Интеллектуальная операционная
Операционная будущего - это автоматизированное рабочее место хирурга. Предполагают, что для контроля его действий определенное значение будет иметь ультразвуковая, но главным образом - магнитно-резонансная томография. В этом плане необходимо решение многих сложных физико-технических проблем. Так, в ультразвуковых технологиях необходимо обеспечить трехмерное изображение. Оно должно работать в реальном масштабе времени и посредством компьютерной обработки реконструироваться в подобие близкой и понятной хирургам объемной компьютерно-томографической картины. Кстати, промежуточным этапом интенсивной работы американских компаний над созданием таких систем может уже в ближайшее время стать существенный прогресс в ультразвуковой диагностике.
При работе с магнитно-резонансными системами важно надежно обезопасить больного и персонал от индуцируемого в магнитном поле электрического тока, создать условия для работы всего хирургического и анестезиологического оборудования, предотвратить артефакты в изображении. Параллельно со сложной и дорогостоящей работой в этих направлениях уже начато производство хирургических инструментов и другого оснащения из керамики или из нержавеющей стали с большим содержанием никеля, которыми можно удоб-
но и безопасно работать в сильном магнитном поле. «Магнитно-резонансные операционные» должны позволить выполнять очень точную аспираци-онную биопсию, облегчить выполнение ряда операций и создать условия для таких методов лечения опухолей, как внутритканевая лазерная терапия, радиочастотная, ультразвуковая, термическая, холодовая и химическая деструкция. По-видимому, применение магнитно-резонансной томографии станет серьезным новым направлением в интервенционной радиологии.
Интуитивная хирургия, роботы, телеоперационные системы
К новейшим направлениям в эндохирургии относится так называемая интуитивная хирургия, в основе которой лежит применение роботов и телеоперационных систем. Оснащение для интуитивной хирургии состоит из консоли для визуального контроля и действий хирурга, компьютерного и механического оборудования для управления инструментами с помощью робота. Действия хирурга при 3-D видеоконтроле и оптическом увеличении передаются роботу через консоль. Результатом является высокая точность, твердость и ловкость действий. Первой генерацией роботов были так называемые роботы-ассистенты - они фиксировали эндоскоп и камеру по словесному распоряжению хирурга. Вторая генерация роботов - это уже рука с электронным управлением и контролем хирурга, возможность подъема до 1,5 кг с удержанием эндоскопа, с реакцией на голос хирурга и выполнением ключевых команд. Последняя генерация роботов представляет очень сложные устройства, которым присваивают собственные имена (например, роботы Mona, Da Vinci, Aesop, устройство для голосового контроля действий Hermes).
При использовании микророботов («мухи») их передвижение фиксируют на видеоленте или лазерном диске. Патологию фиксируют и оценивают по специальной программе искусственным интеллектом. Важно, что пациент при этом не испытывает неприятных ощущений.
Отдельно следует отметить безусловное значение роботов для интраоперационной лучевой те-рапии.Создаваемые телеоперационные системы с компьютерной ассистенцией и роботы-телеманипуляторы для эндохирургии должны обеспечивать возможности дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ.
Требования к телеоперационным системам сводятся к следующему:
• видимость операционного поля в трехмерном
изображении;
• наличие слуховой, тактильной, проприоцеп-
тивной чувствительности;
• дистанционное управление инструментами с
помощью роботов;
• точность препарирования, разделения тканей,
наложения швов.
Оперирующий торакальный хирург окружается компьютерным миром и ощущает себя в грудной полости. Хирургическое вмешательство прецизи-онно выполняется с телеоперационной системой ■м роботами (микророботами). Управлять операцией можно с больших расстояний.
торакальная хирургия
Возможности телеоперационных систем и робототехники, их перспективы и облик хирургии будущего еще недавно представлялись почти фантастическими. Однако ряд систем создан, а многие операции в условиях клиники уже успешно сделаны (кардиохирургия, урология, ортопедия). Таким образом, большая часть пути уже пройдена и в ближайшие годы робототехника и телеоперационные системы, несмотря на очень высокую стоимость получат определенное распространение.
Естественно, что можно и даже нужно смотреть и в более отдаленное будущее. По-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, биотехнологических, биохимических, генетических вмешательств.
Роль интеграции
Для развития торакальной хирургии важнейшее значение имеет постоянная интеграция с другими хирургическими субспециальностями. Это оториноларингология, кардиохирургия, хирургия сосудов, абдоминальная хирургия, ортопедия и травматология, нейрохирургия, пластическая хирургия.
Совместно с оториноларингологами разрабатываются восстановительные операции при ларинго-трахеальных стенозах, закрытие ларинготрахео-фиссур и стом, удаление инородных тел из трахеи, бронхов, пищевода.
Из кардиохирургии заимствованы срединная стернотомия и поперечный чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины для одновременных операций на обоих легких и органах средостения. Опыт операций на сердце позволил разработать трансперикардиальную обработку магистральных легочных сосудов при пневмонэктомии, доступы к трахее и главным бронхам через полость перикарда, интраперикардиальную реампутацию культей легочной артерии и верхней легочной вены, правосторонний задний трансперикардиаль-ный доступ к легочной артерии и такой важный раздел, как хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии. Совместно с кардиохирургами создана методика забора трансплантата для одновременного использования сердца и одного или двух легких. При трансплантации легких в необходимых случаях используется экстракорпоральное кровообращение. Существенным этапом трансплантации легкого является формирование предсердно-венозного анастомоза.
Совместная работа кардиохирургов с онкологами и торакальными хирургами позволяет успешно производить одномоментные операции при раке и заболеваниях сердца - в первую очередь при коронарной недостаточности (М. Davydov и соавт, 2001).
Операции на магистральных артериях необходимы для устранения компрессионного стеноза трахеи, бронхов и пищевода в случаях пороков развития аорты и ее ветвей. Знания и навыки в сосудистой хирургии постоянно нужны при мобилизации нисходящей аорты для доступа к левому трахео-бронхиальному углу, циркулярной или окончатой резекции и пластике легочной артерии, иссечении артериальной или артериовенозной аневризмы легочной артерии. Во время отдельных расширенных операций по поводу рака легкого возникает необ-
ходимость в краевой или циркулярной резекции верхней полой вены или нисходящей аорты. В таких случаях часто требуется и протезирование сосуда. У больных с синдромом верхней полой вены в качестве паллиативной операции применяют обходное шунтирование. При трансплантации легкого или его доли всегда необходимо наложение сосудистых анастомозов, а иногда - и имплантация в аорту сосудистой площадки с устьем бронхиальной артерии. Наконец, случайное ранение крупного сосуда требует наложения сосудистого шва.
Микрохирургическая техника успешно применена в эксперименте при трансплантации трахеи на сосудистой ножке (С.С. Дадыкин, А.В. Николаев, 2001) и в клинике при пластике больших дефектов трахеи (Л.М. Гудовский и соавт, 1997; Т.Я. Перадзе и соавт., 1998), закрытии полости плевральной эмпиемы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке (Hung Chi Chen и соавт., 1998).
Многогранна связь торакальной и абдоминальной хирургии. В первую очередь необходимо назвать торакоабдоминальные ранения, операции по поводу заболеваний пищевода и все операции при пороках развития, травмах и заболеваниях диафрагмы. Осложнением травм и ряда заболеваний являются свищи, которые связывают полость плевры или просвет бронха с желудком, толстой кишкой, желчными и панкреатическими протоками. Встречается печеночно-легочный эхинококкоз. При ряде торакальных операций лапаротомию делают с целью использования сальника на ножке в грудной полости, на грудной стенке или между фрагментами грудины. Важное значение имеет контакт с абдоминальными хирургами при выполнении одновременных операций на легких и органах брюшной полости.
С ортопедией-травматологией в торакальной хирургии встречаются в процессе лечения воронкообразной и килеобразной груди, при замещении дефектов и остеосинтезе грудины и ребер.
Элементы нейрохирургии необходимы при удалении медиастинально-интравертебральных не-врином в форме песочных часов, а также при операциях по поводу рака легкого с синдромом Pancoast, при Thoracic Outlat Syndrome.
Пластическая хирургия в виде сложных аутопла-стик применяется при коррекции Рубцовых стенозов трахеи и для закрытия больших дефектов грудной стенки.
Тесная связь торакальной хирургии с другими разделами хирургической специальности обосновывает необходимость интегрального, а в широком плане - мультидисциплинарного подхода к решению практических и научных вопросов.
Научные исследования
Для получения данных, соответствующих требованиям доказательной медицины, необходимы проспективные, рандомизированные и мультицен-тровые работы с многофакторным математическим анализом.
Основными направлениями научно-исследовательской работы в торакальной хирургии останутся, по-видимому, экспериментальные исследования, разработка стандартов диагностики и лечения, создание медицинской техники (приборы, инструменты, аппараты) и специализированной
Торакальная хирургия
национальной базы данных, которая должна иметь большое значение для улучшения качества хирургической помощи. Важно подчеркнуть актуальность мультидисциплинарных работ, особенно с учетом перспективных исследований в области генной терапии. Наконец, во всех сферах практической и научно-исследовательской работы необходима опора на современные информационные технологии. Как образно отметил N.Negroponte (1995), мы живем и работаем в эру перехода «от атома к биту».
Интернет
Популярность Интернета исключительно велика. Для радио потребовались 38 лет, чтобы число слушателей достигло 50 млн, для телевидения - 13 лет. Интернет приобрел такое число пользователей только за 5 лет.
В хирургической науке и практике Интернет приобретает все большее значение для информации, статистического контроля качества хирургической работы, создания баз данных при мульти-центровых исследованиях, а также для обучения студентов и врачей. С 199/'г. торакальная хирургия представлена в Интернете. По адресу:
www.stsnet.org/journals имеются 4 основных журнала по кардиоторакальной хирургии на английском языке: американские «The Annals of Thoracic Surgery» и «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», европейский «European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery» и азиатский «Asian Cardiovascular & Thoracic Annals».
Вместо заключения
Как хирурги, мы консерваторы. Нам трудно изменить многолетние навыки и привычки, основанные на знаниях, опыте наших предшественников и на своем собственном. Однако как только мы убеждаемся в преимуществах новых технологий - они быстро воспринимаются и занимают достойное место в хирургической практике.
Литература
1. Weigel Т. et al., Ann. Thorac. Surg., 2001.- 71: p. 967-70.
2. Boppart S., Juergen M., Herrmann Ph. et J.Fujimoto. Med. Imaging,
2000,- 10, 2, 3-4: p. 14-20.
3- Loehe E, Kobinger S., Hatz R. et al. Ann.Thorac.Surg., 2001.-72: p. 225-9.
4. Landreneau R., De Giacomo Т., Mack M. et al. Eur.J.Cadio-
ThoracSurg., 2000.- 18: p. 671-7.
5. Takeo S.et al. Ann. Thorac. Surg., 2002.- 74: p. 263-5.
6. Dressier С In "Thoracic Surgery", Ed. Pearson et al. Churchill
Livingstone, 1995.- p. 866-869.
7. Rolle A, Eulerich E. Acta Chirur. Hungarica, 1999.- 38: p. 115-7.
8. Davydov M., Akchurin R., Gerasimov S. et al. Eur J Cardiothorac Surg,
2001.-20: p. 1920-4.
9- Дыдыкин С.С., Николаев А.В. Анналы хир 2001.- 4: с. 67-73.
10. Гудовский Л.М., Миланов Н.О., Паршин ВД, Трофимов Е.И. Груд
ная и сердечно-сосуд. хир., 1997.- 4: с. 70-3.
11. Перадзе Т.Я., Перадзе И.Т., Гогинашвили 3.3. Анналы хир., 1998.-
6: с. 68-70.
12. Hung Chi Chen, Santamaria E., Hern-hsin Chen et al. Ann. Thorac.
Surg., 1999.- 67: p. 866-9.
Огнестрельные проникающие ранения груди
П.Г. Брюсов
С |
овременные огнестрельные проникающие ранения груди (ОПРГ) остаются наиболее тяжелым видом боевой травмы, характеризующимся высокой летальностью и развитием серьезных осложнений.
В годы Великой Отечественной войны ОПРГ у 31% раненых явились причиной смерти на поле боя (ВЛ. Бялик, 1949). В современных военных конфликтах положение не улучшается: в войне во Вьетнаме в армии США на поле боя при ОПРГ остались убитыми 37% раненых, в армии СССР в войне в Афганистане -31%, в Чечне - 33,6%. Достаточно высокая летальность при ОПРГ отмечается также и в госпиталях на этапах медицинской эвакуации. При этом тяжесть состояния раненых обусловлена прежде всего повреждением жизненно важных органов и необратимыми нарушениями их функций.
Не менее удручающие показатели при проникающей травме груди и в мирное время. Так, по данным, представленным в монографии под редакцией Е.А. Вагнера (1994), 60,3% пострадавших погибают от тяжелых травм груди непосредственно на месте происшествия, в 22,4% - во время транспортировки. Однако в отличие от военного времени в мирное время пострадавшие доставляются в больницу в течение первого часа после травмы, в связи с чем в стациона-
ры поступают пациенты с тяжелыми ранениями органов грудной клетки, в том числе те, кто «убит, но не успел умереть».
В современных войнах частота боевых повреждений груди оставляет 8-12%. При этом в связи с мно-гомасштабностью ведения боевых действий, высокой плотностью боевого соприкосновения войск и быстрым развитием новых видов оружия наблюдается существенное изменение характера боевых повреждений груди, которые все чаще отличаются большой тяжестью и обширностью поражений. Высокая кинетическая энергия современных пуль и осколочных элементов, усиление кавитационного и ударно-волнового повреждающих механизмов привели к увеличению зоны первичного некроза в раневом канале, а также к развитию нарушений в органах и тканях на значительном расстоянии за его пределами. В каждой новой войне идет совершенствование методов диагностики и лечения торакальных ранений, меняются подходы и тактические решения, определяемые новыми, современными концепциями развития военно-полевой хирургии. Еще накануне Великой Отечественной войны Н.Н. Бурденко и СИ. Спасокукоцкий высказывались за активизацию хирургической помощи раненным в грудь, однако тактика при ОПРГ во время войны оставалась
торакальная хирургия
относительно консервативной и широкая торако-томия была применена только в 2,5% случаев. За последние 30-40 лет хирургическая тактика при ОПРГ претерпела существенные изменения: высокая активность хирургов в 60-е годы, когда торако-томия рассматривалась как основной метод лечения и частота ее доходила до 60 - 80%, в 80-е годы сменилась более консервативным, выжидательным подходом, позволившим снизить частоту торако-томий до 10-15% (Колесов А.П., Бисенков А.Н., 1986). Приобретая опыт, хирурги все реже, лишь по строгим показаниям, прибегали к торакотомии, а торакоцентез и дренирование плевральной полости стало основным малоинвазивным вмешательством, часто достаточным для устранения возникших патологических состояний. И тем не менее определить грань активности при оказании неотложной хирургической помощи при ОПРГ бывает далеко не просто. Огнестрельные ранения классифицируются:
• по этиологии — на пулевые, осколочные и мин-
но-взрывные;
• по характеру раневого канала — на слепые,
сквозные и касательные;
• по отношению к полостям - на проникающие и
непропикающие;
• по отношению к внутренним, органам -- с по
вреждением их или без повреждения;
• к костям - с переломами или без переломов ко
стей.
Кроме того, по количеству и локализации повреждений они делятся на изолированные, множественные и сочетапные.
Огнестрельные ранения груди характеризуются наличием открытых ран, значительными повреждениями костного каркаса, разрушением внутренних органов, обширным бактериальным загрязнением и высокой летальностью,которая обусловлена шоком, массивной кровопотерей, тяжелой дыхательной недостаточностью.
Проникающие ранения относятся к тяжелым, непосредственно угрожающим жизни раненого. Чаще всего (до 80% случаев) повреждаются легкие, в 10— 15% - перикард, сердце и крупные сосуды, в 5% - трахея, пищевод, диафрагма. Наиболее опасными повреждениями внутренних органов груди является контузия легких, ушиб сердца, ранения аорты и верхней полой вены, трахеи и главных бронхов, пищевода, диафрагмы. Изолированные ранения легкого считаются менее опасными для жизни. Впрочем, все проникающие ранения груди относятся к группе тяжелых, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего. Обязательным признаком проникающего ранения является повреждение плевры.
По степени опасности ранения на грудной клетке выделяют три проекционные зоны:
• стернально-парастернальную, при ранении ко
торой существует вероятность повреждения орга
нов средостения, сердца, магистральных сосудов;
• ключичную зону, распространяющуюся от па-
растернальной до передней подмышечной линии.
В этой области могут повреждаться крупные сосуды
корня легкого, бронхи, сердце, легкое, но степень
риска таких травм меньше, чем в первой группе;
• латеральную зону, расположенную кнаружи от
передней подмышечной линии и являющуюся сравнительно безопасной при ранении, так как при этом отмечается только ранение легких.
При проникающем ранении груди развиваются следующие специфические осложнения.
1. Пневмоторакс,который бывает открытым и
клапанным (наружным и внутренним).
Открытый пневмоторакс характеризуется зиянием раны, свободным поступлением воздуха в плевральную полость, коллабированием легкого, выделением через дыхательные пути пенистой крови. Физиологическая вентиляция легкого на стороне поражения отсутствует, возникает парадоксальное дыхание, характеризующееся уменьшением объема легкого во время вдоха и увеличением его при выдохе. Из-за расстройства газообмена состояние пострадавшего быстро ухудшается и в течение короткого промежутка времени может наступить остановка сердца.
Клапанный пневмоторакс возникает при наличии небольшой раны на грудной стенке, которая закрывается во время выдоха и открывается при вдохе, происходит присасывание воздуха в плевральную полость с образованием напряженного пневмоторакса, вызывающее смещение органов средостения и сдавление здорового легкого. При наружном клапанном пневмотораксе воздух поступает через рану грудной стенки, при внутреннем -через рану бронха. Этот вид пневмоторакса встречается редко - в 1-2% случаев, но отличается значительной тяжестью функциональных сдвигов.
2. Гемоторакс- скопление крови при внутри-
плевральном кровотечении, возникающем вслед
ствие ранения крупных сосудов, сердца, легкого.
При малом гемотораксе (до 0,5 л крови) рентгено
логически диагностируется наличие жидкости в
синусах, при среднем (до 1 л) жидкость распрост
раняется до угла лопатки, а при большом (до 2 л)-
выше середины лопатки.
Нередко диагностируется гемопневмоторакс, когда одновременно с внутриплевральным кровотечением отмечается накопление воздуха в плевральной полости.
3. Эмфизема подкожная или медиастиналь-
ная.Наиболее часто это осложнение сопутствует
напряженному пневмотораксу с разрывом парие
тальной плевры. Воздух в мягкие ткани груди мо
жет также поступать через раневой канал. При за
крытом разрыве бронха подкожная эмфизема мо
жет развиваться вследствие поступления воздуха
через межклеточные щели и при неповрежденной
париетальной плевре. Подкожная эмфизема прояв
ляется крепитацией воздуха при пальпации и взду
тием кожных покровов, а медиастинальная - рас
стройствами кровообращения и дыхания в резуль
тате экстраперикардиальной тампонады крупных
сосудов.
Нарастание эмфиземы является характерным признаком клапанного пневмоторакса. Подкожная эмфизема, в противоположность медиастиналь-ной, особой опасности не представляет, так как при своевременном устранении причины ее развития она быстро регрессирует, хотя полное рассасывание воздуха происходит в течение 7-10 дней.
4. Нарушение бронхиальной проходимос
ти.Повреждение легкого неизбежно сопровожда
ется кровохарканьем или легочным кровотечени-
торакальная хирургия
ем, интенсивность которого обычно незначительна. Однако при переломах ребер из-за болей ограничиваются дыхательные движения и кашлевой рефлекс. В результате в просвете бронхов скапливаются кровь и мокрота, что приводит к обтурации бронха и ателектазу сегмента, доли или даже всего легкого.
5. Контузии легких.Они обычно четко локализованы в каком-либо сегменте или доле легкого, хорошо просматриваются на первоначальном рентгеновском снимке грудной клетки и регрессируют в течение первых 3-5 сут, что отличает их от «шокового легкого» или «синдрома расстройства дыхания взрослого человека». При ушибе, ранении могут возникать гематомы легких, приобретающие иногда большие размеры, но все равно не требующие обычно хирургического вмешательства.
Серьезной проблемой являются и переломы костного скелета грудной клетки. Наиболее часто, в 45-50% случаев повреждаются ребра, в 37% - ключица, в 6% - лопатка, в 5% - позвоночник, в 2% -грудина.
Переломы костного каркаса груди значительно затрудняют вентиляцию из-за боли, вызываемой постоянным травмированием межреберных нервов и мышц острыми концами разрушенных ребер. Определенную опасность представляет и перелом ключрщы, который может привести к повреждению подключичной вены.
При множественных и двусторонних (сегментарных) переломах ребер создается реберный клапан и появляются признаки нестабильности грудной клетки. Наиболее опасно парадоксальное дыхание, характеризующееся западанием части грудной клетки при вдохе и выпячиванием ее при выдохе, что неизменно ведет к развитию дыхательной недостаточности.
Если же у пострадавшего с переломом ребер (особенно IX-XI) начинает прогрессивно снижаться систолическое артериальное давление, что нельзя объяснить гемопневмотораксом, следует предположить наличие кровотечения в брюшную полость.
Клиническая картинапроникающих ранений груди зависит от характера разрушений внутри-грудных органов, массивности гемоторакса и пневмоторакса. Большое значение хирурги-практики отводят планомерному клиническому обследованию раненого, включающему осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации раны, которого в некоторых случаях бывает достаточно для определения особенностей повреждения и принятия неотложных лечебных мер. Сопоставление входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет предположить ранение тех или иных органов грудной полости и средостения, а проецирование раны в стернально-парастернальную, ключичную или латеральную зоны - предположить объем возможных повреждений. Необходимо быстро оценить состояние сознания, дыхания и пульса, величину артериального давления, наличие боли при дыхании, локальной болезненности по ходу ребер, подкожной эмфиземы, тупости или тимпанита над легкими. Последующие диагностические мероприятия предусматривают выполнение полипозиционной многоосевой рентгенографии груд-
ной клетки,являющейся фундаментальным исследованием при ОПРГ. На рентгенограмме оценивается состояние легкого, средостения, сердца, диафрагмы, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости.
Лабораторные методы диагностики позволяют точнее интерпретировать полученные при объективном обследовании данные, выбрать рациональную лечебную тактику. Изучение общего анализа крови, определение содержания гемоглобина и ге-матокритного числа дает возможность объективно оценить степень анемии, величину кровопотери и выявить признаки продолжающегося кровотечения. Определенное значение в оценке тяжести состояния раненых и правильности выбора реаниматологического пособия имеют показатели газов крови и кислотно-основного состояния. В экстренных ситуациях для выявления продолжающегося кровотечения рекомендуется выполнение плевральной пункции с постановкой пробы Руви-луа-Tpeiyapa; одновременно расчетным методом с использованием номограмм по индексу шока или показателю гематокрита определяется величина кровопотери.
В состоянии средней тяжести доставляются 30% раненых, в тяжелом — 50%, в крайне тяжелом и терминальном - 10-12%. т.е. большинство раненых поступают с тяжелыми нарушениями.
Ведущими этиопатогеиетическими факторами развившихся функциональных расстройств являются: кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, болевая афферентация из области ранения и нарушение функций жизненно важных органов. Кровопотеря тяжелой степени диагностируется у 30/6 раненых, крайне тяжелой - у 5-10%. Острая дыхательная недостаточность является причиной перевода на управляемое дыхание до 10% раненых.
Абсолютному большинству раненых с ОПРГ для восстановления проходимости дыхательных путей показано проведение санационной бронхоскопии,которая позволяет выявлять и устранять обструкцию трахеобронхиального дерева, разрешать ателектазы сегментов и долей легких, проводить лаваж бронхиального дерева растворами антисептиков. Практически все проникающие ранения груди сопровождаются развитием гемо- и(или) пневмоторакса, что подтверждается данными о боевой травме груди в двух войнах - в Афганистане и Чечне (таблица). Только в редких случаях указанные патологические расстройства не отмечаются. Это наблюдается в основном при мелких слепых проникающих осколочных ранениях груди у раненых с облитерацией плевральной полости вследст-
Характер патологических расстройств (%) при болевой травме груди
Характер нарушений
Афганистан, Северный
СССР Кавказ, РФ,
1979-1989 1994-1996
Гемоторакс | 19,7 | 18,3 |
Гемопневмоторакс | 34,1 | 50,4 |
Открытый пневмоторакс | 27,8 | 17,3 |
Закрытый пневмоторакс | 9,4 | 8,8 |
Клапанный пневмоторакс | 1,9 | 1,7 |
Без гемо- и | 7,1 | 3,5 |
пневмоторакса |
торакальная хирургия
Алгоритм диагностики и начальной интенсивной терапии при огнестрельном проникающем ранении груди.
Ранение груди
1. Клинические
показатели
2. АД, пульс
3. Hb, Ht
4. Дыхание,С>2
5. ИВД
6. ЭКГ
7. R-графия
Бронхоскапия | ИВЛ | |||||||
i ! | ||||||||
Нарушение дыхания | R-графия | |||||||
Торокостомия зондовая |
Пневмоторакс гемоторакс
Массивная кровопотеря, шок |
Передняя
Остановка сердца |
торакотомия
слева
Шок и
набухание
яремных вен
(тампонада
перикарда?)
Перикардио-центез
Положительный
вие перенесенного плеврита, пневмонии.
При медицинской сортировкеобычно выделяются 3 группы. 1-я группа - тяжелораненые, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, напряженным или открытым пневмотораксом, тампонадой сердца. 2-я группа - раненые в состоянии травматического шока, с острой дыхательной недостаточностью или тяжелой кровопотерей, но без признаков продолжающегося кровотечения. Их направляют в реанимационное отделение, где проводят комплексное лечение шока, осуществляют пункции и дренирование плевральной полости и затем принимают решение о хирургической тактике. 3-я группа - раненые, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Их направляют в хирургическое отделение, где проводят обследование и лечение, в том числе хирургические вмешательства в порядке очередности с учетом тяжести и характера поражения.
При поступлении раненых по аналогии с Hilgenberg A.D. (1978), Feleciano D.V. и Mattox K.L. (1981), Mattox K.L и соавт. (1996) мы использовали два алгоритма: один - для определения показаний к начальной интенсивной терапии и реанимации, второй - для выбора лечебной тактики. Следует отметить, что противошоковые мероприятия, включающие восстановление адекватного дыхания, ин-фузии коллоидных и кристаллоидных растворов, введение кардиотропных и обезболивающих средств у раненых должны начинаться на этапе оказания первой врачебной помощи и продолжаться в ходе эвакуации раненых в госпиталь или больницу.
В представленном алгоритме (рисунок) диагностики и начальных лечебных мер доминирующее значение придается торакостомии - дренирова-
нию плевральной полости с подключением введенного дренажа к аспирационным отсосам длительного пользования ОП-01 или ОП-02. В этой мало-инвазивной процедуре нуждаются до 85% раненых. В полевых условиях используют одноразовые портативные троакары со стилетом фирмы «Медполи-мер», в стационаре осуществляют торакоцентез, с помощью пальца убеждаются в наличии свободной плевральной полости, после чего в нее с помощью корнцанга вводят дренажную трубку шириной 15 мм. Дренаж устанавливается в шестом межреберье по средней подмышечной линии.
Своевременное адекватное дренирование плевральной полости позволяет устранить сдавление и патологическое смещение органов средостения вследствие скопления крови и воздуха в плевральной полости и тем самым предотвратить связанные с ним острые дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Строгое следование методике дренирования плевральном полости с учетом характера ранения и четко установленных при этом показаний позволяет избегать осложнений, связанных с ятрогенными повреждениями внутренних органов в процессе выполнения процедуры.
На этой же схеме представлено и хирургическое вмешательство - торакотомия, которая в данной ситуации (тампонада перикарда, остановка сердца) рассматривается как реанимационное пособие и относится к числу неотложных торакотомий.
Мы выделяем торакотомийнеотложные, ранние (срочные), отсроченные и поздние. Каждый вид торакотомий имеет четкие показания. Для неотложных и срочных (ранних) торакотомий мы выделяем следующие показания:
• тампонада сердца, ранение сердца;
• острое ухудшение вплоть до остановки сердца
(реанимационная торакотомия) при траектории
прохождения ранящего снаряда через средостение;
торакальная хирургия
• продолжающееся или возобновившееся внут-
риплевральное кровотечение при потере крови по
дренажам 250 мл/ч;
• повреждение магистральных сосудов средосте
ния;
• ранение трахеи или крупных бронхов;
• ранение пищевода;
• эмболия пули в сердце или в легочной артерии;
• большой дефект в грудной клетке.
Эти показания должны подтверждаться с помощью рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований.
Отсроченные торакотомии (на 3-7-е сутки) выполняются при следующих показаниях:
• свернувшийся гемоторакс с признаками нагно
ения;
• усиленный сброс воздуха по дренажам и дли
тельное нерасправление легкого (не диагностиро
ванное ранее трахеобронхиальное повреждение).
После эвакуации раненого в госпитали тыла страны возможно выполнение поздних (реконст-руктивно-восстановительных) торакотомии, показаниями к которым служат:
• не удаленный свернувшийся гемоторакс;
• крупные (более 1 см) инородные тела в легком,
средостении;
• травматическая аневризма грудного отдела
аорты;
• стеноз бронха;
• констриктивный постравматический перикар
дит;
• повреждение клапанов сердца;
• незаживающий бронхоплевральный свищ;
• трахеоэзофагеальный свищ;
• диафрагмальная грыжа;
• гангренозный абсцесс легкого;
• хроническая посттравматическая эмпиема пле
вры.
Из других оперативных вмешательствах при ОПРГ до 30% приходится на хирургическую обработку ран, также завершаемую дренированием плевральной полости полихлорвиниловыми трубками. При этом, в случае обнаружения в ране размозженных нежизнеспособных тканей, инородных тел и межмышечных гематом по ходу раневого канала экономно иссекаются некротизированные ткани, рассекаются фасции, удаляются инородные тела, останавливается кровотечение. Раневой канал обрабатывается раствором антисептиков. Окружающую подкожную клетчатку и мышцы инфильтрируют 0,5% раствором новокаина с антибиотиками, а также выполняют новокаиновую блокаду межреберных нервов.