Лечение ОДН на догоспитальном этапе.
Основные принципы лечения ОДН:
оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции;
определение и устранение главных причин развития синдрома ОДН;
устранение нарушений системы кровообращения;
симптоматическая терапия, направленная на коррекцию КОС, обезболивание, устранение гипо- или гиперволемии и пр.
Стандартный комплекс скорой (в т.ч. специализированной, экстренной и неотложной) медицинской помощи при крайне тяжелой ОДН является началом сердечно-легочной реанимации, при осуществлении которой необходимо руководствоваться соответствующими рекомендациями (категория доказательств: B, 1+). При восстановлении сердечной деятельности больной должен быть доставлен ОРИТ стационара.
Интенсивное лечение синдрома ОДН начинают с кислородотерапии, которая в обязательном порядке показана при насыщении гемоглобина кислородом (SрO2) менее 92% и клинических признаках гипоксемии. Цель кислородотерапии добиться значений SрO2 выше 92% (категория доказательств А, 1+). При таком значении SрO2 достигается удовлетворительный транспорт кислорода тканям. Источником кислорода служит специальный баллон с редуктором-ингалятором, обеспеченным дозиметром объемной скорости потока газа л/мин. Соединение больного с источником кислорода обычно выполняют с помощью носовых канюль. Объемную скорость подачи кислорода регулируют эмпирически методом титрования с тем, чтобы достичь значения SрO2 превышающим 92%. Скорость подачи кислородовоздушной смеси у больных без предшествующей хронической дыхательной недостаточности 5-6 л/мин, при наличии – 2-2,5 л/мин. Если добиться желаемого результата с помощью носовых канюль не удается, используют другие приспособления (см. таблицу 2).
Таблица 2 - Сравнительная характеристика методик ИКТ
| Система | Поток кислорода л/мин | Фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) |
| Носовые канюли | 24% 28% 31% 35% 40% | |
| Простая маска | 5 – 15 | 35 – 60% |
| Нереверсивная маска | 10 – 15 | 80 – 95% |
| Носоглоточный катетер | 4 – 6 | 40 – 55% |
Во время транспортировки показано продолжение ранее начатой респираторной поддержки, а также обеспечивается контроль проходимости дыхательных путей, параметров гемодинамики.
Медикаментозная терапия ОДН определяется нозологической формой заболевания или патологического состояния, которые явились ее причиной.
- Жаропонижающиепрепараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С(парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г, в максимальной суточной дозе 4 г);
- Ненаркотические анальгетикидля обезболиванияпри плевральной боли (кеторолакв/в 30 мг/1мл, дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд, при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин; препарат обладает и жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефро- и гепатотоксичности. Может также быть использован лорноксикамвнутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом).
- При бронхообструктивном синдроме – бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 1-2 дозы/100—200 мкг аэрозоля или 2,5-5 мг через небулайзер). При выраженной бронхообструкции необходимо рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
- Дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор, 5% раствор глюкозы, гемодез-Н, объём однократного введения 200 – 400 мл).
- При артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт. ст.) - начать восполнение потери жидкости, учитывая, что при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут (0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, 5% р-р декстрозы - 400 мл в/в, быстрая инфузия, гидроксиэтилкрахмал 500 мл).
- При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения объёма циркулирующей крови применяют допаминв/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг × мин, но не более 15- 20 мкг/кг х мин: развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2 - 11 капель в минуту до достижения систолического АД 90 мм рт.ст. Необходимо постепенное снижение скорости введения допамина. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков).
При тяжелом и жизнеугрожающем обострении больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке осуществляется проведение лечебных мероприятий :
- - ингаляции увлажненным кислородом 1-4 л в минуту;
- - одновременно ингаляции сальбутамола 2,5 мл(2,5мг) или 3-4мл(60-80 капель) раствора беродуала+ преднизолон внутривенно 90-120мг или внутрь 20-30мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или
- - ингаляция 3-4мл(60-80капель) раствора беродуала в сочетании 1-2мг(2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер.
- При невозможности указанного лечения - ингаляции через спейсер одного из препаратов:
- - дозированный аэрозоль сальбутомола или фенотерола 400-800мкг(4-8 доз), или беродуала 4 дозы через 20 минут в течение одного часа или
- - сальбутамол, фенотерол каждые 60 секунд до 20 доз;
- - ГКС назначаются в объеме, указанном выше. (табл. 3)
Таблица 3 - Используемые препараты при обострении БА
| Препарат | Форма выпуска | Доза |
| Сальбутамол (Вентолин Небулы, Сальгим, Стеринеб, Саламол) | раствор для небулайзеров 2,5 или 5 мг/мл | 2,5 или 5 мг каждые 20 мин в течение 1 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию» |
| дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг/доза) | 4-8 ингаляций каждые 20 мин в течение 1-4 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию» | |
| Фенотерол (Беротек) | раствор для небулайзеров 1 мг/мл | 1мг каждые 20 мин в течение 1 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию» |
| дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200мкг/доза) | 2-4 ингаляции каждые 20 мин в течение 1-4 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию» | |
| Ипратропиума бромид (Атровент) | раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл) | 0,5 мг каждые 30 мин 3 раза, затем через 2-4 ч в режиме «по требованию |
| Ипратропиума бромид 2 мл каждые 30 мин, и фенотерол (Беродуал) | раствор для небулайзеров (в 1 мл 0,25 мг ипратропиума затем через каждые 2-4 ч бромида и 0,5 мг фенотерола) | 2 мл каждые 30 мин, затем через каждые 2-4 часа в режиме «по требованию» |
| Эуфиллин | ампулы 2,4% -10 мл для внутривенного введения | разовая доза 250 мг в/в капельно суточная доза 0,75 -1,5г Не вводить больным, принимавшим препараты теофиллина |
| Будесонид (Пульмикорт) | небулы | 500-1000 мкг 2-4 раза в сутки |
| Гидрокортизон гемисукцинат | 250-1000 мг и более, 3-4 раза в день внутривенно | |
| Преднизолон Метилпреднизолон | 30-60 мг и более, перорально 120-180 мг и более 3-4 раза в день внутривенно | |
| Дексаметазон | 4-8 мг и более 3-4 раза в день внутривенно |
Согласно международным согласительным документам при тяжёлом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС одинаково эффективно (уровень доказательности А). При отсутствии этих препаратов назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240мг и преднизолон 90-120мг.
При крайне тяжелом состоянии, больного интубируют однопросветной трубкой и проводят ИВЛ в принудительном режиме с контролем по объему (VC- СМV). Примерные начальные параметры ИВЛ: FiO2 = 0,8-1,0, VT = 8-10 мл/кг, f = 10-12 в мин, РЕЕР = 0 -+5 см Н2О, Ti:Te = 1:2, Pmax < 55-60 см Н2О.
Клинические показания к переводу на ИВЛ:
· Апноэ или угроза остановки дыхания (дыхание менее 6-8 вдохов в минуту).
· Острая нестабильность гемодинамики, остановка сердечной деятельности.
· Тахипноэ свыше 35 вдохов в минуту (быстро прогрессирующая усталость дыхательной мускулатуры и угроза наступления апноэ).
· Быстро нарастающая ДН, резистентная к проводимой ингаляции кислорода.
· Быстро нарастающее угнетение сознания у пациента, кома с нарушением кашлевого и глотательного рефлексов.
При решении вопроса о переводе пациента на ИВЛ на догоспитальном этапе доступна пульсоксиметрия. Показанием для перевода на ИВЛ следует считать снижение SpO2 ниже 85%. Нормальные значения SpO2 = 94-98%. У больных ХОБЛ нижняя граница относительной нормы для SpO2 составляет 88-92%. В тех случаях, когда имеется возможность использовать в своей работе метод капнометрии (или капнографии), показанием к началу ИВЛ служит концентрация углекислого газа в конце выдоха (PetCO2) ниже 25 мм Hg или свыше 60 мм Hg. У здоровых лиц значения PetCO2 = 36 до 43 мм Hg.
Перевод больного на режимы с контролем по давлению (PCV) может быть рекомендован на более поздних этапах респираторной поддержки, - после того, как в ходе проводимой терапии у пациента начнет отчетливо снижаться сопротивление дыхательных путей на вдохе. Сразу после начала ИВЛ содержание кислорода в дыхательной смеси повышают до 100%, а затем возможно постепенное снижение FiO2 до 0,8 - 0,9. Однако после корректировки FiO2 в сторону уменьшения уровень SpO2 не должен опускаться ниже 90%. Увеличение частоты вдохов (свыше 14-16) и минутного объема дыхания может приводить гиперинфляции легких (феномен autoPEEP).
Пациенты с тяжелыми формами ОДН доставляются в приемное отделение стационара (стационарное отделение скорой медицинской помощи). Решение о вопросе госпитализации пациентов в стадии обострения хронического бронхолегочного заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма) принимаются индивидуально. В этих случаях врач ориентируется на эффективность проведенной терапии. При повторных вызовах скорой медицинской помощи на протяжении суток таким пациентам показана госпитализация в профильный стационар с ОРИТ.
При поступлении в отделение СМП пациента в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с преобладающей симптоматикой ОДН показан перевод в ОРИТ. Уже на этапе первичного осмотра и подготовки к рентгенологическому исследованию к пациенту должен быть приглашен дежурный врач-анестезиолог-реаниматолог, который затем принимает на себя ответственность за дальнейшее ведение больного. Пациенты с декомпенсированной формой ОДН сразу направляются в ОРИТ, минуя стационарное отделение скорой медицинской помощи.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
В СтОСМП продолжают оказание медицинской помощи пациентам с ОДН, которая проводилась на догоспитальном этапе. В условиях отделения СМП используются возможности инструментальных и лабораторных исследований стационара, что позволяет уточнить клинический диагноз и провести дифференциальную диагностику с назначением этиопатогенетичского лечения. Всем больным с ОДН показана рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (табл. 4).
Таблица 4 - Дифференциальная диагностика форм ОДН на основании рентгенопрозрачности легочных полей
| Легочные поля на рентгенограммах | Наиболее вероятный диагноз | |
| PaCO2<40 мм.рт.ст. | PaCO2>40 мм.рт.ст. | |
| «Темные» (повышенная прозрачность легочной ткани) | Острая эмболия легочной артерии Обструкция легочных сосудов иной этиологии Левожелудочковая недостаточность | ХНЗЛ Астматический статус Альвеолярная гиповентиляция при нейромышечной слабости |
| «Светлые» (инфильтративные изменения в легких) При диффузных изменениях При локализованных изменениях | Респираторный дистресс-синдром взрослых Кардиогенный отек легких Легочный фиброз Пневмония Острый ателектаз Инфаркт легкого | Респираторный дистресс-синдром взрослых Кардиогенный отек легких Пневмония в сочетании с ХНЗЛ и угнетением дыхания |
При необходимости уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию легких, а при подозрении на ТЭЛА ее проводят в ангиорежиме или выполняют сцинтиграфию легких.
Эхокардиография сердца позволяет оценить давление в легочной артерии (ТЭЛА) и сократительную функцию миокарда (инфаркт миокарда)
Бронхофиброскопия показана для санации трахеобронхиального дерева при обильной мокроте, исключения механических препятствий дыханию (стенозы, опухоли) и позволяет сделать забор мокроты для бактериологического и вирусологического исследований.
Всем больным выполняются:
- клинический анализ красной и белой крови;
- полное биохимическое исследование крови с маркерами повреждения миокарда (тропонин, КФК-МВ и пр.);
- коагулограмма (подозрение на ТЭЛА);
- газы артериальной крови и КОС;
- мониторное наблюдение (ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрия);
- клинический анализ мочи.
Больной осматривается на предмет особо опасных инфекций.
Больные с подтвержденным диагнозом «тяжелое обострение бронхиальной астмы» продолжают получать бронхолитическую, противовоспалительную и инфузионную терапию.
Растворы для ингаляций
* Сальбутамол (вентолин): 5 мг каждые 20 мин. в течение 1 часа. Затем через 1-4 часа.
* Тербуталин (бриканил): 10мг каждые 20 мин. в течение 1 часа. Затем через 1-4 часа.
* Фенотерол (беротек) 1,0-1,5 мг каждые 20 мин в течение 1 часа. Затем через 1-4 часа или по требованию.
* Ипратропия бромид + Фенотерол (беродуал). В 1 мл раствора содержится атровента 0,25 мг и фенотерола 0,5 мг. Ингалируется по 2.0-4,0 мл каждые 30 мин. в течение 1 часа. Затем через 2 – 4 часа.
При бронхообструктивном синдроме используют глюкокортикостероиды: дексазон внутривенно в дозе от 8 до 24 мг (возможно увеличение дозы) или другие глюкокортикостероиды в эквивалентных дозах
У взрослых допустимо назначение аминофиллина в составе комплексной терапии тяжелого обострения бронхиальной астмы, если пациент не принимал ранее теофиллин внутрь: 2,4% аминофиллин в/в - 10,0 мл, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида – 10-20 мл и вводить в течение 15-20 мин
Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, которое должно составлять 8 – 12 см вод.ст. и темпа почасового диуреза – 80 мл в час, но никак не менее 60 мл в час. Используют 5 % р-р глюкозы 500,0; 0,9% р-р хлористого натрия 500,0 и гидроксиэтилкрахмалов. Обычно суточный объем не превышает 1,5 – 1,7 литра.
В обязательном порядке ингалируется кислород.
При SрO2 менее 92% показана респираторная поддержка (см. ниже).
При гипотонии применяют применяют кардио- и вазотропные средства для чего предпочтительнее использовать шприцевые инфузионные насосы (дозаторы лекарственных средств, инфузоматы), хотя возможно внутривенное капельное введение.
Дофамин: 2,0 – 4,0 мкг/кг/мин (вазоплегический эффект)
5,0 – 20 мкг/кг/мин (кардиотоническая эффект)
Адреналин: 0,01 – 0,15 мкг/кг/мин
Норадреналин: 0,5 – 0,25 мкг/кг/мин
Мезатон: 0,5 - !,5 мкг/кг/мин
При повышенном артериальном давлении или легочной гипертензии – систолическое давление в легочной артерии выше 35 мм рт.ст. (ТЭЛА, кардиогенный отек легких, тяжелое обострение ХОБЛ): нитроглицерин: 0,5-8,0 мг/час.
Проводят в/в капельное введение плазмозаменителей: р-р гюкозы 5% - 500 мл, р-р хлористого натрия – 200 мл, гидроксиэтилкрахмал – 500 мл.
У больных с повышенной температурой, одышкой, влажными хрипами, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке и симптомами общей интоксикации следует заподозрить ВП (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при внебольничной пневмонии). У госпитализируемых с ВП больных характер наблюдения (необходимость направления в ОРИТ) уточняется с помощью шкалы IDSA/ATS, разработанной Американским обществом инфекционных болезней/Американским торакальным обществом, 2007 г. (IDSA/ATS, 2007 г.), таблица 5. Шкала IDSA/ATS позволяет с большой вероятностью выявить всех пациентов, кому показана госпитализация в ОРИТ; низкий риск будет указывать на отсутствие необходимости наблюдения в ОРИТ (у части больных с высоким риском не исключается гипердиагностика тяжелой ВП).
Таблица 5 - Критерии ТВП по шкале IDSA/ATS, 2007 г.
| Большие критерии | Малые критерии |
| Инвазивная механическая вентиляция | Частота дыхания > 30 в минуту |
| PaO2 /FiO2 < 250 мм | |
| Септический шок с необходимостью введения вазопрессоров | Мультилобарная инфильтрация |
| Спутанность сознания/дезориентация | |
| Мочевина сыворотки > 7 ммоль/л | |
| Лейкоциты < 4000 /мм3 | |
| Тромбоциты < 100000/ мм3 | |
| Температура тела < 360С | |
| Гипотензия, требующая введения большого объёма растворов |
Выявление хотя бы одного большого или трёх и более малых критериев IDSA/ATS является указанием на необходимость направления пациента в ОРИТ.
При подтверждении диагноза «пневмония» нужно выбрать эмпирическую антибактериальную терапию с возможным учетом предполагаемого возбудителя и степени тяжести легочной инфекции (табл.6)
Таблица 6 - Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных.
| Группа | Наиболее частые возбудители | Рекомендованные режимы терапии | Комментарии | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты | |||
| Пневмония нетяжелого течения | S. pneumonia, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae | Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролиды внутрь*; Ампициллин в/в,в/м ± макролиды внутрь*; Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролиды внутрь*; Цефуроксим в/в,в/м ± макролиды внутрь*; Цефотаксим в/в,в/м ± макролиды внутрь*; Цефтриаксон в/в,в/м ± макролиды внутрь*; | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в *** | Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препарата внутрь |
| Пневмония тяжелого течения** | S. pneumonia, Legionella spp., S.aureus, Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат в/в + макролиды в/в; Цефотаксим в/в± + макролиды в/в; Цефтриаксон в/в + макролиды в/в; | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в |
Примечания: * - следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин); ** - при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбопенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию – амоксицилин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ тазобактам, карбопенемы (меропенем, имипенем);*** - при отсутствии факторов риска антибиотикорезистентных S.pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции.
Дозы рекомендованных антибиотиков:
- Амоксициллин + Клавулановая кислота – 1,2 г в/в 3 раза в сутки + макролид внутрь
- Цефотаксим – 1,0 г в/в 3 раза в сутки + макролид внутрь
- Цефтриаксон - 2,0 г в/в 1 раз в сутки + макролид внутрь
- Левофлоксацин – 0,500 г в/в 1 – 2 раза в сутки
- Левофлоксацин – 0,500 г в/в 1 – 2 раза в сутки + при очень тяжелом течении:
- Цефотаксим – 1,0 – 2,0 г в/в 3 раза в сутки
- Цефтазидим – 2.0 г в/в 2 раза в сутки
и другие цефалоспорины III поколения
Проводится также волюмокорректирующая и иммунокомпетентная лекарственная и инфузионная терапия.
Больные должны получать увлажненный кислород, а при выраженной гипоксемии на фоне кислородотерапии (РаО2 < 65 мм рт. ст. и умеренной гиперкапнии (РаСО2 50 – 60 мм рт. ст.) применяется респираторная поддержка (категория доказательств С). Если состояние больного улучшилось: уменьшились признаки дыхательной недостаточности, интоксикации, стабилизировалась гемодинамики, он может быть переведен в пульмонологическое или терапевтическое отделении. При отсутствии улучшения состояния или прогрессировании процесса показан перевод в ОРИТ.
Респираторная поддержка в СтОСМП:
Респираторная поддержка (РП) определяется как дополнение неадекватного самостоятельного дыхания различными методами и режимами ИВЛ. Большим достоинством современных способов РП является то, что ее можно осуществлять без интубации трахеи. При этом для соединения пациента с дыхательным аппаратом обычно используют носовые или лицевые маски. В таком исполнении методику называют неинвазивной РП или неивазивной вентиляцией легких (нИВЛ) – non-invasive ventilation (NIV).
Достоинствами нИВЛ являются:
· значительно большая комфортность для больного сравнительно с эндотрахеальной интубацией;
· снижение вероятности нозокомиальной инфекции;
· меньшее число механических повреждений (баро-, волюмо-, ателекто- и биотравма);
Кроме того, современные аппараты позволяют автоматически компенсировать утечку вдыхаемого газа, практически неизбежную при недостаточной герметичности соединения больного с аппаратом. Это позволяет обеспечить адекватный минутный объем вентиляции. Основными показаниями к применению нИВЛ у больных с ОДН служат артериальная гипоксемия, не поддающаяся коррекции кислородотерапией и/или неадекватная спонтанная вентиляция легких, то есть гиповентиляция, обусловленная одним или несколькими механизмами:
1) тяжелой обструктивной или рестриктивной патологией легких (ХОБЛ, тяжелая пневмония, интерстициальные заболеваниях, ОРДС и др.);
2) нарушением центральной регуляции дыхания (первичная альвеолярная гиповентиляция, поражение дыхательного центра седативными, наркотическими и другими медикаментами, травма, интоксикация, воспаление, ишемия или отек головного мозга);
3) слабостью дыхательных мышц (нейроинфекции и другие миопаралитические синдромы, мышечные дистрофии, полимиозиты, миастения, ботулизм, нарушения функции диафрагмы).
При ОДН задачами нИВЛ являются:
1) оптимизация альвеолярной вентиляции и улучшение легочного газообмена;
2) уменьшение бронхиальной обструкции и рестрикции;
3) снижение нагрузки на дыхательные мышцы.
В настоящее время среди многочисленных способов нИВЛ применяются спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), вспомогательно-контролируемый режим с регуляцией по объему (ACV), пропорциональная вспомогательная вентиляция (PAV). Но наибольшее распространение получили режимы с респираторной поддержкой давлением на вдохе (PSV) и двухуровневым положительным давлением на вдохе и выдохе (BiPAP). Есть мнение, что данные режимы мало отличаются друг от друга, так как экспираторное давление при BiPAP соответствует положительному давлению в конце выдоха, а инспираторное является суммой ПДКВ и PSV.
Проведение нИВЛ в режиме BiPAP заключается в последовательном чередовании двух уровней положительного давления в дыхательных путях (при вдохе более высокий, а при выдохе низкий), которые устанавливаются при настройке аппарата. Дыхательный цикл инициируется больным. В начале фазы вдоха давление в дыхательных путях падает, срабатывает триггер, респиратор поднимает давление в линии аппарат-больной до заданного верхнего уровня и поддерживает его в течение всего активного вдоха пациента за счет усиленного (дополнительного) потока воздуха. Таким образом, поступление в легкие газа осуществляется с одной стороны за счет усилий мышц вдоха пациента, с другой – благодаря положительному давлению в линии аппарат – больной. «Больной тянет – аппарат толкает». В результате пациент и аппарат делят между собой работу дыхания. Степень разгрузки мышц вдоха зависит от уровня поддерживающего давления вдоха. Объемная скорость потока вдоха контролируется датчиком потока и регулируется микропроцессором респиратора. В конце фазы вдоха поток уменьшается, и респиратор выключает дополнительный поток. Пациент пассивно выдыхает до уровня ПДКВ – минимального уровня давления, установленного на аппарате.
Необходимо учитывать, что сам по себе режим BiPAP не гарантирует постоянный минутный объем вентиляции. Врач выбирает только уровни поддержки давлением, а больной произвольно – длительность вдоха и частоту дыхания. Поэтому, методика не страхует от гиповентиляции и гиперкапнии, особенно при нарушениях центральной регуляции дыхания. Однако в современных респираторах предусмотрены режимы, переводящие аппарат к «аварийной» принудительной вентиляции при значительном урежении дыхания или апноэ. BiPAP позволяет:
1) значительно уменьшить работу дыхания больного;
2) снизить потребление кислорода дыхательными мышцами;
3) облегчить восстановление функции дыхательных мышц при их утомлении.
Методология: Для соединения больного с респиратором используют носовую маску или носовые канюли с уплотнителями. Уровень ПДКВ обычно составляет + 5 см вод.ст., а давление, поддерживающее вдох, регулируют в диапазоне от + 10 до + 25 см вод.ст. Необходима дополнительная оксигенация.
Показания к BiPAP:
1) артериальная гипоксемия, резистентная к кислородотерапии – РаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 ≈ 50%;
2) умеренная вентиляционная дыхательная недостаточность – РаСО2 = 45-60 мм рт. ст., а при хронической гиперкапнии РаСО2 ≤ 70 мм рт. ст.;
3) гиповентиляция или ателектаз легкого;
4) интерстициальный или альвеолярный отек легких;
5) слабость дыхательных мышц – Рвд < 50 см вод. ст.;
При тяжелой ОДН длительность применения BiPAP практически не ограничена. В менее тяжелых случаях методику применяют сеансами по два - три часа с интервалами четыре - шесть часов. При проведении нИВЛ нельзя оставлять больного без присмотра.
Общими противопоказаниями для использования любого способа нИВЛ являются:
· остановка дыхания и кровообращения;
· отсутствие или неадекватное сознание, психомоторное возбуждение, невозможность сотрудничества больного с медицинским персоналом;
· обструкция верхних дыхательных путей, исключая синдром обструктивного апноэ сна;
· нестабильность гемодинамики или тяжелые аритмии;
· высокая гипертермия;
· риск аспирации (в том числе кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта);
· невозможность кашля;
· травмы или пороки развития лица.
· прогрессирующая гиперкапния (РаСО2 > 70 мм рт.ст.) в сочетании с нарушениями сознания и декомпенсированным ацидозом – рН ≤ 7,25;
· недренированный пневмоторакс;
· массивный плевральный выпот;
· кровохарканье;
· гигантские буллы.
Респираторная поддержка методом нИВЛ у значительного числа больных с тяжелой дыхательной недостаточностью позволяет уменьшить число переводов на инвазивную ИВЛ.
Показания для искусственной вентиляции легких:
· остановка дыхания;
· остановка сердечной деятельности;
· тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц (частота дыхательных движений >35 в минуту);
· жизнеугрожающая гипоксемия (PaO2 < 40 мм.рт.ст);
· тяжелый ацидоз (pH<7,25) и гиперкапния (PaСO2 < 60 мм.рт.ст.);
· глубокая кома, нарушенный психический статус;
· сердечно-сосудистые осложнения (тяжелая гипотония, шок);
· неэффективность неинвазивной вентиляции легких.