Алгоритм осмотра пострадавших с шокогенной травмой.
Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA –The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.
Первичный осмотр
Первичный осмотр начинается с оценки:
• дыхательных путей (А);
• дыхания (В);
• кровообращения (С).
Рекомендуются дополнительные параметры осмотра:
• неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);
• условия окружающей среды (Е).
Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.
А– перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:
• иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть
поврежден шейный отдел позвоночника;
• проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;
• выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;
• произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.
Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.
В– при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:
• использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?
• слышны ли дыхательные пути билатерально?
• заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?
• есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?
Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.
Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.
C– при оценке состояния кровообращения необходимо:
• проверить наличие периферической пульсации;
• определить кровяное давление пациента;
• обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?
• кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?
• вспотел ли пациент?
• есть ли явное кровотечение?
Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.
Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.
Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.
D– при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б –
реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.
Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.
E– для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для
правоохранительных органов.
Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом,
подогревать растворы для внутривенного введения. Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.
Первичный осмотр пациентов с травмой.
Вторичный осмотр
После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках.
Затем:
– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;
– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);
– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);
– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;
– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на
беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке. Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя
духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.
Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и
добрые интонации помогут успокоить пациента. Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства. Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего
с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.
Памятка «последовательность сбора информации у пациента»
• Субъективно:
что говорит пациент?
Как произошел инцидент?
Что он помнит?
Какие жалобы он предъявляет?
• Аллергоанамнез:
страдает ли пациент аллергией, если да, то на что?
Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания
экстренной помощи?
• Лекарства:
принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие?
Какие лекарства он принимал последние 24 часа?
• Анамнез:
какие заболевания перенес пострадавший?
Были ли ему проведены хирургические вмешательства?
• Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?
• События, приведшие к травмам:
как случился инцидент? Кпримеру, автомобильная авария могла произойти в результате
перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.
Травматический шок.
Травматический шок – разновидность гиповолемического (геморрагического) шока, связанного с острой кровопотерей более 20% ОЦК вследствие тяжелой механической травмы, отягощенного болевым синдромом и эндогенной интоксикацией.
ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА [Рябов Г.А., 1994 ]
· Компенсированный обратимый шок
· Декомпенсированный обратимый шок
· Необратимый шок
В основе патогенеза шока лежат:
1. гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)
2. анемический фактор
3. боль
4. нарушение целости костных образований
5. повреждение внутренних органов (могут быть)
Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:
1. нейро-эндокринной системы
2. гемодинамики
3. дыхания
4. обмена веществ
5. структуры клеток и тканей.
В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация.
Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.
Клиническая картина.
Компенсированная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.
Декомпенсированная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.
Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:
| Показатель | |||
| 1 степень | 2 степень | 3 степень | |
| Психический статус | Сознание сохранено, легкая заторможенность | Сознание сохранено, умеренная заторможенность | Сознание часто отсутствует |
| Кожные покровы | Бледность, нередко с синюшным оттенком | Бледные, с синюшным оттенком | Бледно-серые с синюшным оттенком |
| Ногтевое ложе | Нормальной окраски или с синюшным оттенком; после нажатия на ноготь кровоток восстанавливается быстро | С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно | Синюшное, после нажатия кровоток восстанавливается медленно |
| Пульс | 90-100 в мин, удовлетворительного наполнения | 110-120 в мин, слабого наполнения | Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный |
| Систол АД | 100-90 мм рт.ст. | 90-70 мм рт.ст. | Ниже 70 мм рт. ст. |
| Дыхание | Несколько учащенное, ровное, глубокое | Поверхностное, учащенное | Поверхностное, частое |
| Рефлексы | Ослаблены | Ослаблены | Резко ослаблены скелет |
| Температура тела | Нормальная или понижена | Понижена | Понижена |
| Диурез | Не нарушен | Снижен | Снижен до анурии |
Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.
Неотложная помощь.
При оказании доврачебной помощи:
1. Фиксация шейного отдела позвоночника
2. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей
3. Борьба с продолжающимся кровотечением
4. Обеспечение адекватного венозного доступа и начало объемзамещающей инфузионной терапии.
5. Коррекция жизнеопасных нарушений, связанных с локализацией травматических повреждений
6. Обязательное проведение оксигенотерапии (по показаниям – адекватная респираторная поддержка)
7. Проведение полноценной болеутоляющей терапии
8. Проведение транспортной иммобилизации (при повреждениях опорно-двигательного аппарата) и наложение повязок
9. Эвакуация в первую очередь.