А.И. Кириенко, Р.А. Гриборян, И.А. Золотухин

Х

роническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей - синдром, ха­рактеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, кото­рые приводят к дезорганизации регионарной сис­темы микроциркуляции. Появлению этой патоло­гии в спектре заболеваний человеческого организ­ма мы обязаны переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Чело­век является единственным представителем живот­ного мира планеты, страдающим ХВН. J.Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось "платой человечества за воз­можность прямохождения".

О том, что проблема ХВН была хорошо знакома на­шим предшественникам, свидетельствуют памятники древнейших цивилизаций и труды великих врачей прошлого. В Египте медики активно занимались ле­чением трофических язв - следы этих воздействий были обнаружены у мумии из захоронения, которому насчитывается более 3500 лет. Изображения людей с забинтованными ногами мы находим и в рисунках африканских племен и в росписях храмов первых христиан. Такие корифеи медицинской науки, как Гиппократ и Авиценна посвящали целые разделы сво­их трудов описанию диагностики и лечения заболе­ваний вен. Эту проблему не обошли своим внимани­ем и их знаменитые последователи - Амбруаз Паре, Парацельс, Теодор Бильрот и др.

сердечно-сосудистая хирургия

Актуальность проблемы ХВН определяется распро­страненностью заболевания. По данным Междуна­родного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у поло­вины населения развитых стран. Столь высокая час­тота встречаемости позволяет смело называть ХВН "болезнью цивилизации". Более того, если раньше за­болевание относили к проблемам лиц старшей воз­растной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (J.Cossio, 1995).

Столь высокая распространенность, охват патоло­гией практически всех возрастных групп диктуют не­обходимость постоянного совершенствования мето­дов специализированной помощи больным ХВН. Ле­чение этой патологии является весьма сложной зада­чей, что определяется многообразием механизмов, принимающих участие в патогенезе, и сложностью адекватного воздействия на целый ряд из них имею­щимися в нашем арсенале средствами. От врача и его пациентов требуются внимание, терпение и настой­чивость, поскольку очень часто заболевание приоб­ретает неизлечимый характер и каким-либо одно­кратным влиянием на патогенетические звенья огра­ничиваться нельзя.

Начиная со второй половины 80-х годов про­шлого века во флебологии активно внедряются со­временные технологии хирургического и неопера­тивного лечения. Объем информации и уровень навыков, необходимый для успешного лечения ХВН, значительно повысили требования к теорети­ческой и практической подготовке врачей. В на­стоящее время при отсутствии "де-юре" подобной специальности, "де-факто" в России уже появилось значительное число специалистов, которые могут с полным правом назвать себя не только хирурга­ми, но и флебологами. Каждый случай ХВН имеет свои неповторимые черты и выбрать оптимальный комплекс и последовательность лечебных меро­приятий может только врач, досконально знающий вопросы физиологии и патофизиологии заболева­ния и владеющий не каким-либо одним, а всеми без исключения методами лечения. Возникшая специ­ализация, безусловно, позволила значительно по­высить качество флебологической помощи, но по­ка в основном на уровне крупных, хорошо осна­щенных центров.

Большинство пациентов все же получают лечение в районных лечебно-профилактических учреждениях. К сожалению, нередко приходится сталкиваться с оп­ределенными «перекосами» в сторону того или иного подхода (терапевтического или оперативного). Хи­рурги поликлиник очень часто советуют больным "походить, пока не станет болеть". Какое-то оправда­ние этому можно было бы найти в случае назначения адекватных консервативных мероприятий. Рекомен­дуют же, как правило, носить бинты (без обучения технике их наложения) или применять малоэффек­тивные устаревшие препараты. Это приводит к про-грессированию ХВН и появлению значительного чис­ла пациентов с запущенными случаями заболевания.

С другой стороны, хирурги стационаров предпочи­тают оперировать едва ли не всех больных. При этом зачастую не принимаются во внимание ни форма, ни стадия ХВН. Характерным для такого подхода являет­ся уверенность в том, что операция является единст-

венным и последним этапом лечения. У многих же пациентов отсутствие адекватной терапии после да­же самой идеальной операции может привести к бы­строму рецидиву заболевания.

Свой негативный вклад вносит и безудержная ком­мерциализация флебологической помощи. Множест­во небольших клиник или частных врачей предлага­ют вылечить заболевание "без операции, быстро и безболезненно". Речь идет, как правило, о флебоскле-розирующей терапии, показания к которой расширя­ют настолько, что лечению подвергают и практичес­ки здоровых лиц, и пациентов, у которых склеротера-пия в лучшем случае не окажет никакого эффекта. В худшем же варианте возможны весьма тяжелые ос­ложнения - тромбофлебит и легочная эмболия. Не­лицеприятные слова можно сказать и о предложени­ях исцелиться с помощью пиявок, диет и т.п. Многие больные теряют месяцы и годы на то, чтобы понять, что чудес не бывает, болезнь же тем временем про­грессирует.

Сложившаяся ситуация привела к тому, что при очень высоком, соответствующим мировым стандар­там, уровне помощи в крупных флебологических центрах, в России весьма значительна доля пациен­тов, не получающих адекватной помощи или вообще находящихся вне поля зрения флебологов. Выход можно найти только в широком ознакомлении вра­чей всех звеньев здравоохранения с принципами и возможностями современных лечебных технологий.

Базисными направлениями лечения ХВН являются компрессионная терапия, флебосклерооблитерация, хирургия и применение фармакологических средств. Интересен тот факт, что этот набор не меняется уже более 100 лет, совершенствуются лишь тактические установки и лечебные технологии.

Традиционно ХВН считается хирургической про­блемой. Действительно, радикальное устранение ва­рикозного синдрома у многих пациентов возможно только таким путем. Вместе с тем ликвидация или ми­нимизация других проявлений ХВН (отек, боли и пр.), а также предотвращение их рецидива на основе при­менения лишь оперативных методик невозможно. В абсолютном большинстве случаев необходимо сов­местное применение консервативных и хирургичес­ких способов, сочетание и последовательность кото­рых определяется индивидуально для каждого паци­ента в зависимости от формы и стадии ХВН. Целесо­образность широкого использования неоперативных методов определяется требованиями сегодняшнего дня. Во-первых, существенно возросла медицинская активность населения, в особенности лиц молодого возраста. Они обращаются к хирургам на ранних ста­диях заболевания, когда достижение результата часто осуществимо нехирургическим путем. Во-вторых, профилактическая направленность современной ме­дицины обязывает нас проводить активное выявле­ние субклинических форм ХВН. Предотвращение дальнейшего развития заболевания также возможно только с помощью консервативных средств.