. профтруда");

- случаи проведения экспертизы, проводимые с целью определения нуждаемости в других видах возмещения ущерба (сокр.: "МСЭ возмещ. ущерба").

В графе 11 (вид и предмет экспертизы) для пациентов, имевших временную нетрудоспособность и направляемых в бюро МСЭ, рекомендуется указывать суммарное количество дней и случаев нетрудоспособности за предшествующий период (год). В графе 15, кроме заключения КЭК, оформить учетную форму 088/у-97 "Направление на медико-социальную экспертизу" или форму N 080/у-97 "Направление на ребенка до 16 лет учреждения здравоохранения на медико-социальную экспертизу", вписать диагноз.

Оценка и анализ результатов экспертиз, связанных с освидетельствованием и направлением пациентов в бюро МСЭ. Основными потребителями информации о результатах экспертиз при направлении пациентов в бюро МСЭ могут быть: руководство ЛПУ, органы управления здравоохранением (в том числе главные специалисты), структуры социальной защиты населения (бюро МСЭ).

На основании информации журнала формы N 035/у-02 составляется сводный отчет об объемах и результатах экспертиз освидетельствования и направления в бюро МСЭ в виде табл. 2.

Таблица 2

СВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБЪЕМАХ

И РЕЗУЛЬТАТАХ ЭКСПЕРТИЗ ПО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ

И НАПРАВЛЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ В БЮРО МСЭ

N п/п	Цель направления в бюро МСЭ	Всего случаев (кон тинген- ты, в т.ч.)	Общее забо- левание	Воен- ная трав- ма <*>	Травма, связанная с прохож- дением воинской службы <*>	ЧАЭС и др.	С дет- ства	Ребе- нок ин- валид	Трудовое увечье, профес- сиональ- ное за- болева- ние <**>	Про- чие

	Для первичного установления инвалидности, из них
1.1	Признано инвалидами
	1 гр.							x
	2 гр.							x
	3 гр.							x
	Для переосвидетельствования ин- валидов, из них
2.1	Признано инвалидами
	1 гр.							x
	2 гр.							x
	3 гр.							x
	Для установления возмещения ущерба
	Другие цели
	Итого (1 + 2 + 3 + 4)
	Дано заключений по трудоустройству

<*> Включаются данные о пациентах, имеющих военные или военно-медицинские документы или документы о причине увечья (заболевания), связанного с исполнением обязанностей военной службы, участием в других боевых действиях.

<**> Включаются данные о пациентах, имеющих документы "Акт о несчастном случае на производстве (ф. Н-1) или акт о случае профессионального заболевания".

На основании данных табл. 2 рассчитываются следующие показатели:

1. Процент лиц с первично установленной инвалидностью (1, 2, 3 группы) (удельный вес).

2. Процент лиц с первично установленной инвалидностью (1, 2, 3 группы) (удельный вес) по причинам (общее заболевание, военная травма, трудовое увечье и т.д.) - структура причин первичной инвалидности (1, 2, 3 группы).

3. Процент лиц с установленной инвалидностью (1, 2, 3 группы) из числа направленных для переосвидетельствования (удельный вес).

4. Процент лиц с установленной инвалидностью (1, 2, 3 группы) после переосвидетельствования (удельный вес) по причинам (общее заболевание, военная травма, трудовое увечье и т.д.) - структура причин инвалидности после переосвидетельствования.

5. Структура всех инвалидов ЛПУ, прошедших освидетельствование и направление в бюро МСЭ, по группам инвалидности (1, 2, 3 группы) за год (в %).

6. Структура всех инвалидов ЛПУ, прошедших освидетельствование и направление в бюро МСЭ, по причинам инвалидности за год (в %).

7. Частота первичной инвалидности на 1000 обслуживаемого взрослого населения (без учета детей-инвалидов). Отдельно можно рассчитать показатель детской первичной инвалидности на 1000 детского населения.

8. Показатели динамики инвалидности:

- процент инвалидов с установленной более тяжелой группой инвалидности (с 3 на 2 группу; со 2 на 1 группу);

- процент инвалидов с установленной более легкой группой инвалидности (с 1 на 2 группу; со 2 на 3 группу);

- процент лиц, у которых снята группа инвалидности.

9. Процент инвалидов (1, 2, 3 групп), имеющих рекомендации по медицинской реабилитации.

Данные показатели необходимы для оценки здоровья населения, планирования мероприятий ЛПУ по реабилитации, обоснования мероприятий по планированию медико-социальной помощи со структурами социальной защиты.

Если при проведении освидетельствования и направлении пациентов в бюро МСЭ проводилась экспертиза качества лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий и заполнялись графы 12, 13, 14, то рекомендуется рассчитывать показатели качества лечебно-диагностического (профилактического, реабилитационного) процесса и процент случаев с достигнутым результатом (см. показатели в разделе 3.1. Методических рекомендаций).

2.3. Экспертиза других случаев, требующих решения КЭК, либо случаев, определенных действующими законодательными и нормативно-правовыми актами.

Учет. Задачей большинства этих экспертиз является оценка состояния здоровья пациентов, определение соответствия их здоровья и условий жизнедеятельности существующим правовым положениям и социальным льготам, т.е. определение нуждаемости в социальной защите и поддержке, а также возможности осуществлять отдельные виды деятельности (вождение транспортных средств, ношение оружия и др.).

В графе 10 отмечается характеристика случая экспертизы в соответствии с Инструкцией.

При проведении таких экспертиз не требуется обязательной оценки качества оказанной медицинской помощи (графы 12, 13, 14 могут не заполняться). В графе 16 указывается дата выдачи справки. Также не заполняются графы 17, 18. В графу 19 (дополнительная информация, примечания) могут быть внесены даты получения запроса из учреждения или обращения пациента. Результаты этих экспертиз оформляются в виде справок.

Форма типовой справки

по заключениям экспертиз по медико-социальным

проблемам, проводимых членами КЭК

Название лечебно-профилактического учреждения

СПРАВКА N

Назначение справки. Цель справки.

Выдана ____________________ Год рождения _____________________

(кому)

Адрес ________________________________________________________

На основании освидетельствования гр. _______________, его (ее)

медицинских документов, также ________________________________

______________________________________________________________