Обезболивание при острых формах пульпита

Обезболивание пульпитных зубов с применением девитаяи-зирующих веществ и методов аппликационной анестезии. При лечении пульпитных зубов применяют некротизирующие (мышьяковистые) пасты, к которым прибавляют различные анестетики, уменьшающие боль. Применяют как отечествен­ные, так и импортные пасты, например: препарат ДЕПУЛЬ-ПИН фирмы "Уосо", Германия. Пасты накладывают на ого­ленный рог пульпы на срок от 24-48 ч до 2-3 нед, что зави­сит от их состава.

После завершения девитализашш пульпы проводят ее уда­ление. Иногда при неполной девитализации пульпы возника­ет значительная болезненность, особенно при экстирпации корневой пульпы. Для обезболивания применяют аппликаци­онную анестезию анестетиками в высоких концентрациях: 3-5% дикаин, 10% лидокаин с вазоконстриктором и др.

Пример:После девитализации первого нижнего моляра у пациентки Д., 24 лет, при удалении пульпы возникла силь-

ОБЕЗБОЛИВАНИЕУ ВЗРОСЛЫХ

ная болезненность. С соблюдением всех правил аппликаци­онного обезболивания в пульповую камеру был введен ват­ный шарик, смоченный раствором 10% лидокаина с адрена­лином (1 капля адреналина на 2 мл 10% раствора лидокаина (анестетика) и закрыта размягченным воском. Через 20 мин проведена ампутация коронковой пульпы (полностью безбо­лезненно - обезболивание 5 баллов по шкале) и экстирпа­ция корневой пульпы с незначительной болезненностью (эф­фективность обезболивания - 4 балла по шкале). В данном случае высокая концентрация раствора анестетика не вызы­вает побочного действия в связи с незначительным количе­ством обезболивающего вещества и ограниченной поверхно­стью всасывания (в пределах пульповой камеры).

Еще лучший эффект дает обезболивание пульпы поддав-лением.

Аппликационное обезболивание пульпы под давлением по Иванову-Кононенко

Показания: острый серозный и хронический простой пульпит. Метод применяют при истонченном дне кариозной полости или при наличии перфорации пульповой камеры.

Техника выполнения

1.Экскаватором снимают размягченный дентин из дна кариозной полости, после чего ее промывают теплым анти­септиком, например, раствором фурацилина 1:5000.

2.При потребности (отсутствии боковой стенки) накла­дывают матрицу Иванова.

3.На дно кариозной полости кладут стерильный рыхлый ватный шарик, (смоченный раствором анестетика (10% ли-докаин с адреналином 1:100 000 и др.).

4.Заполняют кариозную полость слепочным материалом (например, Стомафлекс солид).

5.Сверху на слепочный материал накладывают подобран­ную по размеру кариозной полости резиновую пробку в фор­ме диска и ждут до полного затвердения слепочного материа­ла (кариозную полость также можно закрыть соответствующим колпачком).

Рис. 109.Аппликационное обезболи­вание пульпы под давлением по Ива-нову-Кононенко (объяснение в тексте), /-матрица; 2- ватный ша­рик; 3 -слепочный материал; 4 -резиновая пробка или колпачок

6. Прокалывают иглой резиновую пробку, продви-гают иглу так, чтобы она вошла в ватный шарик, и постепенно шприцем вво-дят указанный раствор ане­стетика под давлением. При этом браншами пин­цета фиксируют резиновую пробку, которая надежно закрывает кариозную по­лость, что позволяет нагне­тать обезболивающий ра­створ под значительным давлением, создавая комп­рессию в полости (рис.109). Через 3-5 мин насту­пает обезбол И ван ие корон-ковой пульпы, после чего снимают дно кариозной полости, ампутация пуль­пы, как правило, полнос­тью безболезненна, иногда перед экстирпацией про­водят повторно, по указанной методике, дополнительное ап­пликационное обезболивание корневой пульпы.

Благодаря предложенной оригинальной методике герме­тизации кариозной полости по Иванову-Кононенко появи­лась возможность, кроме обезболивания пульпы, также эф­фективно проводить заапикальную терапию путем эвакуации застойного экссудата из периодонтальных тканей, введение растворов лекарственных препаратов непосредственно или с помощью электрофореза в апикальный периодонт зуба. С успехом применяют фирменные препараты, например: ПУЛЬПЕРИД, ПУЛЬПАНЕСТ -фирмы "5ерхос1оп(", Франция. Для снятия боли их вводят в пульповую камеру, зак­рывают временной пломбой. Препарат ПУЛЬПАНЕСТпосле

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ВЗРОСЛЫХ

проведения ампутации пульпыэндодонтическимиинструмен-тами проталкивают в каналы, что обеспечивает качественное обезболивание при экстирпации пульпы. Указанное обезбо­ливание корневой пульпы применяют при серозных формах пульпита. При гнойных формах этот метод не показан, потому что микробная инфекция может быть занесена за верхушку зуба и вызвать воспалительные явления в периодонте.

В тех случаях, когда провести девитализацию пульпы не­возможно (наличие дентиклов в пульпе, болезненность кор­невой пульпы при экстирпации после наложения некроти-зирующей пасты и др.), удаляют пульпу под анестезией.

Обезболивание пульпитных зубов путем инъекционного введения раствора анестетика

При лечении пульпита часто применяют витальный ме-тодлечения депульпирования зубов под местной анестезией.

При применении слабого анестетика (2% новокаина) обез-болить пульпитный зуб было проблематично; инфильтраци-онная анестезия не давала достаточного обезболивания и по­тому применяли проводниковую анестезию - на верхней че-люсти: тубералъную, инфраорбиталънуто, на нижней - ман-дибулярную, ментальную. Даже проводниковая анестезия не всегда обеспечивала качественное обезболивание при лечении острых форм пульпита. При применении 2% раствора новока­ина полное обезболивание (5 баллов по шкале) наблюдали только при введении анестетика в костные каналы: при инф-раорбитальной анестезии и при введении анестетика в крыло-нёбную ямку нёбным путем. При других проводниковых ане­стезиях наступало неудовлетворительное обезболивание, по­этому для снятия болевой чувствительности проводниковую анестезию нужно было проводить повторно (то есть для доста­точного обезболивания пульпитного зуба нужно было провес­ти две проводниковые анестезии с интервалом 5-10 мин). В связи со сложностью инъекционного обезболивания острых форм пульпита при наличии только слабого анестетика пре­имущество отдавали девитальному методу лечения.

При применении анестетиков средней силы действия (ли-

докаина, мепивакаина и др.) ситуация изменилась на лучшее: не только проводниковая, но и инфильтрационная анестезия обеспечила возможность качественного обезболивания пульпит-ного зуба. Нужно отметить, что при применении указанных ане­стетиков в ряде случаев для проводникового обезболивания нуж­но меньшее количество раствора анестетика, чем для инфильт-рационного.

Пример:пациенту К., 59 лет, проводили лечение верхних зубов. Для депульпирования верхнего левого клыка и перво­го премоляра была проведенна инфраорбитальная анестезия 1 мл 2% лидокаина с адреналином 1:100 000, которая обеспе­чила полное обезболивание (5 баллов по шкале). Для депуль­пирования правого бокового резца была применена инфиль­трационная апикальная анестезия тем же препаратом в дозе 1 мл. Обезболивание было недостаточным и инъекцию при­шлось повторить. Всего было введено 2 мл раствора анесте­тика и все-таки отмечалось неполное обезболивание (эффек­тивность 4 балла по шкале) несмотря на то что анестетика при инфильтрационном обезболивании было введено боль­ше, чем при проводниковом. Возможно, это связано с возра­стом пациента (наступили склеротические изменения в кос­тной ткани альвеолярного отростка), что ухудшило диффу­зию обезболивающего раствора.

Применение сильных анестетиков на основе 4% артикаина существенно меняет положение: для инфильтрационного апи­кального обезболивания зубов (за исключением нижних моля­ров) достаточно 0,8-1,2 мл обезболивающего раствора с вазо-констриктором для обеспечения качественного, 100% обезбо­ливания, тогда как для проводниковой анестезии нужно в сред­нем 1,5 мл анестетика.

Подбор обезболивающего раствора анестетика для обезболивания пульпитныхзубов

1. 2% лидокаин с адреналином 1:100 000 (Ьщповрап З(апёай) - стандартный обезболивающий раствор средней силы действия. При инфильтрационной параапикальной анестезии обеспечивает достаточное обезболивание (4-5 бал-

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ВЗРОСЛЫХ

лов по шкале) на 30 мин активного времени. Проводниковая анестезия обеспечивает 100% обезболивание на 60-90 мин.

2.2% мепивакаин с адреналином 1:100 000 (8сапс1опе512% SP) действует сильнее, чем раствор анестетика на основе 2% лидокаина с вазоконстриктором, обеспечивает качественное инфильтрационное обезболивание на 45 мин, проводнико­вое на90-120мин активного времени.

3.4% артикаин с адреналином 1:100000 (Ultracain DS forte ) - сильное обезболивающее вещество, анестетик "резерва", обеспечивает эффективное обезболивание: при инфильтраци-онний анестезии на 60 мин, проводниковой - 120- 180мин ак­тивного времени. Примечание: активное время - это полная без­болезненность при проведении вмешательства. Обезболиваю­щий эффект, в частности, онемение мягких тканей, наблюдает­ся дольше.

Указанные в пп. 1-3 растворы анестетиков применяют только у практически здоровых пациентов, что обусловлено наличием в обезболивающем растворе адреналина 1:100000 (средняя концентрация вазоконстриктора). Наличие вазо-констриктора увеличивает токсичность раствора анестетика, и при этом обеспечивается надежный гемостаз, что эконо­мит время врача: при ампутации и экстирпации пульпы кро­воточивость незначительная или отсутствует, что облегчает работу врача, позволяет качественно запломбировать канал в одно посещение.

4.4% артикаин с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS и др.) - наличие сильного анестетика и вазоконстриктора в малой концентрации - 1:200000 - обеспечивают качествен­ное обезболивание и незначительную токсичность обезболи­вающего раствора. Продолжительность и сила действия мало чем уступает 4% артикаину с адреналином 1:100000. Приме­нять ослабленным пациентам с сопутствующими соматичес­кими заболеваниями в стадии ремисии.

5.3% мепивакаин без вазоконстрикторов (Scandonest 3% SVC) - анестетик средней силы действия. Применять у па­циентов при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях и у пациентов группы риска.

Проводниковая анестезия данными анестетиками обес­печивает качественное обезболивание (5 баллов по шкале) в течение 60-90 мин, инфильтрационная анестезия в течение 20-30 мин обеспечивает достаточное обезболивание (4-5 баллов по шкале). Недостатком является сильная кровото­чивость пульпы при ее ампутации и екстирпации, обуслов­ленная отсутствием вазоконстрикторов в обезболивающем растворе. Остановка кровотечения усложняет работу врача.

Рекомендуем: после вскрытия пульповой камеры допол­нительно провести внутрипульпарную анестезию раствором анестетика с вазоконстриктором. Это усилит обезболивание и значительно уменьшит кровоточивость пульпы при ее уда­лении, а незначительное количество обезболивающего ра­створа с вазоконстриктором (до 0,2 мл) практически не вы­зывает общих осложнений (токсической реакции) на введе­ние раствора анестетика даже у пациентов группы риска.

Вывод: комбинированная анестезия, когдапараапикаль-но вводят анестетик без вазоконстриктора, а внутрипульпар-но вводят анестетик с вазоконстриктором, обеспечивает ка­чественное обезболивание пульпитного зуба и обескровли­вание пульпы, безопасное для пациентов с соматической па­тологией.

Другие виды инъекционного обезболивания

Интралигаментарное обеспечивает анестезию зуба на 10-20 мин, может применяться для обезболивания однокор­невых пульпитных зубов.

Спонгиозное - обеспечивает качественную, длительную анестезию, снимает болевую чувствительность при лечении пульпитных зубов, в частности, нижних моляров.

Обезболивание при пульпите у пациентов группы риска

При обезболивании пульпитного зуба у пациентов груп­пы риска (например, с сердечно-сосудистой патологией) пе­ред врачем постает сложная задача:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ВЗРОСЛЫХ

- используемые анестетики не должны отрицательно влиять на общее состояние пациента;

- проведенная анестезия должна быть качественной, полностью исключать болезненные ощущения при лечении зуба.

Вывод: обезболивание должно быть безопасным и ком­фортным для пациента.

При обезболивании острых форм пульпита целесообраз­но использовать комбинированную анестезию - местное ин-фильтрационное (проводниковое) обезболивание объединить с нанесением девитализирующей пасты:

1.Для инъекционной анестезии лучше использовать безо­пасные местные анестетики без адреналина (например, на ос­нове 3%мепивакаина): Mepidont 3%, Scandonest 3% SVC и др.

2.Если при препарировании кариозной полости под ане-стезию есть болевые ощущения, нужно осторожно вскрыть пульповую камеру в одной точке, на вскрытый рог нанести девитализирующую (мышьяковистую) пасту. При широком вскрытии пульповой камеры возникает значительное крово­течение из пульпы, вследствие чего девитализирующая паста вымывается кровью и качественное обезболивание не насту­пает. Вместо девитализации пульпы иногда применяют внут-рипульпарную инъекцию, но:

- внутрипульпарная инъекция при острых пульпитах
очень болезненна, острая зубная боль может спровоцировать
у пациента сердечный приступ и др.;

- внутрипульпарная инъекция в узких каналах, как пра­
вило нееффективна. Поэтому использовать ее при первом по­
сещении нецелеобразно.

3. Когда во время второго посещения полного обезболи­
вания после девитализации не возникает, целесообразно про­
вести внутрипульпарную инъекцию, которая будет безболез­
ненной и эффективной, поскольку с помощью девитализа­
ции снимается острое воспаление пульпы. При болезненной
экстирпации пульпы в искривленных каналах (где практи­
чески не действует внутрипульпарная инъекция) на устья ка­
налов наносят девитализирующую (параформальдегидную)

пасту. Последняя ферфк фирмы «УОСО» и др.) обеспечит качественное обезболивание корневой пульпы и одновремен­но не вызовет токсического периодонтита.

Предложенный метод простой в использовании, безопа-стный для пациента, что позволяет рекомендовать его для внедрения в амбулаторной стоматологии.

Рекомендации по проведению инъекционного обезболивания при пульпите

1. Подбирать методику обезболивания (проводниковую,
инфильтрационную, интралигаментарную и другие анесте­
зии) и анестетики учитывая:

а) соматическое состояние пациента;

б) клинические проявления воспалительного процесса
(серозная, гнойная форма);

в) анатомические особенности области (зуба), которую
нужно обезболить.

2.Применение современных анестетиков как средней силы действия, так и сильных позволяет эффективно обез­болить пульпитный зуб.

3.Врач должен планировать время действия анестетика соответственно проведению каждого этапа лечения пульпит-ного зуба:

а) наиболее комфортным для пациента является обезбо­
ливание при проведении всех этапов лечения: депульпиро-
вания зуба, пломбирование корневых каналов, наложение по­
стоянной пломбы.

б) некоторые врачи рассчитывают активное время дей­
ствия раствора анестетика так, чтобы у пациента появилась
тактильная чувствительность на момент пломбирования кор­
невых каналов. Тогда пломбирование каналов проводят "под
контролем пациента", что позволяет избежать как недоплом-
бирования, так и перепломбирования и таким образом пре­
дупредить возникновение осложнений (хронического пери­
одонтита - при недопломбировании корневых каналов, пе-
риодонтальной реакции - при выводе излишков пломбиро­
вочного материала за верхушку зуба и др.).

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ВЗРОСЛЫХ [257